Transcript çocukta akut bilinç değişikliği

ÇOCUKTA AKUT
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ
Yard. Doç. Dr. Suat Biçer
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Acil
Olgu senaryosu
O Öykü:
O Hastane acil servisine getirilen 4 yaşında
erkek hasta akşam yemeği saatinde
odasında yerde uyuyor halde bulunuyor.
Seslenerek ve sarsılarak uyandırılamıyor.
Genel değerlendirme (pediatrik
değerlendirme üçgeni):
O görünüm: bilinci kapalı, sakin
O solunum: düzenli, artmış eforu yok
O dolaşım: cildi doğal
Genel değerlendirme
(pediatrik değerlendirme üçgeni)
Sonuç:
O Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu
O Karar-Uygulama: acil ekibi haberdar et, hava yolunu
aç,
O O2 ver
O Koma: Tam bir bilinçsizlik ve yanıtsızlık hali, hafif ve ağır koma.
O Hafif koma letarji, letarji, obtundasyon, stupor
O Letarji derin uykuya benzer, kişi uyandırılabilir ancak kısa sürede tekrar
uyur.
O Stupor ya da obtundasyon ise tam bir derin uyku hali olmayıp, dış
uyaranlara karşı yanıtların büyük ölçüde azaldığı bir duruma işaret ederler.
O Nörolojik durum zaman içinde değişim gösterebilir, tek bir terim hastanın
durumunu tam işaret edemeyebilir.
O Bilinç düzey değişimi gösteren hastanın izleminde tanımlanmış bir
uyarana (örneğin sternal uyarı) karşı spesifik yanıtının nasıl olduğunun
kaydedilmesi (vücut hareketleri, sesli yanıt düzeyi)düzey değişiminin
izleminde yararlı olabilir.
Birincil Değerlendirme:
O Havayolu: açık, sekresyonu yok
O Solunum: nefes sayısı 38/ dk, çekilme yok, AC dinlemekle
eşit ve doğal havalanıyor, SatO2: %98
O Dolaşım: KTA: 166/dk, ritmik, santral ve periferik nabızları
normal, kapiller geri dolum zamanı 2 sn, kan basıncı:
86/55 mmHg.
O Disability (bilinç): bilinci kapalı, uyandırılamıyor, ağrıyı
lokalize ediyor
O Exposure (genel maruziyet): A: 36.8⁰C, döküntü yok
Birincil Değerlendirme
Sonuç:
O Sınıflandırma: primer beyin disfonksiyonu,
kompanse şok
O Karar-Uygulama:kardiyak monitorizasyon
yap, ritmi denetle, EKG çek, nabız
oksimetresi bağla. Stikle kan şekeri bak
İkincil Değerlendirme:
(SAMPLE-BASİTÖykü) ve
Fizik Muayene:
O Belirti ve Bulgular: Ani bilinç kaybı
O Alerji: yok
O Son Yemek: 3-4 saat kadar önce gezmeye gidilen komşu
evinde süt kurabiye şekerlemeler yemiş
O İlaçlar: kullandığı ilaç yok
O Tıbbi geçmişi: özellik yok
O Öykü: Aynı gün içinde saatler önce komşu gezmesinde
yaşıtı bir arkadaşla ev içinde oynamışlar, evde kronik
artriti için ilaçlar kullanan yaşlı var.
Fizik Muayene:
O Hava yolu açılması ve oksijenasyon sağlanarak tekrarlanan muayene: KTA:
158/dk, nefes sayısı: 34/dk, Sat O2:%98, kapiller geri dolum zamanı 3 sn.
Kan basıncı: 80/50 mmHg. Kan Şekeri: 95 mg/dL (stickle)
O KBB-Boyun-Göz: oral mukoza kuru, pupiller dilate, işık yanıtı alınıyor.
O Kalp-AC: üfürüm yok, AC doğal
O Karın- Pelvis: doğal
O Ekstremiteler: doğal, döküntü yok, ikter yok
O Sırt ve kafa arkası: doğal, kesi, ekimoz yok
O Nörolojik muayene: Bilinci kapalı, ağrıyı lokalize ediyor, ağrı ile sesler
çıkarıyor. Pupiller dilate ışık yanıtı var. Göz dibi doğal. Hafif hipotonik. Derin
tendon refleksleri simetrik doğal, klonus yok.
İkincil Değerlendirme
Sonuç:
O Sınıflandırma: Primer beyin disfonksiyonu, kompanse
şok,
O EKG ve monitor sinusal taşikardi gösteriyor, QRS 80
milisaniye.
O Karar-Uygulama: Damar yolu aç, kan örneklerini al,
kardiyak montorizasyona devam et. 20 ml/kg dan SF
bolusu yap. Yaşına uygun idame mayi ile kan şekeri
izlemi yap. Solunumu izleyerek entübasyon için hazır
ol. Mide lavajı ve aktif kömür uygulaması yap. İdrar
sondası tak, çıkışı izle.
Üçüncül Değerlendirme:
Laboratuvar/Görüntüleme ve
Konsültasyonlar
O Laboratuvar incelemesi: Hasta başı ve laboratuvarda
kan şekeri, hemogram ve periferik yayma, elektrolitler,
kalsiyum, fosfor, magnezyum, karaciğer ve böbrek
fonksiyonları için biyokimyasal inceleme, amonyak,
serum osmolaritesi, kan gazları, toksik tarama (ilaçlar
ve alkol). İdrar tetkiki.
O Radyoloji: AC grafisi.
O Tekrar değerlendirme: Hastanın yanıtı izlenerek tedavi
düzenlenir.
Özet gözden geçirme:
O
O
O
O
O
O
Akut Bilinç kaybı ile başvuran tüm olgularda
genel ilk yaklaşım:
havayolu, solunum, dolaşım, genel görünüme bak
havayolunu aç, O2 ver, gerekirse ileri solunum
desteği yap
EKG monitorizasyonu yap
kan şekeri bak
göz bulgularını (ışığa yanıt, göz hareketleri, göz
dibi) ve motor bulguları değerlendir
travma şüphesi varsa boynu koru
A. Medikal nedenler:
O
Hipoglisemi
O
Elektrolit bozuklukları
Hipoglisemi (sepsis, insülin doz aşımı, etanol
Serebral
infarkt (trombotik, hemorajik, embolik)
zehirlenmesi)
Hiperglisemi
(diabetik ketoasidoz, hiperglisemik
Santral
venöz tromboz
O
Alkol, ilaç alımları
O
Üremi
O
Hiperamonyemi
O
Doğumsal metabolik hastalık koması
Hipokalsemi, hiperkalsemi
O
Şok
Hipofosfatemi
O
İnme
hiperosmolar sendrom)
Subaraknoid kanama
Metabolik asidoz
Vasküler
malformasyon/anevrizma
Metabolik
alkaloz
Hiponatremi, hipernatremi
Hipomagnezemi, hipermagnezemi
Böbrek yetersizliği (Üremi)
Status epileptikus (konvulsif, nonkonvulsif)
Karaciğer yetersizliği
Postiktal durum
Akut toksik ansefalopati (Reye sendromu)
Epileptik status
Doğumsal
metabolizma(beyin
hastalıkları
O Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit, fokal
enfeksiyonlar
absesi,
subdural ampiyem, epidural abse), şanta bağlı, sepsis) Menenjit
O
O
Psikojen
Sedatifler (antihistaminikler, barbitüratlar, benzodiazepinler, etanol,
gamahidroksibütirat, narkotikler, fenotiazinler)
Trisiklik antidepresanlar
Antikonvülzanlar
Salisilatlar
O B. Travma (kaza, istismar)
O C. Girişimsel (şant disfonksiyonu)
İntrakranyal hematom (subdural, epidural, intraparankimal)
Serebral kontüzyon
Serebral ödem
Konküzyon
Akut bilinç değişikliğinin en sık
görülen nedenleri
O Akut hidrosefali
O Enfeksiyonlar-Sepsis,
Meningoansefalit
O Travma- Subdural hematom-
Epidural hematom
O Tümörler
O Metabolik bozukluklar
O Vasküler nedenler
O Psikiyatrik bozukluklar
O Beyin ödemi
O Konvülziyonlar- Postiktal
O Posthipoksi
durum
O Toksinler-Zehirlenmeler
O Hipotansiyon
O Hipoglisemi
Hayati tehdit oluşturan
koma nedenleri
O İntrakranyal kanama
O Beyin ödemi
O Tümörler
O Menenjit, ansefalit
O Zehirlenmeler
O Hipotansiyon
O Etiyolojik incelemede; kan, idrar, şüpheleniyorsa BOS
tetkiki, beyin tomografisi, özel nedenlerden şüphe
edildiğinde nörolojik, kardiyolojik, hematolojik ve
psikiatrik ayrıntılı tetkik ve konsültasyon
planlanmalıdır.
O Enfeksiyöz nedenler için erken antibiyotik tedavisi
başlanmalıdır.
O Başvuru ya da izlemde ortaya çıkan nöbetler uygun
şekilde durdurulmalıdır.
Koma halinde olan hastada:
O
Vital fonksiyonların devamının sağlanması.
-
Hava yolu açıklığının ve solunumun sağlanması,
-
Dolaşım desteği
-
Hipoksi, hipotansiyon ve artmış kafa içi basıncının giderilmesi.
O
Vital bulgular
O
Yakın dönemdeki kafa travması, zehirlenme ya da konvülziyon geçirme
öyküsü
O
KİBAS ya da fokal nörolojik bulgu varlığı
O
Ateş
O
Tetkik sonuçları
O
Beyin görüntüleme sonuçları
O
BOS incelemesi
Glasgow Koma Skalası
Değerlendirilen parametre
Göz Açma

Spontan

Sözlü uyaranla

Ağrılı uyaranla

Açmıyor
Motor Yanıt

Emirleri yerine getiriyor

Ağrılı uyaranı lokalize ediyor

Ekstremitede fleksiyon

Dekortike postür-Fleksör yanıt

Deserebre postür-Ekstansör yanıt

Yanıtsız
Verbal Yanıta

Oryante, konuşabiliyor

Disoryante, konuşabiliyor

Uygunsuz sözler

Anlaşılamayan sesler

Yanıtsız
a:
Puan
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Preverbal çocuklar uyarıyla ağlıyorsa verbal skor tam puan olarak değerlendirilmelidir.
Laboratuvar
O
Elektrolitler, glukoz, BUN, kreatinin, kan gazı, transaminazlar, hemoglobin
ve hematokrit, osmolarite, amonyak ve antikonvülzanların kan düzeyleri ilk
planda alınacak tetkiklerdir.
O
Etiyolojinin bilinmediği hastalarda yukarıdakilere ek olarak kan ve idrarda
toksikolojik tarama yapılmalıdır.
O
Metabolik hastalık düşünülen hastaların tanısı için metabolik tarama
testlerine bakılmalıdır.
O
Kontrastsız beyin tomografisi (BT): Beyin ödemi, hidrosefali, tümör,
hematom, abse tanısında yol göstericidir.
O
İnfarkt ve trombozların tanısı için kontrastlı BT ya da manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) gereklidir.
Tedavi:
O Hava yolu, solunum desteği: Hava yolu açma
manevraları, endotrakeal entübasyon, oksijenasyon,
mekanik ventilasyon
O Dolaşım desteği: IV kristalloid, vazopressör tedavi
O Hipoglisemi: IV glukoz (0.25-0.5 gr/kg/doz)
O Spesifik antidotlar (nalokson, flumazenil, tiamin)
O Hipertansiyon: Komadaki hastada iki ekstremitede birden ağır
hipertansiyonıv antihipertansif tedavi başlanmalıdır.
O Mental durum kan basıncı normale döndükçe düzelecektir. Kan basıncı
normale döndüğü halde mental durumu düzelmeyen hastalarda, hemorajik
inme olasılığını ekarte etmek üzere BT yapılmalıdır.
O Komadaki hastada orta derecedeki hipertansiyon ve KİBAS bulguları
Serebral perfüzyon basıncını devam ettirmeye yönelik olarak ortaya çıkan
fizyolojik bir yanıttır  antihipertansif tedavi bu hastalarda
uygulanmamalıdır.
O Hipotermi (rektal ısı <35⁰C) ve hipertermi (>41⁰C): Soğuk ortamdaki
kazalar, boğulmalarTravma bulguları+etanol toksisitesi+kafa
travması+hipoksi+servikal spinal hasar bulguları da olabilir.
O Kafa travmalı hastada Glasgow koma
skalası<9KİBAS
O Travma anamnezi ve bulguları olmayan bilinç
değişikliği olan hastalarda ilk olarak nöbet geçirme
akla gelmelidir. Halen nöbet geçirmekte olan hastada
kasılmalar, tonus artışı, nistagmus, göz kapağında
kasılmalar saptanabilir.
O Subtle ya da nonkonvülzif status epileptikus tanısı için
EEG gereklidir.
O
Travma ya da konvülziyon bulgusu olmayan komaZehirlenme?
O
Bilinç değişikliğine neden olabilecek ilaç ve madde varlığı?
O
Zehirlenmeye bağlı komada travmadan farklı olarak daha yavaş bilinç kapanması ve
öncesinde deliryum ya da diğer anormal davranışlar görülmesi dikkati çekebilir.
O
Bu hastalardaki pupil bulguları zehirlenmeye ait ipucu verebilir.
O
Miyazisnarkotikler, klonidin, orgsnik fosfatlı insektisitler, gamahidroksibütirat,
fensiklidin, fenotiazinler, ve bazen barbitüratlar ve etanol
O
Midriyazisantikolinerjikler (atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar) ve
sempatomimetiklerle (amfetaminler, kafein, kokain, LSD, nikotin)
O
Nistagmusbarbitüratlar, ketamin, fensiklidin, fenitoin
O
Sistemik toksinler anizokori yapmaz, anizokori varsa MSS görüntülemesi
yapılmalıdır.
O KİBAS ya da fokal nörolojik bulgulartravma dışı nedenler
(tümörler, MSS şant disfonksiyonu, serebrovasküler hastalığa
sekonder kanama)
O Bu hastalarda baş ağrısı, kusma, konfüzyon, letarji,
meningismus, fokal nörolojik disfonksiyon, konvülziyon ve
derin koma görülebilir.
O Bebeklerde kafa içi basınç artışının ilk bulguları: fontanel
kabarıklığı ve pupillerin yanıtında
O KİBAS’da artmatek taraflı genişlemiş pupil, diğer kranyal
sinir (III, IV, VI) felçleri, papilla ödemi, Cushing triadı
(bradikardi, hipertansiyon ve anormal solunum paterni)
görülür.
O Komadaki hastada ateşintrakranyal enfeksiyonlar
O <2 yaşta meningeal irritasyon bulguları olmayabilir.
O Baş ağrısı, irritabilite, kusma ve oral alımda azalma
O Konvülziyonlarherpes simpleks?
O KİBAS ve intrakranyal enfeksiyon düşünülen hastalarda
lomber ponksiyondan önce görüntüleme yapılmalıdır.
O Fokal enfeksiyon düşünülüyorsa kontrastlı BT
uygulanmalıdır.
O Serum BUN, kreatinin düzeylerinde belirgin yükselme,
oligüri, hipertansiyon, anemi, metabolik asidoz ve
hipokalsemi:
 Renal yetersizliğe bağlı üremik koma
O Hiperamonyemi: Hepatik yetersizlik, parasetamol
zehirlenmesine bağlı hepatotoksisite, valproat toksisitesi,
Reye sendromu ya da doğumsal metabolik hastalık
O Karaciğer yetersizliği olmayan küçük bebekte
hiperamonyemi  üre siklus defekti
Nedeni bilinmeyen komada
yapılacaklar:
O Kontrastsız BT,
O BOS incelemesi,
O Nöroloji konsültasyonu
O Meningeal bulguları olup, ateşi ya da diğer
enfeksiyon bulguları olmayanlarda subaraknoid
kanama olabilir.
Komadaki hastalarda yapılabilecek hatalar:
O Travma anamnezi vermeyenlerde kafa travması düşünülmemesi
O Kranyal görüntüleme yapılmadan önce hava yolunun güvence altına
alınmaması
O Entübe hastada hiperventilasyonla kan karbondioksit basıncının 35
mmHg’ın altında tutulması
O Paralizi ve entübasyon uygulanan hastanın sedatize edilmemesi
O Toksikolojik tarama negatifse zehirlenmenin dışlanması.
8 aylık, kız
O Konvülziyon geçirme, solunum durması
O Bugüne dek benzer nöbetleri 2 daha olmuş
ve en son 1 ay önce yoğun bakıma yatırılmış
ve antibiyoterapi uygulanmış.
O Akraba evliliği var. Teyze çocukları
Pediatrik değerlendirme
üçgeni
O Görünüm: Uyku halinde, postiktal
O Solunum: Hırıltılı solunum var.
O Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı
görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:
O Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun
O
O
O
O
yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?
Avutulabiliyor mu?
Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ?
Boş bakış var mı?
Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli
yanıtlar, ağlama kalitesi
Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?
O Stabil
O Solunum sıkıntısı
O Solunum yetersizliği
O Şok
O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
O Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:
Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
+ fizik muayene
O A: Hava yolu
O B: Solunum
O C: Dolaşım
O D: Nörolojik durum
O E: Baştan tırnağa muayene
AVPU
USAY
O Alert
O Uyanık
O Verbal
O Sözlü uyarana yanıtı var
O Painful
O Ağrılı uyarana yanıtı var
O Unresponsive
O Yanıtsız
Ön tanılar?
O İntrakranyal kanama?
O Beyin ödemi?
O KİBAS?
O Status epileptikus-Epilepsi?
O Meningoansefalit?
O Metabolik hastalık?
O Vasküler bozukluk?
O Metabolik testler:
- Glukoz
- Elektrolitler
- ALT, AST, BUN, kreatinin
- Kan gazı: pH, pCO2, HCO3
- Amonyak
O Kranyal görüntüleme: BT/MR
O LP
O EEG
O Metabolik testler:
- Glukoz: Normal
- Elektrolitler: Hiponatremi
- ALT, AST, BUN, kreatinin: Normal
- Kan gazı: pH: 7.1, pCO2: 36, HCO3: 8
- Amonyak: 357 (N: <100)
O Kranyal görüntüleme: BT/MR: Yaygın beyin ödemi
O LP: Normal
O EEG: Yaygın yavaşlama
O Kan ve idrar aminoasitleri
O İdrar organik asit analizi
O Tandem MS
O Tanı: Üre siklus defekti
O Metabolik koma
3 yaş, erkek
O Fokal konvülziyon
O Ateş
O Kusma
O Dalgınlık, uyuklama
O Bilinç kaybı
Pediatrik değerlendirme
üçgeni
O Görünüm: Uyku halinde, postiktal
O Solunum: Hırıltılı solunum var.
O Cilt bulguları: Siyanoz yok. Benekli-alacalı
görünüm yok. Solukluk yok. Ateşli
Görünüm:
O Çevreyle etkileşim: Bilinç durumu, yaşına uygun
O
O
O
O
yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı)
Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?
Avutulabiliyor mu?
Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ?
Boş bakış var mı?
Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşa uygun sesli
yanıtlar, ağlama kalitesi
Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?
O Stabil
O Solunum sıkıntısı
O Solunum yetersizliği
O Şok
O Santral sinir sistemi işlev bozukluğu
O Kalp-Solunum durması / yetersizliği
O Santral sinir sistemi
işlev bozukluğu
Primer değerlendirme:
Hızlı kardiyopulmoner değerlendirme
+ fizik muayene
O A: Hava yolu
O B: Solunum
O C: Dolaşım
O D: Nörolojik durum
O E: Baştan tırnağa muayene
AVPU
USAY
O Alert
O Uyanık
O Verbal
O Sözlü uyarana yanıtı var
O Painful
O Ağrılı uyarana yanıtı var
O Unresponsive
O Yanıtsız
Ön tanılar?
O İntrakranyal kanama?
O Beyin ödemi?
O KİBAS?
O Status epileptikus-Epilepsi?
O Meningoansefalit?
O Metabolik hastalık?
O Vasküler bozukluk?
Planlanan tetkikler
O BT/MR
O Glukoz
O Na
O Hemogram, CRP
O Biyokimyasal tetkikler
O Koagulasyon
O LP
O EEG
Tetkik sonuçları
O BT/MR: Temporal lobda dansite değişiklikleri var, yaygın ödem
ve şift yok
O Glukoz: 150 mg/dL,
O Na: 136 mmol/L
O Hemogram: Normal, CRP: 15 mg/L
O Biyokimyasal tetkikler: Normal
O Koagulasyon: Normal
O LP: Lökosit 10, glukoz normal, kültür
O EEG: Yaygın yavaşlama, solda diken dalgalar
Tanı: Herpes ansefaliti
O BOS PCR: HSV tip 1
O Tedavi: Asiklovir IV