Transcript 2013-09-25-21-28

การบริ หารกองทุนหลักประกันสุ ขภาพแห่งชาติปี ๒๕๕๗
ส่ วนทีเ่ ปลีย่ นแปลงจากปี ๒๕๕๖
ที่มาของการเปลี่ยนแปลง
• จากแนวคิดพื้นฐานของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
• กรอบตามกฎหมาย ที่ใช้ในการกาหนดหลักเกณฑ์และ
แนวทางบริหารจัดการกองทุนปีงบประมาณ 2557
• เน้นการปรับปรุงประสิทธิภาพการบริหารกองทุน
• สนับสนุนการบริหารแบบเขตบริการสาธารณสุข
รายการบริการ
1. บริการผู้ป่วย
นอกทั่วไป
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
จาแนกรายการย่ อยเป็ น 3 รายการย่ อย โดยปรับชื่อรายการย่ อยทื่ 3 เป็ น
จ่ ายตามเกณฑ์ คุณภาพและผลงานบริการปฐมภูมิ
1.1 บริการที่จ่าย 1) ทัง้ หน่ วยบริการสังกัด สป.สธ. และหน่ วยบริการอื่นๆ ให้ การปรับอัตรา
แบบเหมาจ่ ายต่ อ จ่ าย (diff. capitation) ตามโครงสร้ างอายุของผู้มีสิทธิท่ ลี งทะเบียนหน่ วย
บริการประจา โดยเป็ นการปรับที่ระดับจังหวัดและให้ ปรับค่ าความต่ างของ
ผู้มีสิทธิ
อัตราต่ อหัวแต่ ละจังหวัดให้ ต่างจากค่ าเฉลี่ยอยู่ระหว่ าง ± 10%
2) สาหรับหน่ วยบริการสังกัด สป.สธ. อาจต้ องเกลี่ยงบที่ได้ รับไป
สนับสนุนหน่ วยบริการที่จาเป็ นต้ องให้ บริการในพืน้ ที่กันดารและพืน้ ที่
เสี่ยงภัย(พืน้ ที่ Hardship)
3) ให้ สปสช.สนับสนุนการจัดการเกี่ยวกับบริการ OP ส่ งต่ อในจังหวัด
4) สปสช. เขต 13 สามารถกาหนดแนวทางเป็ นอย่ างอื่นได้ โดยผ่ านความ
เห็นชอบของ อปสข.
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
1.3 บริการที่จ่าย 1) ปรับชื่อรายการจากเดิม “บริการที่จ่ายตามเกณฑ์ บริการปฐมภูม”ิ เป็ น
ตามเกณฑ์
“บริการที่จ่ายจ่ ายตามเกณฑ์ คุณภาพและผลงานบริการปฐมภูม”ิ
คุณภาพและ
2) แนวทางการบริหารจัดการเน้ นให้ เกิดคุณภาพบริการปฐมภูมมิ ากขึน้
ผลงานบริการ
และกระตุ้นการบริหารเครือข่ ายสุขภาพระดับอาเภอ(District Health
ปฐมภูมิ
System) ให้ เข้ มแข็ง รวมทัง้ พัฒนาความร่ วมมือภาครัฐ-เอกชน หรือ
กิจกรรมเพื่อสังคม (Social enterprise) ในการจัดบริการปฐมภูมิ
3) การบริหารจัดการแบ่ งเป็ น 2 ส่ วน
1) จ่ ายตามเกณฑ์ คุณภาพและผลงานบริการปฐม โดยกาหนด
Quality and Outcome Framework(QOF) ของบริการปฐมภูมเิ พื่อ
เป็ นทิศทางวัดผลการพัฒนาระบบ
2) งบเสริมสร้ างความเข้ มแข็งระบบบริการปฐมภูมิ เป็ นงบสนับสนุน
และส่ งเสริมการจัดบริการปฐมภูมิ
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
2. บริการผู้ป่วย แนวทางบริหารจัดการส่วนใหญ่เหมือนปี 2556 โดยมีการปรับ
ในทัว่ ไป
บางส่วนดังนี ้
1) จานวนงบบริการผู้ป่วยในทัว่ ไปปี 2557
a) ให้ เกลี่ยงบจานวน 0.10 บาทต่อผู้มีสทิ ธิ ไปเป็ นรายการย่อย
“เงินช่วยเหลือเบื ้องต้ นผู้ให้ บริการ” (เนื่องจากไม่ได้ รับ
งบประมาณในปี 2557)
b) ให้ รวมบริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนานิ่วออกจากระบบ
ทางเดินปั สสาวะ โดยตัดงบจากรายการบริการกรณีเฉพาะ
จานวน 9.69 บาทต่อผู้มีสิทธิ มารวมไว้ ที่รายการผู้ป่วยใน
ทัว่ ไป ทาให้ งบบริการผู้ป่วยใน รวมเป็ น 1,027.94 บาทต่อผู้มี
สิทธิ
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
2. บริ การผู้ป่วยใน 2) บริ หารเป็ น global budget (GB) ที่ระดับเขต โดย
ทัว่ ไป
2.1) กรณีการใช้ บริ การตามระบบศูนย์ประสานการส่งต่อ (กรณีสารองเตียง)
กรณีการเข้ ารับบริ การผู้ป่วยในตามมาตรา 7 (กรณีที่มีเหตุอนั สมควร หรื อ
กรณีอื่น ๆ ตามที่ระบุในข้ อบังคับมาตรา 7 ที่มีการใช้ บริ การจากหน่วยบริ การ
ในระบบและนอกระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) และกรณีบริ การรักษา
ผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนานิ่วออกจากระบบทางเดินปั สสาวะ ให้ ใช้ ค่าผลรวมของ
น ้าหนักสัมพัทธ์ที่ปรับค่าแล้ ว (Adjusted relative weight : adjRW) ที่
คาดการณ์ว่าจะเกิดขึ ้นในปี งบประมาณ 2557
2.2) ผู้ป่วยในทัว่ ไปอื่นๆ ให้ คานวณ GB โดย 55% ตาม workload และ
45% ตามโครงสร้ างอายุ (เหมือนปี 2556)
2.3) ให้ คานวณกาหนดเป็ นวงเงินแต่ละเขตประจาปี ตงแต่
ั ้ เริ่ มต้ น
ปี งบประมาณ โดยใช้ ข้อมูลผลการให้ บริ การที่เกิดขึ ้นและจานวนประชากร
สิทธิที่เป็ นปั จจุบนั
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
2. บริ การผู้ป่วยใน 3) การจ่ายชดเชยให้ หน่วยบริ การ
ทัว่ ไป
3.1) ให้ กนั เงินเพื่อตามจ่ายตามเกณฑ์คณ
ุ ภาพผลงานบริ การได้ ไม่ เกิน
20 บาทต่ อผู้มีสิทธิ โดยให้ อปสข. พิจารณาแนวทางการจ่ายตามข้ อเสนอ
ของ สปสช.เขต และที่เหลือให้ จ่ายด้ วยระบบ DRGs version 5
3.2) การจ่ายตามระบบ DRGs ให้ จ่ายตามการใช้ บริ การที่เกิดขึ ้น ภายใต้
เพดาน global budget ระดับเขตของแต่ละเขต
4) อัตราการจ่าย ส่วนใหญ่เหมือนปี 2556 โดยกรณีบริ การรักษาผู้ป่วยโรคนิ่ว
เพื่อนานิ่วออกจากระบบทางเดินปั สสาวะแบบผ่าตัด/แบบส่องกล้ องให้ ใช้
ระบบ DRG สาหรับรักษาด้ วยเครื่ องสลายนิ่วให้ เป็ นจ่ายด้ วยราคากลางตาม
เงื่อนไขบริ การและอัตราที่ สปสช.กาหนด
5) การบริ หารการจ่ายค่าใช้ จ่ายให้ หน่วยบริ การ
5.1) ให้ สปสช.เขต สามารถกาหนดอัตราจ่ายต่อ adjRW เบื ้องต้ นที่อตั รา
หนึง่ โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข.
5.2) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริ หารจัดการเงินกองทุน ให้ ปิด global
budget ระดับเขต ภายใน 30 กันยายน 2557 (ปิ ด GB ของปี 2557)
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
3.บริการกรณี 1) ย้ ายบริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพื่อนานิ่วออกจากระบบทางเดิน
เฉพาะ
ปั สสาวะ ไปบริหารจัดการรวมกับงบบริการผู้ป่วยในทัว่ ไป (9.69)
(ค่าใช้ จ่ายสูง/ 2) ให้ เกลี่ยงบระหว่างบริการกรณีเฉพาะต่างๆ ของงบรายการนี ้ได้
อุบตั ิเหตุ
3) หาก “งบรายการบริการกรณีเฉพาะ” เหลือหลังจากที่จ่ายตาม
เจ็บป่ วย
เงื่อนไขในปี แล้ ว ให้ จา่ ยให้ หน่วยบริการสาหรับบริการผู้ป่วยนอก
ฉุกเฉิน/บริการ
และผู้ป่วยในตามจานวนประชากรที่ลงทะเบียนและผลงานบริ การ
โรคเฉพาะ )
ผู้ป่วยใน
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
4.บริ การสร้างเสริ ม 1) แนวทางบริ หารจัดการ แบ่ งเป็ นประเภทบริการย่ อย 4 รายการ ได้ แก่
สุ ขภาพและ
1) บริ การสร้ างเสริ มสุขภาพและป้องกันโรคที่บริ หารระดับประเทศ (NPP &
ป้ องกันโรค
Central procurement )
2) บริ การสร้ างเสริ มสุขภาพและป้องกันโรคสาหรับบริ การระดับพื ้นที่ (P&P
area health services)
3) บริ การสร้ างเสริ มสุขภาพและป้องกันโรคสาหรับบริ การพื ้นฐาน (P&P
basic services)
4) สนับสนุนและส่งเสริ มการจัดบริ การสร้ างเสริ มสุขภาพและป้องกันโรค
2) สาหรับ สปสช.เขต13 – กรุงเทพมหานคร ให้ สามารถบูรณการการบริ หาร
จัดการงบส่วนที่ (2) และ (3) และกาหนดแนวทางเป็ นอย่างอื่นได้ แต่ต้องเป็ น
ค่าใช้ จ่ายบริ การ บริ การสร้ างเสริ มสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อให้ เกิดผลผลิต
และผลลัพธ์ตามที่กาหนด และได้ ข้อมูลตามที่กาหนด โดยแนวทางการจ่าย
ต้ องผ่านความเห็นของของ อปสข.
3) หากจ่ายตามเงื่อนไขในปี แล้ วมีเงินเหลือ ให้ จ่ายให้ หน่วยบริ การสาหรับบริ การ
P&P ตามจานวนประชากรที่ลงทะเบียนและผลงานบริ การ P&P
รายการบริการ
4.บริการสร้ างเสริม
สุ ขภาพและป้ องกัน
โรค
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
4) ปรั บหลักเกณฑ์ และแนวทางการบริหารจัดการ รายการย่ อย บริการสร้ างเสริมสุขภาพ
และป้องกันโรคสาหรับบริการระดับพืน้ ที่ (P&P area health services) โดยแบ่ งเป็ น
2 ส่ วนได้ แก่
4.1) กองทุนท้ องถิ่นฯ จัดสรรให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้ องถิ่นหรือ
พืน้ ที่ แบ่ งเป็ น ไม่ น้อยกว่ า 40 บาทต่ อคน จ่ ายตามจานวนคนไทยในพืน้ ที่
รั บผิดชอบ และไม่ เกิน 5 บาทต่ อคนไทย จ่ ายเพิ่มเติมกรณีท่ ีกองทุนฯ สามารถ
ดาเนินงานหรื อมีคุณสมบัตติ ามที่กาหนด
4.2)บริการสร้ างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับพืน้ ที่ เป็ นค่ าใช้ จ่ายสาหรับ
บริการสร้ างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่เป็ นปั ญหาเฉพาะพืน้ ที่หรือตามนโยบาย
สาคัญ บริการที่ต้องบริหารจัดการในภาพรวมระดับเขต/จังหวัดรวมถึงการจ่ าย
ค่ าบริการแทนหน่ วยบริการ จ่ ายเพื่อจูงใจให้ เกิดการบริการที่เพิ่มความครอบคลุม
และคุณภาพผลงานบริการ และจ่ ายให้ องค์ กรเอกชน/ภาคประชาชนเพื่อส่ งเสริม
สุขภาพโดยตรงแก่ ประชาชน จัดสรรเงินเป็ น global budget ระดับเขตและแนว
ทางการจ่ ายต้ องผ่ านความเห็นชอบจาก อปสข.
5) จัดงบบริการทันตกรรมส่ งเสริมป้องกัน ไว้ ในรายการย่ อยบริการสร้ างเสริมสุขภาพและ
ป้องกันโรคสาหรั บบริการพืน้ ฐาน (P&P basic services) ซึ่งแบ่ งเป็ น
5.1) เหมาจ่ ายรายหัวตามจานวนประชากรไทยและปริมาณผลงานตามชุดสิทธิ
ประโยชน์ ทุกกลุ่มวัย
5.2) บริการทันตกรรมส่ งเสริมป้องกัน
5.3) จ่ ายตามเกณฑ์ คุณภาพผลงานบริการ
รายการบริการ
ประเด็นที่เปลี่ยนแปลง
5. บริการการแพทย์ 1) ปรับการจ่ ายค่ าใช้ จ่ายเพื่อบริการแพทย์ แผนไทย เป็ น 2 ส่ วน ได้ แก่
แผนไทย
1.1) สาหรับค่ าใช้ จ่ายเพิ่มเติมให้ หน่ วยบริการ โดยบริหารเป็ นระดับ
เขต
1.2) สาหรับสนับสนุนการจัดบริการของแพทย์ แผนไทยใน
โรงพยาบาลส่ งเสริมสุขภาพตาบล ตามโครงการนาร่ องของกรม
พัฒนาการแพทย์ แผนไทยและแพทย์ ทางเลือก กระทรวง
สาธารณสุข
6. ค่ าเสื่อม
1) ยกเลิกการจัดสรรในส่ วนการสนับสนุนการพัฒนาบริการตติยภูมิ
เฉพาะด้ าน
2) ปรับการแบ่ งระดับการบริหารจัดการและวงเงินค่ าเสื่อมในส่ วนหน่ วย
บริการสังกัดสานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข คือ
1) ไม่ เกินร้ อยละ 20 สาหรับบริหารระดับประเทศ/เขต/จังหวัด
2) ไม่ น้อยกว่ าร้ อยละ 80 จ่ ายตรงให้ หน่ วยบริการ
12