Transcript درمان ضد انعقاد در همو دیالیز

‫درمان ضد انعقاد در همودیالیز‬
‫دکترشکوفه ساوج‬
‫دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران‬
‫بیمارستان فیروزگر‬
‫‪ ‬به علت جریان خون خارج از بدن‬
‫خون مستعد لخته شدن است‬
‫‪ ‬لذا نیازمند درمان ضد انعقاد است‪.‬‬
‫‪( ACT ‬زمان انعقاد) ‪ :‬روش مرسوم برای‬
‫بررسی کیفیت درمان است‪90-140( .‬‬
‫ثانیه)‬
‫• دریافت هم زمان خون ‪،‬فراورده ‪ ،‬اینترا لیپید‬
‫• هماتوکریت باال‬
‫• سرعت پایین جریان خون‬
‫• اولترا فیلتراسیون زیاد‬
‫• استفاده از ‪drip chambers‬‬
‫‪.1‬‬
‫هپارین‬
‫بدون هپارین‬
‫‪.3‬‬
‫هپارین و پروتامین‬
‫سیترات‬
‫پروستاسیکلین‬
‫‪.2‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫دز های منقسم ‪ 4000:‬واحد در ابتدا سپس ‪ 1000-2000‬واحد‬
‫در مواقع لزوم‬
‫انفوزیون ‪ 2000 :‬واحد هپارین در ابتدا و انفوزیون ‪ 1200‬واحد‬
‫در ساعت‬
‫زمان انعقاد ‪ 200-250‬ثانیه‬
‫توقف درمان یک ساعت قبل از خاتمه دیالیز‬
‫در صورت نیاز به استفاده مجدد از صافی به دز باالتر هپارین‬
‫نیاز داریم‪.‬‬
‫افزایش ‪%20-%50‬احتمال خونریزی‬
4000 unit,1200 unit /hr
2000 unit bolus ,1000-2000 unit /hr
‫• هپارینه کردن صافی در مرحله اماده سازی ( ‪)Priming‬‬
‫• نحوه تجویز و دز هپارین ‪ :‬زمان ناکافی بعد از‬
‫انفوزیون هپارین‪،‬بسته بودن پمپ ‪،‬دز ناکافی در شروع‬
‫و ادامه‬
‫• مشکالت عروقی ‪:‬قطع و وصل دستگاه ‪recirculation،‬‬
‫‪،‬محل قرار گیری سوزن‬
‫• پریکاردیت‬
‫• جراحی چشم ‪،‬قلب ‪،‬مغز‪،‬پیوند کلیه‬
‫• خونریزی فعال‬
‫• اختالل انعقادی ‪،‬کاهش پالکت‬
‫• خونریزی مغزی‬
‫• بیماران حاد و بد حال‬
‫‪ -1‬شستشوی سیستم با نرمال سالین حاوی هپارین‬
‫‪ -2‬جریان خون ‪ 250-300‬سی سی دردقیقه‬
‫‪ -3‬شستشوی سیستم با نرمال سالین هر ‪15-30‬دقیقه با‬
‫مقدار‪ 30-50‬سی سی‬
‫‪ -4‬برداشت مایع اضافی در انتها‬
‫‪ %2 -5‬شانس بروز لخته‬
‫‪ -6‬بهترین روش برای ‪% 90‬بیماران ‪ICU‬در ‪ %5‬به‬
‫علت بروز لخته ناموفق‪.‬معایب ‪:‬وقت گیر‬
‫‪ -1‬تزریق هپارین با دز ‪ 500-1500‬واحد هر ‪ 30‬دقیقه‬
‫‪ -2‬انفوزیون هپارین هر ساعت با دز ‪ 250-3000‬واحد‬
‫در ساعت‬
‫‪ -3‬زمان انعقاد بین ‪ 150-200‬ثانیه‬
‫معایب ‪:‬‬
‫‪ ‬خطر خونریزی‬
‫تاثیر مثبت ‪:‬‬
‫‪ ‬وقت گیر نیست و به دستگاه اضافی نیاز ندارد‪.‬بر روش‬
‫هپارین پروتامین ارجحیت دارد‪.‬‬
‫‪ -1‬هپارین با دز اولیه ‪ 500-1500‬واحد‬
‫‪ -2‬انفوزیون ‪ 500-3000‬واحد در ساعت َوزمان انعقاد‬
‫‪ 250‬ثانیه‬
‫‪ -3‬قبل از برگشت خون به بیمار انفوزیون پروتامین با دز‬
‫‪ 1-1/5‬میلی گرم به ازای ‪ 100‬واحد هپارین انجام می‬
‫شود‪.‬‬
‫معایب ‪:‬‬
‫‪-1‬آزاد شدن هپارین از کمپلکس پروتامین ‪ 2-4‬ساعت بعد‬
‫و خطر خونریزی‬
‫‪-2‬نسبت به روش های بدون هپارین و کم هپارین کمتر‬
‫مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫محلول سیترات سدیم (‪ 102‬میلی مول در لیتر) با‬
‫سرعت ‪ %2/5-%7/5‬جریان خون‬
‫در سمت وریدی کلرید کلسیم ‪ %5‬با سرعت ‪ 0/5‬میلی‬
‫لیتر در دقیقه‬
‫زمان انعقاد ‪ 200‬ثانیه‬
‫معایب ‪:‬‬
‫هیپر وهیپوکلسمی‬
‫هیپرناترمی و الکالوز متابولیک‬
‫تاثیر مثبت‪:‬احتمال بروز خونریزی‪،‬بروز لخته کمتر‬
‫است‪.‬سرعت جریان خون قابل تغییر است‪.‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫پروستاسیکلین‬
‫هپارین با وضع مولکولی کم‬
‫هیرودین نوترکیب‬
‫صافی پوشیده شده از هپارین‬
‫مهار کننده تجمع پالکتی‬
‫نیمه عمر ‪ 3-5‬دقیقه‬
‫سرعت انفوزیون ‪ 4-8‬نانوگرم به ازای هر کیلو در‬
‫دقیقه‬
‫عوارض ‪:‬افت فشارخون ‪ ،‬سردرد ‪ ،‬گرگرفتگی واحساس‬
‫سبکی سر‬
‫معایب ‪ :‬گران و در موارد افت فشار خون قابل استفاده‬
‫نیست ‪.‬‬
‫• ارجحیتی بر هپارین ندارد‬
‫• در موارد بروز عوارض ناشی از هپارین نیز قابل‬
‫استفاده نیست‪.‬‬
‫• نوع نوترکیب لپرودین نام دارد‪.‬‬
‫• اتصال غیر کوواالنت با ترومبین‬
‫• نیمه عمر طوالنی و احتمال بروز خونریزی‬
‫• به صورت تک دز یا انفوزیون داده میشود‬
‫نسبت به روش سیترات میزان لخته شدن صافی بیشتر‬
‫است ‪(.‬در یک مطالعه)‬
‫• دز اول ‪ 1000-2000‬واحد‬
‫• انفوزیون ‪ 300-400‬واحد در ساعت‬
‫• زمان انعقاد ‪1/5-2‬برابر نرمال‬
‫در موارد مورد نیاز دریافت خون ‪ ،‬پالکت ‪،‬دسموپرسین‪،‬کرایوو استروژن‬
‫دیالیز صفاقی‬
‫همودینامیک‬
‫ناپایدار‬
‫دیالیز صفاقی‬
‫‪CAVH/D‬‬
‫همودیالیز‬
‫‪ -1‬کم هپارین‬
‫‪-1‬بدون هپارین‬
‫‪ -2‬سیترات‬
‫‪ -3‬کم هپارین‬
‫‪ -4‬پروستاسیکلین‬
‫‪ -2‬سیترات‬
‫‪:‬‬
‫همودینامیک‬
‫پایدار‬
‫• ترومبوسیتوپنی‬
‫• خارش‬
‫• واکنش حساسیتی‬
‫• تشدید هیپر کالمی‬
‫• افزایش تری گلیسرید ‪،‬کاهش ‪HDL‬‬