Transcript clase-7-abdomen-agudo - 7mo Semestre UCIMED II-2012

Abdomen Agudo
Dr. Andrés Volio C.
Residente de Cirugía General
Hospital San Juan de Dios
Cátedra de Cirugía
UCIMED
Definición:
• Es la aparición reciente o brusca de un dolor
abdominal (<24-72 horas) asociado o no a
síntomas, en pacientes previamente sanos.
• Es un proceso abdominal que causa dolor severo y
por lo general requiere de intervención quirúrgica.
• La importancia de hacer un diagnóstico temprano y
acertado es vital.
• El éxito en la recuperación de una patología
abdominal aguda disminuye proporcionalmente con
el retraso en hacer el diagnóstico.
Anatomía del Peritoneo
• Es una capa de tejido continua que recubre la
cavidad abdominal, existen el peritoneo
parietal y el visceral.
Anatomía del Peritoneo
• P. Visceral: Inervado por el S.N.A., la
inervación es bilateral y el dolor
generalmente se siente en la línea media.
Anatomía del Peritoneo
• P. Parietal: Inervado por los nervios
somáticos de la pared abdominal,
generalmente unilateral a través de los
nervios de la vía somática espinal.
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Anterior: Estómago hasta 2da porción del
duodeno, hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo
tienen fibras hacia el plexo celíaco por lo que el
dolor será epigástrico.
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Medio: 2da porción de duodeno hasta
mitad del colon transverso, envían fibras al
plexo mesentérico superior por lo que el dolor
será periumbilical .
Embriología del Dolor Abdominal
• Intestino Posterior: Colon transverso distal hasta
el margen anal, fibras hacia el plexo
mesentérico inferior, por lo que el dolor será
hipogástrico.
Dolor Visceral
• Profundo, difuso y mal localizado,
usualmente tipo cólico, en la línea media.
• Se debe a una contracción o espasmo; un
estiramiento o distensión contra una
resistencia; puede ser
por irritación
química, así como por isquemia ó
inflamación.
• Significa la presencia de una enfermedad
abdominal que no necesariamente es
quirúrgica.
Dolor Parietal
• Agudo, fuerte, bien localizado.
• Secundario a una irritación del peritoneo
parietal percibido a través de fibras
somáticas segmentarias, provocando
rigidez muscular involuntaria (abdomen en
tabla)
• Se puede asociar a hiperestesia de la piel
abdominal.
• Con frecuencia implica la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
Dolor Generalizado
• Es aquel que combina características
viscerales y parietales.
• Generalmente debido a una proceso
peritonítico generalizado.
• Se debe, en la mayoría de los casos, a un
acúmulo rápido de líquido en la cavidad
peritoneal.
• El tratamiento quirúrgico es inminente.
Clasificación del Abdomen
Agudo
• Obstructivo
• Peritonítico
• Hemorrágico
Definiciones:
• Signo Pivote: Es aquel signo clínico sin
el cual no se puede sostener un
diagnóstico.
• Signo Patognomónico: Signo clínico que
puede o no estar presente, pero que si
está
presente
asegura
sin
más
investigación que se trata de algún
diagnóstico en específico
Abdomen Agudo Obstructivo
• Signo Pivote: Distensión Abdominal
• Signo Patognomónico: Peristalsis visible
(signo de Kussmaul)
• Imposibilidad para canalizar gases y
defecar
• Peristalsis aumentada y de lucha con
timbre metálico
Abdomen Agudo Obstructivo
Hernia inguino escrotal
Abdomen Agudo Obstructivo
Ejemplos:
1. Vólvulus
2. Intusucepción: una asa se mete sobre si
misma
3. Íleo Paralítico
4. Síndrome Adherencial
5. Neoplasias: intrisecas o extrisecas
6. Hernias de la pared abdominal o internas
7. Cuerpos Extraños (ingesta objetos raros)
Abdomen Agudo Peritonítico
• Signo Pivote:
Resistencia muscular
involuntaria (abdomen en tabla)
• Signo Patognomónico: Neumoperitoneo
(Aire subdiafrag-mático en Rx PA de
Tórax de pie)
• Signo de Jaubert: Pérdida de la matidez a
la percusión hepática
Abdomen Agudo Peritonítico
Aire sub diafragmatico: neumoperitoneo
(visera hueca perforada)
Abdomen Agudo Peritonítico
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•
•
•
•
•
Víscera Hueca Perforada
Úlcera gástrica o duodenal
Perforación vesicular
Perforación apendicular
Divertículo perforado
Ruptura vesical
Abdomen Agudo Hemorrágico
• Signo Pivote:
Estado de Shock:
Hipotensión-Taquicardia-Palidez-Frialdad.
• Signo Patognomónico:
Obtención de
sangre por punción de algunos de los
cuadrantes o del saco de Douglas ó
equimosis (Sg Cullen, Grey Turner ó Fox).
• Descenso importante del Hematocrito en
el Hemograma
Abdomen Agudo Hemorrágico
Abdomen Agudo Hemorrágico
• Sangrado en la cavidad abdominal
• Trauma penetrante
abdomen
o
contuso
del
• Lesión de órganos sólidos del abdomen
• Ruptura, perforación o laceración de
vasos sanguíneos
Historia Clínica del Dolor
•A
•L
•I
•C
•I
•A
parición
ocalización
ntensidad: 1 a 10
aracterísticas
rradiación
livio ó Aumento
Historia Clínica del Dolor
• Síntomas Asociados: Náuseas, vómitos,
anorexia, fiebre.
• Patrón intestinal: Diarrea, Constipación,
Obstipación, cambios en el color de las
heces.
• Historia sexual y menstruación.
• Revisión por aparatos y sistemas:
Cardiopulmonar, Digestivo, Neuromuscular,
Genitourinario, Vascular, Hematológico,
Endocrino, Metabólico, Psiquiátrico.
Historia Clínica del Dolor
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•
•
•
•
Antecedentes Heredo-Familiares
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Quirúrgicos o Traumáticos
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Medicamentos
Examen Físico
•
•
•
•
•
Apariencia General
Signos Vitales
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Actitud al entrar al consultorio o en la
camilla de exploración
• Cardiopulmonar
Examen Físico Abdominal
•
•
•
•
•
•
Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
Examen Rectal
Examen Pélvico
Signos de Irritación Peritoneal
• Signo de Rebote: en cualquier parte del
abdomen
• Dolor abdominal al toser: signo de
• Rigidez muscular involuntaria
• Hiperestesia cutánea
• Dolor al movimiento de la cama
Signos Específicos de Dolor
Abdominal
• Signo de Mc Burney: sugestivo de apendicitis aguda
• Signo de Dunphy: dolor al toser
• Signo de Rovsing: depresión en fosa iliaca izquierda que provoca
dolor en fosa derecha
• Signo de Iliopsoas: pte acostado le subo la pierna y se la bajo
rápido, al bajarla es cuando le duele
• Signo de Obturador: pierna levantada hacemos rotacion externa de
la rodilla, duele cuando hay apéndice de ubicación pelvica
• Signo de Blumberg: dolor a la depresión en fosa iliaca derecha en
cualquier punto
Punto de Mc Burney
Signos Específicos de Dolor
Abdominal
• Signo de Murphy: sugestivo de colelitiasis, colico biliar
persistente. Inspiracion profinda con palpacion dolorosa,
el pte deja de respirar al sentir dolor
• Signo de Gómez: colico, colelitisis, perfusion con el puño
sup izq
• Signo de Boas: colesistitis aguda
• Signo de Kehr: sangre en región subdiafragmatica, dolor
se refiere al hombro, ruptura esplenica, proceso
inflamatorio agudo de origen hepatico o biliar, colesistitis
• Signo de Giordano: puño percusion sobre fosas renales
pielonefritis
Diagnósticos Diferenciales
según localización del dolor
Cuadrante Superior Derecho
• Cólico Biliar / Colelitiasis /
Colecistitis
• Colangitis
• Absceso hepático
• Hepatitis
• Congestión hepática
• Tumor Hepático
• Apendicitis
• Úlcera péptica perforada
•
•
•
•
•
•
•
•
Perinefritis
Neumonía basal derecha
Infarto Pulmonar
Pleuritis
IAM
Empiema
Fractura Costal
Herpes Zoster
Cuadrante Superior Izquierdo
•
•
•
•
Ruptura esplénica
Infarto esplénico
Esplenomegalia
Aneurisma roto de la
arteria esplénica
• Gastritis
• Úlcera gástrica perforada
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pancreatitis
Diverticulitis
Perinefritis
Neumonía basal
izquierda
Infarto Pulmonar
Pleuritis
Pericarditis
IAM
Empiema
Fractura costal
Herpes Zoster
Cuadrante Inferior Derecho
•
•
•
•
Apendicitis
Gastroenterocolitis
Enf. de Crohn (ileítis)
Perforación por cuerpo extraño
• Diverticulitis del ciego ó colon
ascendente
• Diverticulitis de Meckel
• Torsión de apéndice epiploico
• Adenitis mesentérica:
sintomas = q apendicitis. Pero
tenemos q preguntar por si ha
estado resfriado (inflamación
de los ganglios del mesenterio
del ID)
• Obstrucción intestinal
• Ulcera péptica perforada
• Tiflitis: inflamacion del ciego
Cuadrante Inferior Derecho
•
•
•
•
• Quiste de ovario roto
• Torsión ovárica ó de
quiste de ovario
• Endometriosis
•
•
•
•
Salpingitis (EPI)
Embarazo ectópico
Colecistitis
Aneurisma roto de la
arteria ilíaca
CRUD: colico
renoureteral derecho
Pielonefritis
Absceso del psoas
Hematoma del recto
abdominal: vigilarlo porq
se puede infectar
Cuadrante Inferior Izquierdo
• Diverticulitis
• Apendicitis
• Cáncer de colon
perforado
• Obstrucción intestinal
• Enf de Crohn
• Colitis isquémica
Cuadrante Inferior Izquierdo
• Quiste de ovario roto
• Torsión ovárica ó de
quiste de ovario
• Endometriosis
• Salpingitis (EPI)
• Embarazo ectópico
•
•
•
•
CRUI
Pielonefritis
Absceso del psoas
Hematoma del recto
abdominal
• Aneurisma roto de la
arteria ilíaca
Dolor Abdominal en la línea media
•
Epigástrico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Úlcera péptica
Pancreatitis
Gastritis
Esofagitis
Isquemia mesentérica
Apendicitis (inicio)
IAM
Pericarditis
Colecistitis
Dolor Abdominal en la línea media
•
Periumbilical:
1.
2.
3.
4.
5.
Obstrucción del intestino delgado
Apendicitis
Pancreatitis
Isquemia mesentérica
Úlcera péptica perforada
Dolor Abdominal en la línea media
•
Hipogástrico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Obstrucción de Intestino grueso
Intususcepción
Apendicitis
Diverticulitis
Enterocolitis
Torsión de ovario
Torsión testicular
ITU
Dolor Abdominal según
localización
Exámenes de Laboratorio
•
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•
•
•
•
•
•
•
Hemograma completo
Pruebas de Función Hepática
Amilasemia (pancreatitis)
Electrolitos
Glicemia
Función Renal
Gases Arteriales
EGO – examen general de orina
Amilasuria
Unidad Sub β: prueba de embarazo
Exámenes de Gabinete
• Rx PA de Tórax
• Rx simple de Abdomen de pie y decúbito lateral
izquierdo con rayo tangencial.
• US de Abdomen
• TAC de Abdomen
• Estudios Contrastados: Serie gastroduodenal,
TGI, Colon por enema, PIV, Angiografía.(no se
usan en abdomen agudo, sino mas bien en
dolor abd cronico)
Otros Estudios
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Esofagogastroduodenoscopía
Rectoscopía
Colonoscopía
Sigmoidoscopía
Paracentesis o LPD.
Manejo inicial del Paciente con
Dolor Abdominal
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Exámenes (rápido)
NVO
Sueros IV
Monitoreo hemodinámico
SNG
Sonda de Foley
Tomar decisión de: Observar, Operar o
egresar para control en consulta externa.
Recuerde que…
“El retraso en el diagnóstico y
tratamiento quirúrgico de un
abdomen agudo puede significar
la vida del paciente…”
Referencias Bibliográficas
• Greenfield, Surgery: Scientific Principles
and Practice, tercera edición, capítulo 52.
• The Mount Reid Surgical HandBook,
cuarta edición, capítulo 17.
• Washington Manual de Cirugía, Segunda
edición, capitulo 11.
• Schwartz, Principios de Cirugía.
Muchas Gracias!