Transcript Abdomen Agudo Quirúrgico Unidad de Emergencias HC. Año - 2011

Abdomen Agudo
Quirúrgico
Unidad de Emergencias HC.
Año - 2011
Abdomen Agudo Quirúrgico
Se puede considerar como un conjunto
de signos y síntomas de carácter
grave y evolución rapida que se
desarrolla en la cavidad peritoneal y
que exige usualmente la intervención
Quirurgica Urgente! para evitar
complicaciones o la muerte.
Abdomen Agudo Quirurgico
Diagnostico Diferencial con el Abdomen
Agudo Medico o no Quirurgico.
Cetoacidosis diabetica
Pancreatitis Aguda
Vasculitis
Endometriosis
Infarto del Miocardio
Peritonitis Primaria
Porfiria
Saturnismo
Abdomen Agudo Quirúrgico
Clasificación

Síndrome Peritonitico
Perforativo (UGD, Diverticulos, Apendice)
Inflamatorio (Colecistitis, Apendicitis, Diverticulitis)

Síndrome Hemorrágico (Ectopico, aneurisma
aorta, traumaticos)


Síndrome Oclusivo (Obst intest alta, baja)
Síndrome Mixto
Abdomen Agudo Quirúrgico
Como llegamos al Diagnostico?
Estrategia Diagnostica y una Táctica Clínica
Etapas Diagnosticas:
1- Diagnostico de orientación (Síndrome abdominal agudo qx)
2- Diagnostico de Presunción (Sind abdominal agudo oclusivo, ect)
3- Diagnostico etiológico (Peritonitis por perforación...)
Regla General: Dolores abdominales intensos en pacientes
previamente sanos, que duran mas de 6 horas, no responden a los
analgésicos comunes...generalmente son quirúrgicos.
Regla de oro: No administrar analgésicos sin tener una orientación
diagnostica.
Táctica Clínica
LABORATORIO
Y RADIOLOGÍA
Anamnesis
detallada
orientada
EXAMEN
FÍSICO
HISTORIA
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
Abdomen Agudo Quirúrgico

Periodo Inicial
Caracterizado por un síndrome dado por
Dolor Abdominal
Anorexia, epigastralgia, nauseas, vómitos alimentarios,
detención de gases y heces.

Periodo de Estado
Caracterizado por presentar los signos y síntomas
característicos dados por la afección en cuestión.

Periodo final
Estado de shock..toxico infeccioso.
Anamnesis – Historia Clínica
Comienzo y duración del dolor
Características del dolor
Localización del dolor
Factores agravantes y de alivio
Síntomas asociados
Historia menstrual (mujeres)
Síntoma Predominante es el
Dolor
Dolor de Inicio súbito, intolerable, generalizado y con
fracaso de la medicación analgésica.
Dolor de inicio insidioso, continuo, que aumenta
progresivamente hasta hacerse intolerable.
Dolor intermitente, tipo cólico, que luego se puede
transformar en continuo.
Dolor irradiado o referido.
Dolor de inicio brusco, insoportable
Pancreatitis aguda
Dolor de inicio insidioso
Dolor intermitente, cólico en aumento,
con intervalos sin dolor
Patologías según la
localización del dolor
Hipocondrio Derecho
- Patología Biliar
- Cólico renal,
pielonefritis.
- Pat. Pancreática
- Ulcera duodenal
perforada
- Neumonía con
reacción pleural
Epigastrio
- Ulcera péptica
- Pancreatitis Ag.
- IAM pared inferior
- Neumonía con
reacción pleural
Hipocondrio Izquierdo
- Pat. pancreática
- Cólico renal
- Ulcera péptica
perforada
- Rotura de bazo
- Perforación de colon
- Neumonía con
reacción pleural
Patologías según la
localización del dolor
Flanco Derecho
Cólico renal,
Pielonefritis
Periumbilical
- Obstrucción
intestinal
- Pancreatitis
- Trombosis
mesentérica
- Hernia umbilical
- Aneurisma aórtico
complicado
- Uremia
Flanco izquierdo
- Cólico renal,
pielonefritis
Patologías según la
localización del dolor
Fosa Iliaca Derecha
Apendicitis aguda
Pat. Anexial
(Salpingitis,
embarazo tubario,
torsión ovárica)
Adenitis mesentérica
Hernia inguinal
Estrangulada
Hipogastrio
Pat. anexial
Retención urinaria
Fosa Iliaca Izquierda
Diverticulitis
Pat. anexial
Hernia inguinal
estrangulada
Dolor referido
GENERALES
 Anorexia, náusea y vómito
 Fiebre y escalofrío.
 Diarrea
 Constipación y detención de heces y gases
 Sangrado
 Ictericia -Taquicardia
 Cirugía abdominal previa + dolor abdominal por crisis
Obstruccion Intestinal secundaria a adherencias
 Diabéticos
Pensar que el dolor estará ausente o disminuido.
 Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad
arterial coronaria y dolor abdominal
Isquemia mesentérica
 Historia de cáncer
Obs. Int. por recidiva de cáncer
AINES  Aspirina e Ibuprofeno  ↑ riego complicaciones de
enfermedad ulcerosa péptica.
 Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación 
Exploración abdominal es menos fiable
 ATB  Esconden diagnóstico:
 Peritonitis  menos dolor
 Diarrea y dolor abdominal  Colitis seudomembrona
EXAMEN FISICO ABDOMINAL
INSPECCIÓN
•
Posición del paciente.
Quieto y con respiración superficial, inquieto, acurrucado.
•
Presencia de cicatrices operatorias.
•
Distensión generalizada;
Obstrucción Intestinal mecánica o funcional, ascitis.
•
Signos de reptación.
Obstrucción Intestinal mecánica.
•
Distensión de la mitad inferior del abdomen:
globo vesical, embarazo, masa ovárica.
•
Deformidad:
Tumor, hernia, eventraciones.
•
Vientre en tabla:
Peritonitis.
PALPACIÓN – PERCUSIÓN
•
Presencia de dolor abdominal.
•
Presencia de defensa y contractura
muscular.
•
Presencia de dolor a la descompresión.
•
Masas abdominales.
•
Orificios herniarios.
•
Matidez y timpanismo.
AUSCULTACIÓN
•
Ruidos Aumentados: Sincrónicos con
el dolor.
Gastroenteritis.
•
Ruidos aumentados con timbre
metálico o de lucha:
Obstrucción intestinal.
•
Ausencia de RHA : No perístalsis,
Peritonitis, isquemia o gangrena
intestinal, íleo adinámico.
No olvidar que los mas importante de los RHA es su evolución
SIGNOS ESPECIALES
Murphy.
Rovsing.
Courvasier Terrier.
Mc Burney.
Tos Positiva.
Signo de Cullen.
Signo de Grey Turner.
Crepitaciones subcutáneas.
Blumberg o rebote positivo.
Delbet.
EXAMEN RECTAL
Búsqueda de dolor, temperatura.
Abombamiento del Douglas.
Presencia de sangre, pus, gleras.
Tumor, Fecaloma, lesiones periorificiales.
 Si
se palpa una masa:
Absceso pélvico, neoplasia, enfermedad
ginecológica, próstata.
ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes y pruebas se deben realizar con un
orden lógico y según las condiciones del paciente.
• LABORATORIO
•
•
•
•
•
•
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA
PUNCION ABDOMINAL
LAPAROSCOPIA
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
LABORATORIO








Hemograma: Hgb, lecucitosis, neutrofilia.
Hematocrito:
Hemoconcentrado,
hemodiluido.
Amilasa, PCR
Glucosa, urea, creatinina
Examen de orina
Plaquetas: la trombocitopenia  sepsis
grave
Electrolitos
Prueba de embarazo beta-HCG
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Y
DE TORAX
Hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades:
Alteraciones del
Patrón aéreo
Masas
Radioopacas
Calcificaciones
Aire
intraluminal
Aire
extraluminal
• Íleo mecánico
• Íleo paralítico
• Abscesos
• Perforación
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
FRONTAL DE PIE
FRONTAL EN
DECÚBITO DORSAL
Niveles
hidroaéreos.
Niveles hidroaereos en ptes que no se
ponen de pie
Neumoperitoneo.
Neuropatía basal.
Manifestación pulmonar
de patología
subdiafragmática.
PATRÓN AÉREO INTESTINAL:
Asas centinela
Edema de pared
Niveles hidroaereos
RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA
RADIOGRAFÍA SIMPLE
La radiografía de abdomen
simple de pie muestra
niveles hidroaéreos.
La aerobilia por comunicación espontánea o
quirúrgica de la vía biliar con el tubo digestivo,
signo característico de íleo biliar.
asas de intestino dilatadas. cálculo
biliar.
Neumoperitoneo y Neumonia
Basal derecha
RX TORAX
SIMPLE
RADIOGRAFÍA SIMPLE
OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA POR
TRICOBEZOAR
ECOGRAFIA
 De elección en:
Colecistitis aguda
Liquido libre en cavidad
Patologias urológicas
Aneurisma de aorta
Trauma abdominal
Patologías ginecológicas
Liquido Libre
Vesícula normal - aguda
Absceso Hepatico
Apendicitis Aguda
Tomografía

Prueba diagnóstica (Se: 78-100% - Es: 98%)

No realizar indiscriminadamente.

Incrementa capacidad diagnóstica con uso de
contrastes radiológicos orales.

Indicaciones  Trauma abdominal, páncreas, estudio
de retroperitoneo, dudas dx.
Signos Tomográficos

Pancreatitis:
su
-

Aumento de volumen del páncreas.
Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
Captación del contraste pancreático en
totalidad.
Engrosamiento de fascias.
Derrame pleural.
Zonas de hiperdensidad hemorrágicas
Abscesos:
Zonas redondeadas hipodensas, que tras el
contraste presentan aspecto de corona
hipervascularizada.
Signos Tomográficos

Diverticulitis.- Se observará : Hiperdensidad de la grasa
pericólica, engrosamiento de la pared y presencia de
divertículos.

Traumatismo Abdominal Cerrado.- Observaremos:
Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison,
laceración hepática y/o esplénica.

Lesiones traumática del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna
hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo,
isodenso al inicio, después de 10 día
hipodenso.
- Desgarro esplénico.
Signos Tomográficos

Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo
y mesenterio; se observará: edema, engrosamiento de la
pared intestinal, distensión por el líquido y fibrosis.

Apendicitis.- Se observará edema por inflamación en la
zona adyacente al ciego.

Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin
alteraciones en el interior del mesenterio; dilatación del
colon, pérdidas de las marcas de las haustras y lesiones
segmentarias.
Signos Tomograficos
Signos Tomográficos

Colecistitis Aguda Litiásica.-
- Distensión de la vesícula biliar mayor
de 5 cm. En el diámetro
anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la
pared de la vesícula biliar.
- Cálculos de la vesícula y/o en el
conducto cístico.
- Borde mal definido de la pared de la
vesícula biliar en interfase con el
hígado.
Anillo
delgado
de
líquido
pericolecístico.
- Aumento de la densidad de la bilis.
Paracentesis

Sus principales aplicaciones consisten en:
1. Determinación exacta de la etiología, con especial
valoración de la existencia o no de infección o
presencia de sangre
2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos.

Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral
al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio
clavicular.
Lavado Peritoneal Diagnóstico




La principal indicación de un lavado peritoneal es la
evaluación del traumatismo abdominal asociado a
hipotensión o inconsciencia.
Debe ser siempre realizado en la evaluación de un
politraumatizado.
Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma
blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo
indicado en este caso es la laparotomía exploradora
inmediata.
Evaluación de una posible peritonitis o perforación de
víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de
conciencia.
LAPAROTOMÍA DX

Un aspecto destacable es que en ocasiones existen
dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del
proceso, en estos casos una laparotomía exploradora
puede aclarar el diagnóstico y se encuentra
totalmente indicada.
LAPARATOMIA DX
Mediante la observacion prudente, repetida y cuidadosa se pueden
hallar cambios sutiles en el paciente que nos oriente a un diagnostico
correcto.
“El medico diagnostica lo que busca y busca lo que conoce”
Síndrome Peritonitico
Es el conjunto de síntomas y signos
que se producen
por la inflamación aguda de la serosa
peritoneal, debida
generalmente a invasión bacteriana,
irritación química
o necrosis.
Síndrome Peritonitico
Inflamatorios:
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda
Diverticulitis.
Anexitis aguda.
Colitis necrotizante.
Enfermedad de Crohn.
Perforativo:
Úlcera gástrica o duodenal.
Cáncer gástrico.
Úlcera yeyunal.
Estómago o intestino (por cuerpo extraño).
Enfermedad de Crohn.
Apendicitis aguda.
Neoplasia de colon.
Diverticulitis del colon o del intestino delgado.
Colitis necrotizante.
Tuberculosis intestinal.
Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 1
Historia Clinica
Dolor Abdominal de instalación gradual o brusca.
Dolor de hombro e hipo….
Sensación Febril, Nauseas y Vómitos, decaimiento Gral.
Antecedente de Cólico, dolor en epigastrio, flujo vaginal.
Diarrea, tenesmo rectal, disuria y polaqiuria.
No expulsión de gases.
Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 1
SIGNOS FISICOS

- Dolor a la palpación, dolor a la decomprensión

- Contractura muscular

- Distensión abdominal

. Enpastamiento

- Disminución de los ruidos peristálticos

. Sonoridad abdominal normal o aumentada

. Matidez hepática..?

- Tactos rectal y vaginal dolorosos, Douglas abombados

- Fiebre – Taquicardia - Polipnea
Síndrome Peritonitico
Estamos ante una Peritonitis de…………
Origen Apendicular
Origen Genital
Ulcera Gástrica Perforada
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Perforación Intestinal
Diverticulitis
Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 2
Confirmación Diagnostica
Laboratorio; Hemograma, Hepatograma, Amilasemia, Orina.
Rx simple de abdomen de pie; Asas dilatadas, niveles Hidroaereos
Rx de Torax; Neumoperitoneo.
Ecografia; Liquido libre, masas inflamatorias.
TAC; Liquido libre, colecciones, masas inflamatorias.
Síndrome Peritonitico
Prioridad 1
Paso 2
Confirmación Diagnostica
Punción abdominal diagnostica
Lavado Peritoneal
Laparotomía diagnostica
Síndrome Peritonitico
Prioridad 2
Paso 1
Reanimacion Inicial
. Administración parenteral de líquidos y electrolitos
. Sonda nasogastrica y Sonda vesical
. Antibióticos
. Evaluacion prequirúrgica; Glicemia, urea, creatinina
. ECG.
Paso 2
. Intervención Quirurgica
Sx Oclusivo
Síndrome caracterizado por la
obstruccion parcial o total del transito
intestinal
Clasificacion
Mecanica
Funcional
Mecanica:
Simple
Estrangulada
Funcional: Transito no progresa por un
ileo paralitico o adinamico
Clinica
Dolor
Mecanica: Tipo colico, moderado a intenso
Funcional: Tipo colico, leve
Vomitos
Abundantes y precoz si la obstruccion es alta, en la
obstruccion baja los vomitos son tardios
Alimentarios, bilioso, intestinal, fecaloideo.
Detención de heces y gases:
Distension abdominal:
Clinica
Examen Fisico
Inspeccion: Distension, cicatrices abdominales,
tumoraciones herniarias, peristaltismos, chapa de zinc.
Palpacion: poco dolorosa, descartar masas abdominales,
ver fosas herniarias.
Percusion: Timpanismo, sonoridad aumentada
Auscultacion: Peristaltismo aumentado, lucha, silencio
absoluto.
Medios de Diagnostico
Rx Simple de Abdomen de Pie
1.
2.
3.
Laboratorio

Clasificacion
Por el lugar de afeccion…intraluminales, extraluminales, parietales
Por la presencia de compromiso vascular: simples complejas o
estranguladas
Por la presencia o no de transito: Parciales, completas
Muchas gracias