Transcript Slayt 1 - Sağlık Bakanlığı

Seda USUBÜTÜN, MD, PhD
Sağlık Bakanlığı, USPEM

Sağlık hizmetlerinin kullanıcısı olarak hastanın
rolü
Yanıt verirliğin boyutları
 Türkiye’nin yanıt verirlik değerlendirmeleri
 Türkiye’de hastanın seçim hakkı



Sağlık stratejilerinin belirlenmesinde hastanın
rolü
Sağlık sonuçlarının değerlendirilmesinde
hastanın rolü



iyi sağlık hedef nüfusun sağlığının
iyileştirilmesi,
yanıt verirlik kişilerin beklentilerine karşılık
verilmesi
adil finansal korunma hasta olma durumundan
kaynaklanan bedeller için finansal korunma
sağlanmasıdır.





Hızlıdır ve kolay erişilir
Sizi bekletmez
Sağlık tesisleri temizdir ve yeterli alana sahiptir
Dostça ve saygılı davranan personeli vardır
Size hekiminizi seçme özgürlüğü sunar




Muayene sırasında mahremiyetinizi sağlar
Sağlık hizmeti sunanlar size anlaşılır
açıklamalar yapar ve sorularınız için yeterli
zaman ayırırlar
Sizin kararlara katılımınızı sağlar
Özel konularınızı konuşabilirsiniz ve kişisel
bilgilerinizin güvenliğini sağlar

Yanıt verirlik kavramı 7 ayrı özellikte
incelenebilir:

İnsana saygı boyutu:
 insanın saygınlığını korumak,
 gizlilik/mahremiyet
 (iletişim ve) kişisel sağlığa ilişkin kararlara katılım
özerkliği

Kullanıcı yaklaşımı:




beklemeden ilgilenilmesi,
yeterli kalitede tesisler,
sosyal destek ağlarına erişim
sağlık sunucuların seçimi


insanların aşağılanmaması ve küçük
düşürülmemesi
temel insan haklarının ihlali anlamına
gelebilecek (genetik hastalığı olan kişileri
kısırlaştırmak veya bulaşıcı hastalığı olanların
kilit altında tutulması gibi) girişimlerde
bulunulmaması



Sağlık personelinin hastalara saygılı
davranması
Stigma taşıyan hastalıklara sahip kişilerin
saygınlığının korunması (AIDS veya lepra gibi)
Muayene sırasında hastanın mahremiyetinin
sağlanması


Sağlık sunan kişilerce karşılanma ve yapılan
karşılıklı konuşmalar sırasında saygı
gösterilmesi
Fizik muayene sırasında kültürel normlara
saygılı olunması


Kişisel sağlık bilgilerine kimin erişim hakkı
olduğunun belirlenmesidir
Hasta görüşmelerinin hastanın mahremiyetini
gözetecek şekilde yapılabilmesidir.


Sağlık bilgileriniz ve diğer kişisel bilgilerinizin
gizliliğinin sağlanması
Sağlık hizmeti sunanlar ile diğer insanların
dinleyemeyeceği ortamlarda konuşabiliyor
olmak

İletişimde açıklık





Hastalara alternatif tedavi seçenekleri hakkında bilgi
verilmesi
Sağlık hizmeti sunanların tanıları ve tedavileri
anlaşılır olarak açıklamaları
Hastaların soru sormaya cesaretlendirilmeleri
Hastalıklardan korunmaya ilişkin bilgi sağlanması
Sağlık sigorta sistemlerinin ödemeler ve yardımlara
ilişkin açık-anlaşılır bilgilendirme sağlaması

otonomi



Kararlara katılım
Tercih edecekleri tedaviler hakkında hastaların
fikirlerinin alınması
Girişimler ve tedaviler için hasta olurunun
sağlanması




Sağlık hizmeti sunanların sizin anlayabileceğiniz
şekilde açıklamalar yapması
Anlamadığınız bir şeyler olduğunda soru soracak
yeterli zamanınız olması
Sağlığınızla ilgili kararlara istediğiniz ölçüde
katılımınızın sağlanması
Diğer tedavi seçenekleri ve bakım
türlerine ilişkin konuları
dilediğiniz zaman tartışma
özgürlüğünüz olması

Makul ulaşım ve kısa bekleme zamanları




Tahliller ve sonuçların alınması için kabul edilebilir
bekleme süreleri
Acil olmayan cerrahiler için kabul edilebilir
uzunlukta bekleme listeleri
Sağlık kuruluşlarında muayene için kabul edilebilir
bekleme süreleri
Sağlık kuruluşlarına uygun koşullar ve zamanlarda
ulaşım


Sağlık kuruluşlarına uygun koşullarda erişim
ve kısa ulaşım süreleri
Muayene ve hastane yatışları için kısa bekleme
süreleri

temizlik, mekansal özellikler ve hastanede
beslenme konularını içerir.


sağlık hizmeti sunumunun temel altyapı kalitesinin
uygunluğu (örn. bekleme alanları, oturma
olanakları, temiz hava)
Sağlık kuruluşlarındaki temel mekanların temizliği
(örn. odalar, tuvaletler)


Bekleme odalarında, muayene odalarında ve
hastane kliniklerinde yeterli alan, koltuk ve
temiz hava olması
Tesisin temiz olması (tuvaletler dahil)

Dış dünya ile bağlantının ve düzenli
aktivitelerin sürdürülebilmesi


Muayene sırasında hastalara arkadaş veya
akrabaların eşlik edebilmesi
Hastanede bakım aldıkları sırada dahi
hastaların kişisel ihtiyaçlarının arkadaş ve
aileleri tarafından karşılanabilmesi


Hastanede bir hasta olarak bulunduğunuz
sürede aileniz ve arkadaşlarınızın sizin
istediğiniz sıklıkta ziyarete gelebilmeleri
Aile ve arkadaşlarınızla temasta kalma ve dış
dünyada olup bitenlerle ilgili bilgi edinme
olanağınız olması

kişiye sağlık hizmetini sunacak kişi veya
kurumun seçimidir
Hastalara hekim seçme hakkı verilmesidir
 Hastalara başvuracakları sağlık kuruluşunu seçme
hakkı verilmesidir



Sağlık hizmeti sunucunuzu seçme olanağı (yer
veya kişi)
İstediğinizde ikinci bir görüş alma veya bir
uzman hekime başvurma olanağı


DSÖ bir survey çalışması ile (internet üzerinden
anahtar kişiler ile ve 35 ülkede saha çalışmaları ile
uygulanan) üyesi olan 191 ülkenin sağlık
sistemlerinin yanıt verirlik düzeylerini belirlemiş
ve karşılaştırmıştır.
Ülkelerin bu surveyden aldıkları puanlar
üye ülkelerin özgürlük ve gelişme
düzeylerine göre ve populasyonun
kadın/erkek oranlarına göre de
ayarlanmıştır.




Bu değerlendirmede Türk sağlık sisteminin
yanıt verirlik puanı 5.16 olarak tahmin edilmiş
ve 191 üye arasında 93. sırada yer almıştır.
Birinci sırada olan ABD’de yanıt verirlik puanı
8.10 dur.
Amerika’yı İsviçre, Lüksemburg, Danimarka,
ve Almanya izlemekte, 6. sıradaki Japonya’dan
itibaren puan 7’nin altına inmektedir
Sonuncu (191.) sırada yer alan Somali’nin
puanı 3.69 dur.

Türk sağlık sistemi’nin yanıt verirliği, 2005’de
yapılan yeni bir çalışmada yeniden
değerlendirilmiştir (Uğurluoğlu ve Çelik, 2006)


Çalışma Ankara’nın merkezinde yer alan
hastanelerin üst düzey yöneticileri arasında
yapılmıştır
172 yönetici DSÖ’nün yanıt verirlik surveyinin anket
formunu yanıtlamıştır (yanıt oranı %34)

Yanıt verirliğin 7 boyutu arasında en yüksek
puan alan güvenlik başlığıdır :7.27 (1: en zayıf,
10: en iyi olmak üzere)


Hasta bilgilerinin güvenliği açısından en olumsuz
değerlendirilen ortamlar, hasta muayene
süreçleridir.
Yanıtlayanlar arasında kadın yöneticiler sağlık
sisteminin güvenlik puanını erkek yöneticilere göre
daha düşük değerlendirmiştir (6.94 vs 7.59)

Bu çalışmada 2. en yüksek puan sosyal destek
ağlarına erişim boyutuna verilmiştir. (6.59)

Bu başlık altında en olumlu değerlendirilen yanıt
verirlik özelliği, hastanelerde ziyaretçilerin kabulüne
ilişkindir.

Üçüncü sırada yüksek değerlendirilen yanıt
verirlik boyutu ise yeterli kalitede tesisler
oluşudur (6.49).

Hastane başhekimleri ile hastane müdürleri ve baş
hemşirelerin verdiği puanlar arasında istatistiksel
anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla: 5.69, 6.67 ve 6.69)

Bu çalışmada Türk sağlık sisteminin en düşük
puanlı yanıt verirlik özellikleri:
hizmet sunucunun seçim hakkı (5.15) ve
 beklemeden ilgilenilmesi (4.98) olarak belirlenmiştir.


SB’ndan (Mollahaliloğlu ve ark., 2007) bildirilen
hasta deneyim verilerine göre, ilçe
polikliniklerinde ve hastanelerin ayakta tedavi
birimlerinde



muayene için bekleme süresi sırasıyla 47,5 dakika ve
118 dakika.
muayene süresi sırasıyla 6,3 ve 7,2 dakika
2004’te Performans Yönetim Sisteminin
getirilmesi ile birlikte sağlık ocakları ve kamu
hastanelerindeki bekleme süreleri düşmektedir.

Yanıt verirlik boyutlarından bazılarını
kapsayan hasta memnuniyet ölçümleri
Türkiye’deki kamu hastanelerinde düzenli
olarak yapılıyor


Kapsadığı alanlar: hekim seçimi, beklemeden
ilgilenilmesi, hekim-hasta iletişimi, kişisel
mahremiyet, sağlık personeli ile ilişkide saygı, tesisin
altyapı özellikleri ve temizliği
Ancak, ödemeler ile ilişkilendirilmiş
olan anket uygulamalarının
standardizasyonu ve sonuçlarının
güvenilirliği sorgulanmaktadır


Türkiye’de hasta haklarına ilişkin temel
prensipler 1960’dan bu yana süren çeşitli
düzenlemeler ile oluşturulmuştur. (Resmi
Gazete 1960, 1961, 1982, 1987, 1998, 2004, 2007).
1960’da ilk yayımlanan Deontoloji
Tüzüğü’nün 5.Maddesi:

sağlık kuruluşunun prosedür ve kurallarıyla
çatışmadığı sürece hastalar hekim veya diş hekimi
seçiminde özgür irade kullanma hakkına sahiptirler
(Resmi Gazete, 1960)

Hastaların başvuracakları hastaneyi seçme
hakkı ise yasal olarak ilk kez 1998’de Hasta
Hakları Yönetmeliği’nde ele alınmıştır (sağlık
hizmeti sunan tüm kurum ve kuruluşlar
kapsanmaktadır)


Madde 8: sağlık kuruluşunu seçme ve değiştirme
hakkı ,
Madde 9: sağlık profesyonellerini seçme ve
değiştirme hakkı.



1998’de yayımlanan bu düzenleme ile verilen
resmi seçme hakkının pratikte uygulanması ise
uzun süre sınırlı olmuştur
Gerekli organizasyonel düzenlemeler
yapılamamıştır.
2000’li yıllarda SDP altında yapılan yasal
düzenlemeler ile hastaların seçme hakkında
bazı değişiklikler olabilmiştir.



Eski sosyal güvenlik şemalarının birleştirilerek tek
ödeyici GSS sistemine geçilmesi ile fragmantasyon
nedenli sağlık sunucu seçimi engellerinin ortadan
kalkması
1998 Hasta Hakları Yönetmeliğinin verdiği “hekim
seçme hakkı”nın tüm kamu hastanelerinde 2008
itibariyle uygulanmasını sağlayan organizasyonel
düzenlemeler
SSK hastanelerinin 2005 itibariyle SB’ye devri ile,
hastaneler arası kalite değişkenliğinin azaltılması ve
hastaneler arası seçim yapabilme olanağının
sağlanması



Az gelişmiş bölgelerde yeni mezun hekimler
için mecburi hizmet uygulamasının yeniden
başlatılması ile, bu bölgelerde yaşayan hastalar
için seçebilecekleri alternatiflerin artırılması
Birinci basamakta aile hekimliği
uygulamasının yaygınlaştırılması ile hekim
seçme hakkının uygulamaya geçmesi
Hastaların seçim hakkı Genel Sağlık Sigortası
Kanunu’nda kapsanması (Madde 77).
Türkiye’nin imza koyduğu anlaşmalar:
 DSÖ destekli Amsterdam Deklerasyonu:


‘sağlık sisteminin işleyişi ile uyumlu olmak üzere,
hastaların hekimlerini, diğer sağlık hizmeti
sunucularını ve sağlık kuruluşlarını seçme ve
değiştirme hakkı vardır’ (DSÖ 1994, Madde 5.6).
Avrupa Hasta Hakları Şartı – Roma Şartı :

‘her bireyin uygun bilgilendirme sonrası farklı
tedavi yöntemleri ve sunucuları arasından
serbestçe seçim yapma hakkı vardır’
(Aktif Vatandaşlık Ağı 2002).

Son yıllarda sağlık sisteminde yapılan yasal ve
organizasyonel değişiklikler ile Türkiye’de ;


tek ödeyici, kamu ve özel birden fazla sağlık
sunucudan oluşan
hastaların –en azından yasal olarak- sağlık alanında
hizmet sunucuları ve sağlık kuruluşlarını seçme
hakkını kullanabileceği
ortam kurulmuş ve geliştirilmektedir

Ancak, uygulamada bireylerin bu haklarını
kullanmaları önünde engeller mevcuttur:
Sağlıkta insan gücü eksikleri,
 Ulusal planda kaynakların eşitsiz dağılımı
 Sağlık sunucuların başarıyla gerçekleştirdiği sağlık
sonuçlarına ilişkin sistematik bilgi eksikliği


Hastane seçimi söz konusu olduğunda
Türkiye’de hastaların kentsel bölgelerde dahi
aktif, bilgili tüketiciler gibi davrandıklarını
gösteren kanıtlar mevcut değil
(Akıncı ve ark, 2004) Ankara’da yapılan çalışma:
 hastanenin yakın oluşu - en önemlisi
 modern cihazlar ve tesislere sahip olma
 hastanenin ünü
 hizmetlerin maliyeti
 kamusal sosyal güvenceye sahip olma
 bürokratik formalitelerin varlığı
 uzman hekimlerin ve hizmetlerin varlığı
(Zerenler &Öğüt, 2007) Konya’da yapılmış bir
çalışma:







sosyal güvence planları en önemli belirleyen, bunu
izleyenler:
alınan kişisel tavsiyeler , hastane hekimleri hakkında
bilinenler, diğer hekim sevkleri
teknolojik altyapının iyiliği
klinik standartlara güven
eve yakın oluş
hastanenin ünü
hizmetlerin maliyetleri


Türkiye’nin kişi başı GSMH’sı 7,268$ (2006) dır
ve AB ortalamasının (31,103$)oldukça
altındadır (DB, 2009).
Temel sağlık göstergeleri olan çocuk ve anne
ölüm hızları da henüz AB ortalamasının
üzerindedir ve ülke genelinde olumsuz sağlık
koşullarına işaret etmektedir (DSÖ, 2009).

Denebilir ki:


Sağlık hizmeti sunanlara gidecek kaynakların
bireysel hasta seçimlerine dayandığı bir sisteme
kıyasla
sağlık sonuçlarının ülke genelinde eşit dağılımını
destekleyecek planlı kaynak tahsisinin avantajları
olabilir mi?





Bireylerin katılımı
Ulusal organizasyonların katılımı ile
Hastaların ve hizmet kullanıcıların görüşlerinin
yansıtılması
Kamu sağlığını ilgilendiren konuların
kapsanması
Sağlık alanında ihtiyaç ve beklentilerin
politikalara yansıtılması

İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet
Enstitüsü (NICE)’nde Halk Hasta Katılım
Programı (Public Patient Involvement Program)
Ana Kurul (Board): stratejik yönelimleri kararlaştırır
 Ortaklar Konseyi: Board’a önerilerde bulunur
 Vatandaşlar Konseyi: Board’u etik konularda ve
toplumun görüşleri konusunda bilgilendirir


Tüm kurullarında 2şer “hasta veya vatandaş” temsilci
http://www.nice.org.uk/getinvolved/patientandpublicinv
olvement/ppipinvolvementprogramme.jsp

Kimin görüşleri dikkate alınmalıdır?
Uzmanların mı? Hastaların mı?

Kanıtların gösterdiği, yalnızca uzman görüşünün
alınmasının soruyu yanıtlamakta eksik kaldığı
yönündedir. Sağlık hizmeti sonrası iyi duruma gelip
gelmediği yargısını öncelikle hasta vermelidir.


Hastaların beklentisi hem yaşamlarının
uzaması hem de yaşam kalitelerinin
iyileşmesidir.
Yaşam kalitesini belirlemek için uygulanan
medikal ve/veya cerrahi işlem öncesinde ve
sonrasındaki sağlık durumunu hastanın
değerlendirmesi gerekir.
PROM’lar
 Bu değerlendirme için uygun ölçüm araçları
geliştirilmiştir ve klinik araştırmalarda bu
araçların kullanımı neredeyse rutin haline
gelmiştir.

Yaşam kalitesi ölçümleri:


Genel: SF-36, EQ5D
Hatalığa özel: VF14 (görme keskinliği)


İngiltere’de NHS bir PROM programı
başlatmayı düşünmektedir
4 NHS akut bakım tröstü, 2006’dan bu yana
seçili hastalar için SF-36 ve EQ5D ölçülerini
yaptırıyor.



Sonuçlar başarılı ve başarısız performansları ayırt
edebiliyor
Yanıt oraları henüz çok yüksek değil
LSH&TM çalışması: maliyeti kişi başı 10 £

Ulusal düzeyde sağlıkta yanıt verirlik ölçümleri
yapılması




DSÖ yanıt-verirlik ölçeğinin kültürel uyarlaması
Hasta memnuniyet ölçümlerinin standardizasyonu
ve sağlık kuruluşu-il-ulusal düzeylerde rutin
olarak uygulanmaları
Sağlıkta yaşam kalitesi ölçümlerinin
standardizasyonu ve uygulamaların
yaygınlaştırılması
Hasta seçimi, hasta-halk katılımı
alanlarında ihtiyaç-beklentilerin
belirlenmesi için
niteliksel araştırmalar…