Transcript dolor abdom iria

DOLOR ABDOMINAL
IRIA BASTÓN REY
RESIDENTE APARATO DIGESTIVO
CONSTITUYE UN DESAFIO IMPORTANTE :
1º.- Trivial / Mortal
2º.-Presentación aguda
3º.- 3 grupos :
* Abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía
* Abdomen agudo quirúrgico
* Abdomen agudo en observación (reevalución posterior)
4º.- Concepto inadecuado: “abdomen agudo” = quirúrgico
DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
Tienen mucha importancia una anamnesis detallada y una exploración física
minuciosa.
1.Inspección
2.Auscultación
3.Percusión
4.Palpación

En general el diagnóstico es muy difícil,
incluso para clínicos muy experimentados,
especialmente en ancianos, lactantes,
mujeres en edad fértil, pacientes
inmunodeprimidos, pacientes en el
postoperatorio inmediato de cirugía
abdominal y mujeres embarazadas.
CLASIFICACION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN AGUDO DE ORIGEN ABDOMINAL
Apendicular
Apendicitis aguda *
Gastroduodenal
Gastritis aguda
Perforación gastroduodenal*
Intestinal
Síndrome del intestino irritable
Enterocolitis
Obstrucción intestinal*
Diverticulitis aguda
Isquemia mesentérica*
Perforación intestinal*
Enfermedad inflamatoria del intestino
Hepatobiliar
Cólico hepatico
Colecistitis aguda*
Colangitis aguda*
Hepatitis aguda
Isquemia mesentérica*
Pancreatoesplenico
Pancreatitis aguda
Rotura esplénica*
Ginecológico
Pelviperitonitis
Ovulación dolorosa
Rotura del embarazo ectópico*
Torsión anexial*
Rotura de endometriosis*
Rotura uterina
Urológico
Cólico nefrítico
Pielonefritis aguda
Retención aguda de orina
Retroperitoneal
Rotura de un aneurisma aórtico*
De origen en mesenterio y epiplón
Linfadenitis mesénterica
Torsión de epiplón*
De origen en la pared abdominal
Hematoma de la vaina de los rectos
Mialgia traumática
* INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Desde hace 2 días dolor abdominal
difuso acompañando de vómitos
de contenido alimentario y
posteriormente biliosos. Hoy se le
ha administrado Buscapina y
Primperan IV. cediendo los vómitos
pero persistiendo el dolor. Varias
deposiciones diarreicas al inicio del
cuadro.
Signo de Rigler o de la doble
pared… Neumoperitoneo
DOLOR
ABDOMINAL
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ABDOMINAL
DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES
CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS
CAUSAS NEUROGENAS
ESTUDIO DEL PACIENTE (Seminario)
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN .I
1.Inflamación del peritoneo parietal
DOLOR
- Sordo
- Constante
-Intensidad: Depende de las sustancias que producen la inflamación :
a) La liberación de pequeñas cantidades de “jugo gástrico estéril” produce mucho
más dolor que la liberación de la misma cantidad de heces neutras fuertemente
contaminadas.
b) El jugo pancreático con sus enzimas activas produce mas dolor e inlamación que
la bilis.
c) La sangre y orina son muy poco irritantes (suelen pasar inadvertidas)
- Se acentúa siempre con la compresión o los cambios de tensión del peritoneo
Tanto si son provocados por la palpación o los movimientos del paciente, o por la tos o el
estornudo: El paciente permanece quieto en cama evitando todo movimiento ( a diferencia
de un dolor cólico que puede estar retorciéndose de manera continua)
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . I
Inflamación del peritoneo parietal
Los hallazgos anteriores se acompañan de ESPASMO TONICO REFLEJO DE LA MUSCULATU
RA ABDOMINAL , con localización en el segmento corporal afecto
Su intensidad depende de la ubicación del proceso inflamatorio, la velocidad con la que
aparece y la integridad del SN:
- Así la contractura muscular que acompaña a la perforación de un apéndice retrocecal
o de una úlcera en la transcavidad de los epiplones puede ser mínimo o nulo gracias
a la acción protectora de las vísceras situadas por encima
- Es frecuente que el espasmo disminuya de intensidad cuando el proceso evoluciona
con lentitud
- Las urgencias abdominales agudas (perforación intestinal, apendicitis aguda) pueden
producir dolores o espasmos musculares mínimos e incluso indetectables en personas
psicoticas, ancianos, obnubilados, debilitados o gravemente enfermos
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . II
2.Obstrucción de las vísceras huecas
Se describe clasicamente como intermitente o cólico.
Pero OJO : La distensión de una víscera hueca puede generar dolor constante (acompañado de
exacerbaciones ocasionales)
No muestran una localización tan precisa como los de la peritonitis
INTESTINAL : -El del intestino delgado suele localizarse en la región umbilical o supraumbilical,
y a medida que la parte proximal se dilata tiende a disminuir (<tono muscular)
-Si se añade estrangulación a la obstrucción el dolor puede extenderse a la zona
lumbar por tracción del mesenterio
- Si la obstrucción es del colon el dolor es menos intenso y sule ser en la zona
infraumbilical.
VIAS BILIARES : - La distensión repentina suele ser continuo por eso el término “colico biliar”
suele ser engañoso
En general la obstrucción del sistema biliar (vesicula, coledoco) y pancreas
se localiza en hipocondrio derecho con irradiación a epigastrio y espalda
VEJIGA URINARIA : Su obstrucción produce dolor suprapúbico sordo y poco intenso
La inquietud y agitación pueden ser la única manifestación en pacientes
obnubilados.
La obstrucción aguda de la porción intravesical del ureter se caracteriza por un intenso
dolor suprapúbico y del flanco abdominal que se irradia al pene, escroto y región superoexterna del muslo. La obstrucción del resto del ureter produce dolor en flanco y abdomen
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . III
3.Trastornos vasculares
Existe la idea errónea de que el dolor provocado por los trastornos vasculares intraabdominales es de carácter repentino y agudo a pesar de la amplia experiencia que
afirma todo lo contrario
Sin embargo una embolia o trombosis de la arteria mesentérica superior o el de la
rotura inminente de un aneurisma de la aorta abdominal puede ser intenso y difuso
La ausencia de dolor provocado y de rigidez al explorar a un paciente con
dolor abdominal continuo y difuso y que probablemente padece una vasculopatía, es
un dato bastante característico de la oclusión de la arteria mesénterica superior.
EL DOLOR ABDOMINAL IRRADIADO A LA REGION SACRA, LOS FLANCOS DEL
ABDOMEN O LOS GENITALES SIEMPRE DEBEN SUGERIR LA POSIBLE ROTURA
DE LA AORTA ABDOMINAL. El dolor puede persistir varios días antes de que sobrevenga la rotura y el colapso vascular
ALGUNOS MECANISMOS DEL DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN . IV
4.Pared abdominal
Suele ser sordo y continuo
Los movimientos, estar de pie por mucho tiempo y la compresión acentúan el malestar
y el espasmo muscular.
Cuando se forma un hematoma en la fascia del recto (mucha población anticoagulada)
se encuentra tumefacción en cuadrantes inferiores del abdomen
Para diferenciar dolor muscular del abdominal es útil palpar al enfermo invitándole a
contraer la musculatura abdominal
OTROS MECANISMOS DE DOLOR ABDOMINAL. ABDOMEN AGUDO
Abdomen agudo de tipo traumático :
-Cada vez más frecuente (cerrado y abierto). (accidentes, arma blanca o de fuego)
-Multiples posibilidades lesionaales : víscera maciza (hemoperitoneo),
viscera hueca (peritonitis)
Abdomen agudo por distensión de superficies viscerales :
Distensión de la cápsula hepática (hepatitis aguda, sind. De Bud-Chiari, hematoma)
Renal (litiasis, tumores)
DOLOR IRRADIADO EN LAS ENFERMEDADES ABDOMINALES
Muchos procesos extraabdominales (tórax, columna vertebral o genitales)
se manifiestan como dolor abdominal.
Tórax : Siempre se debe pensar en una alteración intratorácica en todo paciente con
dolor abdominal, fundamentalmente si el dolor es en la parte superior
El infarto miocárdico o pulmonar, la neumonía basal, pericarditis o esofagitis son las
causas más frecuentes de simulación de abdomen agudo.
Algunos hechos diferenciales ¿? :
- En el dolor irradiado de origen torácico el enfermo suele inmovilizar el hemitórax
enfermo y disminuir la amplitud de las respiraciones. Asimismo la contractura abdominal suele disminuir durante la espiración (en abdomen agudo se mantiene en las
dos fases).
- La palpación del abdomen más bien alivia el dolor que lo exacerba
-Es frecuente (irradiación del dolor hacia una región ya enferma) que el paciente
que sufre enfermedad de vias biliares le duela en el precordio si era un enfermo coronario y que le duela en el hipocondrio derecho si tenia patología biliar y sufre un
Infarto agudo de miocardio.
Columna vertebral : Se acentua con movimientos especiales, tos, estornudos y conlleva hiperestesia en los dermatomas afectos
Testículos y vesiculas seminales : Se exacerba con la mínima presión en ellos
Causas extraabdominales de abdomen agudo y exámenes complementarios
empleados en su diagnóstico:
Procesos torácicos
.Neumonia basal (Rx simple tórax)
.Infarto pulmonar (gammagrafia, Tac helicoidal)
.Infarto de miocardio (ECG, CK, Troponinas)
.Pericarditis (ECG y ecocardiograma)
.Perforación esofágica (Rx simple tórax y tránsito contraste yodado)
Procesos neurológicos (RX, TC, RM)
.Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal etc.)
.Herpes zóster
.Tabes dorsal
Procesos metabólicos (laboratorio)
.Cetoacidosis diabética
.Uremia
.Saturnismo
.Porfiria aguda
Procesos hematológicos (laboratorio)
.Drepanocitocis
.Leucemia aguda
.Pùrpura de Shönlein-Henoch
CRISIS ABDOMINALES METABOLICAS
El dolor generado por alteraciones metabólicas puede confundirse casi con cualquier
padecimiento intraabdominal.
Los mecanismos pueden ser diversos
En algunos casos la alteración metabólica se puede acompañar de anomalía abdominal (Hipertrigliceridemia y pancreatitis).
Porfiria . Cólico por saturnismo : Se confunden con obstrucción intestinal.
Diabetes. Uremia : Producen dolor inespecífico
A veces la acidosis diabética es desencadenada por un proceso abdominal, de tal
manera que si la corrección de las alteraciones metabólicas no van seguidas de la
rápida desaparición del dolor hay que sospechar apendicitis, obstrucción abdominal
La fiebre mediterránea familiar se manifiesta por episodios de dolor abdominal y fiebre
SIEMPRE QUE NO ESTE CLARA LA CAUSA DE UN DOLOR ABDOMINAL HAY QUE
PENSAR EN UN ORIGEN METABOLICO
CAUSAS NEUROGENAS
Ocasionalmente aparece dolor en las enfermedades con lesión de los nervios
sensoriales , suele ser de tipo quemante y circunscribirse al territorio de distribución
de cada nervio periférico.
El dolor que se origina en las raices o nervios raquídeos aparece y desaparece con
rapidez y es de tipo lancinante, mutiples causas :
-Herpes zoster - Compresiones por artropatias - Tumores - Diabetes
-Hernias nucleo pulposo - Sifilis
El dolor por causas funcionales no se ajusta a ninguno de los perfiles mencionados,
es difícil definir sus mecanismos : Síndrome del intestino irritable (dolor difuso y
alteraciones en las defecacción)
ESTUDIO DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
Son pocos los trastornos abdominales en que la intervención quirúrgica es tan
urgente que impida cumplir la norma de estudiar de manera ordenada y metódica
al paciente, independientemente de su gravedad:
EXCEPCIONES : Hemorragias graves (rotura de aneurisma, rotura de bazo).
No hay contraindicaciones para operar cuando se atiende a una hemorragia
intraabdominal masiva
ANAMNESIS DETALLADA
EXPLORACION FISICA MINUCIOSA : - DOLOR
- DEFENSA ABDOMINAL
- AUSENCIA DE RUIDOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO
PRUEBAS DE IMAGEN : - Rx simple (valor limitado)
- ECOGRAFIA ABDOMINAL (Debiera ser exploración “rutinaria”
- TAC
LAPAROSCOPIA
RECUERDA!!!
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Patrón radiológico en pila de monedas…
Signo de Rigler…
Inflamación del peritoneo parietal…
Obstrucción de vísceras huecas:
-Intestino/vía biliar y páncreas/vejiga urinaria, uréter…
-”DIF”
Oclusión arteria mesentérica superior…
Pared abdominal… ojo anticoagulados!
Hipertrigliceridemia y dolor abdominal…
Dolor quemante y lancinante…
CASO
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Mujer 40 años 130 kg DM HTA
Dolor en flanco derecho-suprapúbico
Tª:37,5
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¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!
IRIA BASTON REY