Transcript 7 conferencia - rolandoramirez

PATOLOGIA ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
DEFINICION
El abdomen agudo es un síndrome
clínico caracterizado por la aparición
de DOLOR ABDOMINAL AGUDO, con
o sin otra sintomatología, de etiología
múltiple y que sin el tratamiento
adecuado puede seguirse de una
situación catastrófica que pone en
peligro la VIDA del paciente.
Generalidades
Ante un paciente con un cuadro
clínico sugestivo de abdomen agudo
debe establecerse el grado de
urgencia y el carácter médico o
quirúrgico de esa afección.
Clasificación
 1. Quirúrgico.
 2. No quirúrgico o clínico
Abdomen agudo quirurgico

Todo dolor abdominal persisténte, con mas de 6 hóras
de evolución, en un paciénte qué préviamente estába
sáno, es quirúrgico hasta qué se demuéstre lo
contrario.
•
El abdomen agudo no siempre es
quirúrgico, sin embargo, en un abdomen
agudo quirúrgico, la vía final suele
seguirse de shock, fallo de múltiples
órganos y la muerte, por lo que deben
evitarse métodos diagnósticos prolongados
que pudieran RETRAZAR el tratamiento.
Padecimientos abdominales que requieren
cirugía
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


Apendicitis aguda.
Obstrucción intestinal con estrangulación.
Perforación de víscera hueca.
Colecistitis aguda complicada.
Aneurisma disecante de aorta abdominal.
Trombosis mesentérica.
Quiste de ovarios rotos y/o retorcidos.
Embarazo ectópico roto.
Torsión testicular.
Pancreatitis aguda complicada.
PADECIMIENTOS ABD QUE NO REQUIEREN
CIRUGIA
• Enfermedad acido péptica no complicada
• Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso
hepático amebiano.
• Padecimientos intestinales: gastroenteritis, ileítis regional,
intoxicación alimentaría.
• Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor ínter
menstrual.
 Peritonitis primaria o espontanea.
 Hemorragia intramural del intestino secundaria a uso
de anticoagulantes.
 Infecciones del tracto urinario, cálculos
nefroureterales.
 Causas poco frecuente ( fiebre mediterránea, epilepsia
abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis.
Extraabdominales que no requieren cirugía
 Infarto agudo del miocardio.
 Pericarditis aguda.
 Congestión pasiva del hígado.
 Neumonía.
 Cetoacidósis diabética.
 Insuficiencia suprarrenal aguda.
 Hematológicas: anemias de células
falciformes, púrpura de HenochSchonlein.
Patogenia
• La patogenia del abdomen agudo se relaciona
con la del dolor abdominal, ya que el diagnostico de
este síndrome depende en gran parte de identificar
la causa del dolor.
• La mayoría de los dolores abdominales que se
presentan en personas que previamente estaban
bien, y que duran 6 horas o mas, son producidas por
enfermedades que necesitaran tratamiento
quirúrgico. ( ABDOMEN AGUDO ).
Existen tres tipos de dolor en relación con el
abdomen agudo:
1.Visceral (por vía simpática y parasimpática).
• Producido por distensión de vísceras.
• Espasmos.
• Isquemia.
• Irritación química.
 Características
• Suele acompañarse de signos vaso vágales
(sudoración, nauseas, etc).
• Es profundo.
• Difuso.
• Mal localizado difícil de discernir.
2. Somático
• Es mas intenso.
• Se origina en el peritoneo parietal, raíz
del mesenterio y diafragma. Por
transmisión de nervios raquídeos.
 Características
• Mejor localizado, se puede discernir
mejor.
3. Dolor referido
En relación con los anteriores, se debe a
estructuras que comparten el mismo origen
embrionario de su innervación (testículo y
riñón).
•
Es importante elaborar una historia clínica
cuidadosa con un interrogatorio minucioso
de las características del dolor.
• Investigar antecedentes de cirugías
abdominales, ulcera péptica, cólicos biliares,
diabetes, enfermedad divertícular,
pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor
intermenstrual, enfermedades
cardiovasculares, alergias, anemias, etc.
Debe insistirse en la evolución de la aparición del dolor;
características, intensidad y duración de este.
•La evolución del dolor es un dato
importante y por ello deben evitarse
los analgésicos y antibióticos antes de
establecer la conducta a seguir.
•
El peritoneo es una membrana serosa
formada por una capa superficial de células
mesoteliales y una mas profunda de tejido
conectivo laxo; cubre toda la superficie de las
vísceras intra-abdominales (visceral) y toda
la pared de la cavidad abdominal (parietal).
Permitir el deslizamiento de las vísceras intra
abdominales, absorción de agua y electrólitos.
• Normalmente existen dentro de la cavidad
aproximadamente 100c.c. de liquido para
estos fines.
Forma la cavidad peritoneal que es
herméticamente cerrada, excepto en las
mujeres que se abre a través de las trompas
de Falopio.
• La inflamación del peritoneo es lo que se
llama peritonitis.
Es la inflamación del peritóneo.
•Primaria.
•Secundaria.
La peritonitis primaria
•
Es de causa extra-abdominal.
•
No amerita tratamiento quirúrgico.
•
Las causas mas frecuentes son:
Infecciones vía respiratorias (neumococo,
hemófilus influenza).
Gonococo (que llegan por vía hematógena).
Se caracterizan porque su tratamiento es
clínico no quirúrgico.
Todas provienen de sitio extra-abdominal.
La peritonitis secundaria
 La etiología es la contaminación bacteriana
proveniente de una fuente conocida, generalmente
intra-abdominal y con frecuencia de una
perforación del tubo digestivo.
En
ocasiones por un trauma penetrante.
 Es la forma mas común de infección peritoneal que
encuentran los cirujanos.
Casi
siempre requiere intervención quirúrgica.
Dentro de esta están :
1.Peritonitis química (por jugos gástricos o
pancreáticos, bilis, sangre, orina, meconio,
quilo, bario, etc)
2.Peritonitis granulomatosa ( tuberculosis,
causas iatrogenias, cuerpos extraños,
polvo de guantes quirúrgicos, etc ).
UN ABDOMEN AGUDO, NO PRODUCE PERITONITIS;
AUNQUE EN UNA PERITONITIS SIEMPRE SE PRODUCE UN
ABDOMEN AGUDO, EXCEPTO EN
( TRASTORNOS
NEUROLOGICOS, TABES DORSAL, ETC ).
EL DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO

Es determinante la impresión clínica
detallada complementada con exámenes de
laboratorios y estudios de imagen.

La historia clínica comprende un
interrogatorio minucioso y un examen físico
que comprende inspección, palpación,
percusión y auscultación.
Radiografía de tórax y abdomen
• Radiografías especializadas, usando medio de
contraste (urografía, arteriografía).
• Sonografía o ecografía abdominal.
• Tomografía axial computada.
métodos invasívos
•La punción abdominal (abdominocentésis o
paracentesis).
•Lavado peritoneal.
•Laparoscopía ( en un paciente de urgencia ante una
duda razonable de un abdomen médico o quirúrgico
tiene gran valor y nos permite establecer el diagnostico
pudiendo resolver el proceso por esa misma vía, evitando
una cirugía mayor.
Lo mas importante es decidir si el
paciente debe o no ser operado.
Diagnostico por localización del dolor
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•
Cuadrante superior derecho :
Colecistitis aguda.
Ulcera duodenal perforada.
Pancreatitis aguda.
Hepatitis aguda.
Hepatomegalia congestiva aguda.
Neumonía con reacción pleural.
Pielonefritis aguda.
Angina de pecho.
Absceso hepático.
apendicitis
Cuadrante superior izquierdo:
 Ruptura de bazo.
 Ulcera gástrica o duodenal perforada
 Pancreatitis aguda.
 Ruptura de aneurisma aórtico.
 Colon perforado ( tumor, cuerpo extraño ).
 Neumonía con reacción pleural.
 Pielonefrítis aguda.
 Infarto miocárdico agudo.
Central ( periumbilical )
 Obstrucción intestinal.
 Apendicitis.
 Pancreatitis aguda.
 Trombosis mesentérica.
 Hernia inguinal estrangulada.
 Aneurisma aórtico en proceso de disección o
rotura.
 Diverticulitis (intestino delgado o colon).
 Uremia.
Cuadrante inferior derecho:
 Apendicitis. ( primera causa de abdomen agúdo
quirúrgico).
 Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico.
 Embarazo ectópico roto.
 Quiste ovárico torcido.
 Adenitis mesentérica.
 Hernia inguinal estrangulada.
 Diverticulitis de Meckel.
 Diverticulitis cecal.
Cuadrante inferior izquierdo:
 Diverticulitis sigmoidea.
 Salpingitis aguda, absceso tubo ovárico.
 Embarazo ectópico roto.
 Quiste ovárico torcido.
 Hernia inguinal estrangulada.
 Colon descendente perforado (tumor, cuerpo
extraño).
 Ileítis regional.
 Absceso de psoas.
 Calculo ureteral.
 Apendicitis.
Tratamiento

Se utilizan normas generales como la
reposición de líquidos y electrolitos, utilización de
antibióticos de acuerdo al diagnostico etiológico y
al resultado de los cultivos efectuados.

El tratamiento quirúrgico estará dirigido a la
patología que se encuentre.
Complicaciones

La complicación usual del abdomen agudo
quirúrgico es la peritonitis, sepsis, hipovolemia,
desequilibrio electrolítico, mal nutrición grave,
insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares,
insuficiencia hepática y fallo de múltiples órganos
y muerte.
En ausencia de datos
peritoneales determinantes, la observación
constante y la obtención de varios estudios puede
aclarar la duda diagnostica.
Pronostico

Es muy variable, y está en relación con la
repercusión hemodinámica y metabólica que tiene
el proceso primario.
Esto se
relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución,
la oportunidad de iniciar el tratamiento temprano.
REGION INGUINAL
REGION INGUINAL
Se examina con el paciente :
De pie
Acostado
Se pueden ver:
Hernias
masas
enfermedades venéreas
ganglios
hidroceles
tumores
etc.
HERNIAS INGUINALES
 Son la causa mas frecuente de cirugía mayor de la
pared abdominal.
 Para que ocurran se necesitan dos factores:
DEBILIDAD DE LA PARED
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL.
DIAGNOSTIC DIFERENCIAL
 Masas de la región como, hidroceles, lipomas,
ganglios, tumores, etc.
OTROS SITIOS DE HERNIAS
 Epigástrica
 Umbilicales
 Spíegel
(línea para rectal)
 Lumbares
 Obturatríces
 Recto cistocéles ( del piso pélvico )
Disección hasta el lipoma preherniario
GENITALES
 FEMENINOS: Externos e internos
 MASCULINOS.
OBSERVAMOS
 Aspecto general, síndromes, historia de patrón
menstrual, menarca, menopausia, paridad, vida
sexual, etc.
 Diagnostico diferencial con patologías quirúrgicas.
Abdomen agudo ginecológico
• Embarazo ectópico. ( primera causa de abdomen
agudo quirúrgico obstétrico )
• Quiste ovario (retorcido, roto ).
• Enfermedad pélvica inflamatoria aguda.
• Enfermedad pélvica inflamatoria crónica.
• Absceso tubo ovárico.
Tanto en mujer y hombre se puede ver :
Trastornos renales (cálculos, infecciones, etc).
En hombre torsión testicular, epididimitis, etc.
Linfaticos arterias y venas
 El diagnóstico depende de los signos físicos, mas que
de los síntomas, por lo que el examen debe ser
meticuloso.
 Se podrán entonces completar con estudios como
arteriografías, venografías, linfografía.
Tratornos vasculares
Pueden ser : Arteriales, venosos y linfáticos, estos a su
vez, pueden ser : agudos, cronicos y cronicos agudizados.
 Agúdos ( trombósis, embólias ).
Crónicos ( arteriosclerosis ).
Crónicos agudizádos ( tromboflebítis ).
AUSCULTACION

Se descubren lesiones estenóticas, aneurismas y
fístulas; las cuales se manifiestan por soplos
producidos por la turbulencia al paso de la sangre en
un espacio estenótico o ensanchado.
PALPACION
VASOS ABDOMINALES

La palpación de estos aporta datos como frémito o
TRILL, que aparecen por la turbulencia en aneurismas,
en fístulas y obstruciónes o estenosis.
PROBLEMAS VASCULARES
 VENOSOS (la bipedestación dificulta el retorno
sanguíneo, se trastornan las válvulas y los vasos
comunicantes) y se dilatan las venas ( várices ).
 ARTERIALES (agudos, crónicos, crónicos agudizados)
VENOSOS
 Varices dilatación venosa.
Se realiza la prueba de TRENDELENBURT.
Con el paciente acostado, colocamos un torniquete en
el tercio superior del muslo, se pone el paciente a
caminar, dependiendo del tiempo en que se dilaten las
venas se interpreta si el sistema venoso profundo o el
superficial es el que esta enfermo.
De eso depende si el tratamiento es quirúrgico o no.
VENOSA
 AGUDA tromboflebitis.
 CRONICA varices.
ARTERIAL
 Crónica
(ateromas)
Aguda (tromboflebitis)
Aparece el signo de las 6 p (Dolor persistente, palidez,
ausencia de pulso,
parálisis, parestesia,
poiquilotermia
( trastornos de temperatura ).
PULSOS

Para evaluar el estado general del paciente o el estado
particular de la irrigacion de un miembro.
Mas usados clinicamente
 CAROTIDEO, tercio superior del cuello por delante del
esternocleidomastoideo.
 FEMORAL, en triangulo de SCARPA tercio interno por
debajo del pliegue inguinal.
 POPLITEO, región poplítea tercio interno.
 AXILAR, detrás del tendón del pectoral mayor.
 RADIAL, en el canal radial.
 Cubital, en la muñeca por dentro de los tendones
palmares.
 Pedio, unión de los dos tercios proximales con el distal
en el dorso del pie por fuera del extensor propio del
primer ortejo.
 Tibial posterior, por detrás del maléolo interno.
REGION PERIANAL
 SE INSPECCIONA ( secreciones, fisuras, fístulas,
tumores, etc ).
 Se palpa y se realiza el tacto rectal, donde notamos el
tono del esfínter anal, la condición de la ampolla
rectal, la próstata, si hay masas, así como el aspecto de
las heces fecales; considerándose que el examen físico,
no está completo en ausencia de este.