Transcript 20140723_심평포럼_건강보장 성과평가체계 마련을 위한 개념틀 및

제31회 심평포럼
보건의료 성과평가체계 마련을 위한
개념틀 및 발전방향
심사평가연구소
오주연
1
1. 보건의료체계 성과평가의 필요성
2. 주요국의 보건의료 성과평가 보고서
3. 보건의료 성과평가 개념틀
4. 국가단위의 보건의료체계 성과지표
5. 보건의료(NHI) 성과평가와 심평원
보건의료체계 성과평가의 필요성
보건의료체계(Health system)
– all the activities whose primary purpose is to promote,
restore or maintain health
Source: WHO. The World Health Report 2000(2000)
보건의료체계의 성과(Health system performance)
– the level of achievement of the health system relative to resource
– the degree to which a health system carries out its functions –
(service provision, resource generation, financing and stewardship)
to achieve its goals
Source: 1. WHO. The World Health Report 2000(2000)
2. Murray C, et al. Health systems performance assessment
- debates, methods and empiricism(2003)
국제사회에서의
한국 보건의료체계 평가
• GDP 대비국민의료비: 7.4%
•기대여명: 81.1세
거시적인 관점에서 효율적!
보건의료체계를 둘러싼
환경의 변화
• 본인부담금 비중 높고,
•급성기병상·고가의료장비 많으며,
• 의료인력은 부족
요소별로 직면한 과제들!
• 인구 고령화
• 만성질환의 증가
•의료기술의 발달 등
보건의료체계의 지속가능성 저해
어떻게 보건의료체계의 기능을 강화하고, 지속가능하게 할까?
무엇을, 어떻게 개선해 나가야 할까?
현재의 수준을 측정하여 평가한다면, 문제를 구분 → 개선도 가능!
보건의료체계를 객관적으로 진단하고 지표를 통해 평가 → 보건의료 성과평가!
주요국의 보건의료 성과평가 보고서
미국
– 보건의료에서 소비자 보호 및 질에 관한 대통령 위원회 출범(1997)
– IOM의 보고서 → 환자안전 및 질 관심 촉발(2000-2001)
– 의회의 National Quality Report 요구(AHRQ)
영국
– 보건분야의 행정서비스 협약(Public Service Agreement)에 이용 → 책임성 강화
국가별 보건의료체계의 유형은 달라도 성과평가를 통해
호주
현재의 수준을 확인하고,
보건의료의 질 향상, 다양한 관계자들의 책임성 강화, 정책근거(우선순위 등)로 활용
– 입원서비스의 16.6%가 유해사례(adverse event)임을 보고한 연구 발표(1995)
→ 전반적인
보건의료체계
강화 전반에 대한 검토 요구 증가
– 1990년대 중반 급성기 병원평가에
초점
→ 건강보장체계
– 국가보건의료성과위원회(National Health Performance Committee) 설립(1999)
– 매년 성과보고서 발행(the Council of Australian Governments)
네덜란드
– 2000-2004년 사이, EU-15개국 평균 이상으로 의료비 증가 → 위기의식
– 국가수준에서의 보건의료 모니터링이 가능한 보고서 발행을 정부가 강력히 요구
–‘네덜란드 보건의료체계 성과보고서’2006년부터 2년마다 발행(최근 주기 변경: 4년)
보건의료 성과평가 개념틀
8
성과평가 개념틀의 개발
– 호주 보건복지부의 Framework
– 미국의 Healthy people 2010
– 영국의 Quality Framework
– 캐나다 보건정보부의 Framework
호주 보건의료성과의 원칙
① 더 나은 건강상태(Better Health)
② 예방에 중점을 두고(Focus on prevention)
③ 공평하고 시의적절한 치료에의 접근(Access)

④ 높은 질의 치료(High quality care) :
적절성(appropriateness)과 안전성(safety)
⑤ 통합적이고 지속적인 치료
(integration and continuity of care)
⑥ 환자경험(patient experience)
⑦ 효율성과 가치기반지출(efficiency / value for money)
⑧ 지속가능성(sustainability)
Source: AIHW. Changes to the national health performance framework(2009)
Source: RIVM. Dutch health care performance report. 2010
Health Status
Non-medical
determinants of health
Health care system performance
Quality of care
Access to care
Cost/expenditure
Health care resources and activities
Health workforce
Health care activities
Health system design and context
Source: OECD. Health at a Glance - Indicators. 2011
목표
건강상태
건강의
비의료적 결정요인
형
평
성
보건의료정책
feedback
성과도메인
의료의 질
접근성
효율성
우선순위 설정
지속가능성
자원배분 및 관리
지불제도 정책
질 관리 활동 등
보건의료 자원
서비스의 전달
feedback
인력
보건의료체계
예방 및 일차의료
급성기 진료
시설
장비
재활 및 장기요양
생애말진료
• 질환 발생률
• 이환상태(유병률)
• 기대여명
질병
이환
질환
관리
• 모자보건 지표
생애주기별
건강상태
출생
신체
기능
퇴화
사망
일상생활능력
• 질환별 사망률
• 자살률 등
보건의료 니즈
예방 및
일차의료
급성기 진료
재활 및
장기요양
생애말진료
임상적 효과성
환자안전
환자중심
효율성 = 한 단위를 더 투입했을 때 더 많은 산출을 내는 것!
– 보건의료체계에서 효율성은 자원사용을 최소화하면서, 산출단위(체계 or 의료기관)의
산출량이나 건강결과의 비교
건강결과
서비스제공
• 치료비용 대비 회피가능한 사망률
• 병상회전율
• 치료비용 대비 질(생존률)
•의료기관별입원일수장기도지표(LI)
•의료기관별진료비고가도지표(CI)
보건의료체계 전체 or 의료기관
인력
시설
ㅋㅁ
장비
• 의사의 인구밀도
• 대기시간
• 의료기관 거리 등
• 적정시간 내의 의료제공
지리적
접근성
보장성
시간적
접근성
경제적
접근성
• 과부담 의료비
• 건강보험 급여영역의 확대
• 보험료 미납
• 본인부담금 비중
성과도메인
건강상태
의료의 질
접근성
효율성
소득수준
교육수준
의료취약지역
형평성
개념틀은 성과를 측정하고 평가하려는 영역을 구조화함으로써 구체적인 접근이 가능하게 하고,
성과도메인 사이의 지표의 균형을 맞출 수 있는 역할을 수행
의료의질
보건의료니즈
효과성
환자
안전
접근성
환자
중심
지리적
시간적
중요?
중요?
경제적
효율성
보장성
체계
기관
지속
가능성
예방 및
일차의료
급성기진료
재활 및
장기요양
생애말 진료
요양급여적정성평가
→ 상당부분 평가
응급의료
장기이식
Ex) 분만취약지역
중요하지만,
상대적으로 자료수집이 어려움
요양급여적정성평가
→ 일부 반영
형평성
국가단위의 보건의료체계 성과지표
19
OECD
미국
네덜란드
호주
체계적 문헌고찰
한국 보건의료
성과평가 개념틀
한국 현실과
맞지 않는
지표 제외
성과지표 수집
국내 지표 중
유사지표 포함
성과지표 SET
연구 성과도메인으로
재분류
성과도메인별 지표군
출생/수명
출생시 기대수명(전체, 노인)(OECD)
전체 출생아 중 저체중 영아의 비율(OECD)
잠재수명 손실연수(PYLL)(OECD, WHO)
질병 발생
암발생률(전체, 갑상선암, 위암, 대장암, 유방암, 폐암)(OECD, 호주) // 2010년 한국의 암발생률 순위 적용
성병 발생률(HIV/AIDS)(OECD, 호주) // 클라메디아 및 임균감염률(호주)
당뇨병 발생률(OECD)
K
B형간염 발생률
K
백신으로 예방가능한 질환의 발생률
질환 이환 및 치료
치매유병률(알쯔하이머병에서의 치매, 혈관성 치매, 달리 분류된 기타질환에서의 치매)(OECD)
신장투석을 받는 환자의 비율((혈액투석환자+복막투석환자)/전체 신부전환자)(OECD)
말기신부전으로 치료를 받는 환자의 수(투석환자+이식환자)(OECD,호주)/호주는말기신장환자의 발생률
신장을 이식한 환자의 비율(OECD)
산출지표
산출가능지표
산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표
H : 심평원 평가지표
사망
영아사망률(OECD)
암질환의 사망률(전체, 위암, 대장암, 유방암, 폐암, 간암)(OECD,네덜란드)//2010년한국의 암사망률 순위 적용
허혈성 심질환 사망률(OECD)
뇌졸중질환 사망률(OECD)
자살률(OECD)
기타
본인이 인지하는 건강상태(OECD health status)
노인 영양실조인구(네덜란드 장기요양영역에서 예방가능한 건강문제 지표로 낙상도 포함)
질환으로 인한 결근(미국)
산출지표
산출가능지표
산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표
H : 심평원 평가지표
예방 및 일차의료
다제내성(multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수(결핵환자신고현황 연보)
K
당뇨병 및 고혈압 인지자가 1년에 한 번 이상 정기적으로 신장질환여부를 검진하게 되는 비율(질병관리본부)
K
H
당뇨환자의 당화혈색소 검사시행률(미국)
피할 수 있는 당뇨 하지 절단 입원율(OECD HCQI) // 세부 산출 기준검토
정신질환의 계획되지 않은 입원율(양극성장애자, 정신분열증환자의 재입원률)(OECD HCQI) // 세부 산출 기준 검토
천식으로 인한 응급실 방문자 비율(미국) // 세부 산출 기준 검토
만성질환자의 회피가능한 입원(OECD HCQI, 네덜란드, 미국) // 만성질환의 범주 검토
K
결핵치료 중단율
만성신장질환 환자의 투석 전 전문치료 비율(미국) // 세부 산출 기준 검토
저위험임산부의 계획하지 않은 제왕절개율(네덜란드) // 계획의 여부, 37주 이상, 태위 정상의 정보 필요
결핵치료 중단율
산출지표
산출가능지표
산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표
H : 심평원 평가지표
급성기 진료
입원 후 30일내 사망률 (급성심근경색, 출혈성뇌졸중, 허혈성뇌졸중)(OECD HCQI) // 다른 질환 검토 필요
암환자의 5년 상대생존율(OECD HCQI) // 2010년 기준 유병현황 중 상위 5개 항목
급성심근경색환자 재관류요법의 적절성
H
중증응급질환자의 전원의 적절성(응급의료센터)
H
수술별 진료량(네덜란드:
복부대동맥류질환수술&식도암절제술,
측정할
수 있는 것 VS. 측정해야수술수행직원의
하는 것 숙련도평가)
K H
H
항생제처방률 및 투약일수
유소아 급성중이염 항생제 처방률(미국: 어린이에게 연쇄상구균검사 없이 상기도감염에 대한 항생제 처방률)
K H
처방건당 약품목수(전체, 근골격계질환, 호흡기계질환)
K H
(약제) 6품목이상 처방비율
K
다제내성(multi-drug resistant, MDR) 결핵의 발생건수(결핵환자신고현황 연보)
현재의 자료원의 활용 VS. 자료원의 개발
H
권고된 치료를 받은 입원률(미국: 심정지, 심부전, 폐렴) // 대상질환과 세부 지표에 대한 검토 필요
H
퇴원후 30일내 재입원률(미국: 내외과적 질환 45개, 호주: 7개질환)
시술 또는 수술 후의 합병증(패혈증, 폐색전, 심부정맥혈전증)(OECD HCQI) // 다른질환검토필요
회피가능한 사망률(10만명당 사망률)(호주,미국) // 회피가능한 사망률 관련 상병에 대한 검토필요
산출지표
산출가능지표
산출불가능한 지표 K : 한국현황 반영지표
H : 심평원 평가지표
의료의 질과 효율성의 평가단위는 요양기관 → 거시적인 관점으로의 전환 ∙ 통합
건강보험(전체)의 평가
국가단위
평가
의료기관단위 평가
(질,효율성)
평가대상을
바라보는
관점의 전환
(평가단위, 지표 등)
요양급여적정성평가
(HIRA)
• 국가수준에서의 종합평가
• 지역단위의 평가
• 기관단위의 종합평가
feedback
의료의 질 향상 정책
행위별 심사자료
효율성 향상 정책
(이용량, 비용, 자원현황)
자원의 배분 정책 등
의료의질
접근성
효율성
기관
지속
가능성
형평성
5
4
10
8
3
3
4
1
3
2
4
6
0
0
8
8
8
14
8
11
19
효과성
환자
안전
환자
중심
지리적
시간적
경제적
보장성
체계
산출
14
2
0
2
4
3
1
산출
가능
8
3
0
1
1
3
미산출
3
5
6
0
4
25
10
6
3
9
전체
•
•
•
•
•
•
•
•
41
정신질환의 계획되지 않은 입원률
천식으로 인한 응급실 방문자 비율
만성질환자의 회피가능한 입원
산과적 외상
회피가능한 사망률
권고된 치료를 받는 입원률
퇴원후 30일내 재입원률
결핵치료 중단율 등
28
22
• 대상질환
• 지표의 분자와 분모를 어떻게 산출할지
• 추가적인 정보 수집이나 기존자료의 연계를 통해서
보건의료(NHI) 성과평가와 건강보험심사평가원
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보건복지부
건강보험
관리감독
국민건강
보험공단
의료서비스
공급
심사 및
평가 의무
심사평가
결과통보
건강보험
급여정책
심사평가
지원
결과통보
건강보험
심사평가원
요양기관
요양급여
비용청구
구매자로서의 역할
– 제한된 보건의료자원의 비용효과적 지출을 위한 일련의 전략적 활동
HIRA의 보건의료 구매자로서의 업무
급여기준설정: 지불제도(RBRVS, 수가형태), 급여등재목록 관리, 수가수준설정 등
건강보험 정책지원
모니터링: 요양급여 청구 및 심사, 사후심사, 현지확인조사, 의료의 질 평가, DUR,
이의신청, 가감지급사업, 질향상 활동 지원, 질평가 결과 공개
인프라 관리: 요양기관 자원현황 관리, 의약품 유통정보시스템, 보건의료자료 분석(비용, 이용량 등)
한국 건강보험의 특징
– 단일보험자, 전국민보장 → 건강보험의 성과평가가 중요!!
건강보험제도 내 심평원의 성과향상 노력
– 의료의 질
급성기질환(8개 질환, 수술진료량, 포괄수가), 만성기질환(4개 질환),
환자안전(수술의 예방적 항생제 사용), 의료이용도(약제급여, 외래처방약품비, 제왕절개분만),
장기요양(요양병원, 의료급여정신과) 등의 평가
– 효율성
의료자원 현황 관리
진료비 심사를 통한 비용 관리
CI, LI 둥 비용 및 이용량 지표를 활용한 자율개선 유도
건강보험제도 내에서 심평원의 성과 관련 업무를
기관단위의 관점에서 지역단위,
나아가 건강보험(국가) 전체의 관점으로 전환 필요
Without performance information,
there is no evidence with which to design health system reforms;
no means of identifying good and bad practice;
no protection for patients or payers;
and, ultimately, no care for investing in the health system.