스페인 보건의료체계

가천의과학대학교 의학전문대학원 예방의학과 임 준

스페인 개요

스페인의 역사(1)

• 1873년 ; 1공화국, 군부 집권 • 1874년 ; 부르봉 왕조 부활 • 1898년 ; 미국에 패배, 쿠바와 필리핀 상 실, 19세기 말 제국주의 열강에 밀려남 • 1902년 : 사라고사, 바르셀로나에서 노동 자 봉기(20세기 초 노동운동, 특히 무정부 주의자 활동이 왕성) • 1902~23년 : 정권이 33번 교체/ 카탈로니 아, 바스크 분리주의 운동 활발

스페인의 역사(2)

• 1917년 ; 러시아혁명, 노동운동 고조 • 1923년 ; 군사 쿠데타 후 ‘프리모 데 리 베카’ 권력 장악 • 1929년 ; 세계공항, 군사독재 약화 • 1931년 : 군주제 반대 혁명위원회 결성/ 공화파가 지방선거 승리를 바탕으로 제 2 공화국 수립/ 혁명위원회가 임시정부 역할 수행/ 제헌의회 수립 및 헌법 제정

스페인의 역사(3)

• 1932년 ; 부재지주 토지 몰수(신농업법), 카탈로니아 자치법 성립 • 1933년 ; 우익 정권 탈환 • 1934년 ; 카탈로니아 무장봉기/ 바르셀로 나에 ‘스페인 연방공화국의 카탈로니아 국 가 선포/ 유혈 진압 • 1936년 : 공화파, 공화좌파, 사회당, 공산 당 등 인민전선 정부 수립/ 프랑코 반란으 로 내전 돌입/ 파시스트 군부 지원, 소련 스 페인 정부 지원/이중 권력 상황 도래

스페인의 역사(4)

• 1939년 ; 정부군 패배(마드리드, 발렌시 아 함락)/ 프랑코 내전 종식 선언 • 1939~1975년 ; 프랑코 독재 지속

사회인구학적 특성

17 Autonomous Communities Area: 504.750 km² Population (2006): 44,708,964 Life expectancy (2002): 79.5 years Birth rate (2004): 10.6

Gross Mortality rate (2004)

:

8.7

Infant mortality (2004): 3.5

GDP/Capita (PPP 2006): 27,522 USD

보건의료 거시 지표(2003)

• 보건의료비 : 7.4% of GDP • 65세 이상 인구 비율 : 16.89% • 도시 인구 비율 : 78.0% • 출산율 : 1.2 (births per woman) • 기대여명 : 79.78(남 83.15, 여 76.42) • 사망주요원인 : 심혈관계질환, 암

스페인 보건의료제도의 역사적 전개 과정

사회보험 시기

• 제2공화국 때 저소득 노동자 대상의 SHI 도입(National Institute of Social Insurance, INP ) – 대다수 정치세력이 포괄적 SHI 도입 찬성 • 내전 후 프랑코 독재정부 때 포괄적 SHI 시행 (1942~1977) – 노동사회보장부 관할 – 공공 우위의 제공체계 구축 – 대다수 PHC 공공 부문, GP 공무원 신분 – 60~70년대 현대적 공공병원 설립(병상의 70% 공공부문), 90년대까지 유지

NHS 준비기

• 1977년 사회보장 개혁 – 보건의료서비스가 경제적 서비스로부터 독립 – 보건복지부 관할(Ministry of Health & SS) • 1978년 스페인 헌법 제정 – 의료보장 권리 규정 – 지역적 책임 부여 • 1982년 사회민주당 집권

NHS 도입

• 1986년 보건의료기본법 제정 – 보편주의적 시각, 적용 – 사회보험방식에서 NHS 방식으로 전환 – 세 공공기금은 제외 ; MUFACE, MUGEJU, ISFAS • 의사 : 30% 찬성, 30% 반대 • 도입 이유 : 보험 간 급여 보장성 격차 존재, 영국 영향, 사회민주당의 집권

스페인 NHS의 특징

• 조세에 의한 재원조달 • 17개 자치정부로 분권화 • 보편주의적 적용원칙 • 접근성의 보장 • 공적서비스 범위가 광범위함 • 의약품의 본인일부부담 • 공공기관에서 주된 서비스 제공 • 지속가능성과 재원조달체계의 연계

관리운영체계

국가보건의료조직 체계(1)

• 보건부(중앙정부) • 17개 자치 정부(Autonomous Communities) – 보건의료계획, 서비스제공의 주체 – 정책결정의 핵심적 기능, 역할 – 보건지도 작성, 서비스권역(health area, 20만~25만 명) 구분 권한 • Interterritorial Council of the NHS

국가보건의료조직 체계(2)

중앙정부와 지방정부의 역할

Central Government

Basic legislation and coordination Financing Minimum package funded through NHS Pharmaceutical policy International health policy Educational requirements

Autonomous Government

Subsidiary legislation Public health System’s organizational structure Accreditation and planning Purchasing and service provision

NHS 조직체계

서비스제공체계

일차보건의료(1)

• 센터와 다부문팀으로 구성된 통합 체계 – 사례 : 50만 명에 15개 센터(1개 전문진료센터) – 전문진료센터에 상급 병원 의사 파견 근무 • 기능 : 포괄적 서비스 제공 – 일반적인 의료서비스(모든 연령층), 진단서비 스, 간단한 시술, 가족계획, 산모 및 신생아 관 리, 일차적 응급 구조, 처방, 인증, 24시간 접 근성 유지, 가정 방문, 이송 서비스, 가정간호, 정신보건, 급성기예방, 건강증진서비스 등

일차보건의료(2)

• 공공재원 중심, 공공부문에 의한 운영 • GP가 주치의 역할 • 지역수준에서 공중보건서비스의 통합 운영, 질병감시체계 작동 공간 • 의사와 간호사 통합 운영 • 공공부문이 서비스의 85% 담당(카탈로 니아)

일차보건의료(3)

• 일일 평균 방문자수 : GPs 25.4명, 소아 과 5.94명 • 응급실 직접 이용환자수 증가 경향 – 응급의 단지 30%만 의뢰된 건 – 직접 응급실을 이용한 이유 : 37.3% 병원 이 더 좋은 장비를 갖추고 있기 때문 – 응답자의 32.8%가 GP에 의한 의뢰에 대해 부정적

일차보건의료(4)

• 장점 – 팀 접근, 의무기록 누적 관리, 도보 30분 • 단점 – 일차의료와 전문의 진료 간에 연계 부족 • 바르셀로나 지역 사례 – 25,000명(농촌 8000명) 당 1개 일차보건의 료센터 – 1,800명 당 1명 의사 중심으로 팀 구성

병원 서비스(1)

• 공공 소유, 봉급제에 의한 운영 • 주요 문제 – 치료 지연, 대기시간 등 – 높은 응급실 입원 숫자 • 여러 문제에도 불구하고 만족도 높음 • 사회서비스는 region level, home care service는 municipal level • 장기요양서비스의 미발달

병원 서비스(2)

• 마드리드 소재 공공병원 사례 – 진료권 20만 명 – 400병상(모두 2인 병실) – 전문의 287명, 수련의 84명 – 간호사 482명, 간호보조 344명 • 카탈로니아 자치정부 – 144개 병원(81년)을 61개 병원으로 정리하 여 public use network 구성 – 70% 민간, 30% 공공(카탈로니아만 해당)

재원 및 지불제도

보건의료재원(1)

보건의료재원(2)

보건의료재원(3)

Public expenditure in health as a percentage the GDP (2002)

EU average (1) 6.4% Spain (1) Catalunya (2)

(1) OECD data (2) Estimate CatSalut

5.4% 4.6% - 4.7%

Healthcare spending (as a percentage of the total health budget)

Country USA Spain EU (*) OECD (*) Public 44.4

71.2

75 72 Private 55.6

28.8

25 28 (*) OECD data 2002

기능별 보건의료예산 구조

-카탈루니아 Pharmacy 20,59% Sanitary contributions 0,56% Renal Failure Attention 1,05% Healthcare transportation and emergencies 2,81% Mental Health Care 3,39% Socio-sanitary Care 3,61% Hospitable medication of ambulatory dispensation 4,98% Primary Care 16,30% Other services of Specialized Attention 1,46% Hospital Care 45,25%

Autonomous Regions Andalucia Aragón Asturias (Principado) Baleares (Islas) Canarias Cantabria Castilla y León Castilla-La Mancha Cataluña Comunidad Valenciana Extremadura Galicia Madrid (Comunidad de) Murcia (Región de ) Navarra (Comunidad Foral País Vasco Rioja (La) Totals

지역별 보건의료예산

Budget of the Dept. and of the healthcare service (1) 8.444.338.883

1.526.077.187

1.314.859.753

1.037.670.553

2.330.109.796

691.854.218

2.848.479.959

2.188.441.700

7.952.783.337

4.609.283.740

1.334.560.349

3.174.375.607

6.071.416.268

1.418.765.594

731.762.995

2.553.642.452

422.464.681

48.650.887.072

Population with coverage (2) 7.849.799

1.269.027

1.076.635

983.131

1.968.280

562.309

2.510.849

1.894.667

6.995.206

4.692.449

1.083.879

2.762.198

5.964.143

1.335.792

593.472

2.124.846

301.084

43.967.766

Per capita in Euros (1)/(2) 1.075,74 1.202,56 1.221,27 1.055,48 1.183,83 1.230,38 1.134,47 1.155,05 1.136,89 982,28 1.231,28 1.149,22 1.017,99 1.062,12 1.233,02 1.201,80 1.403,15 1.157,44

민간의료보험

• 대체형이 아닌 보충형 – 20% 정도 차지

지불제도

• 과거 – 3자 지불방식, 후향적 상환방식 • 현재 – Global budget – 전향적 재정조달 방식으로 전환 – GP는 봉급 + 인당 지급방식 – 벙원 전문가는 모두 봉급제

보건의료개혁(?)

1980년대

• 보건의료체계의 합리화 및 비용절감 목 적으로 보건의료개혁이 논의됨

1990년대 이후

• 내부시장, 경쟁체제 도입 • 적용범위 : 81.7%(1978년)에서 99.5%(2005년) • 지방분권화 : 자치정부가 재정과 서비스 제공의 책임 • 공공병원의 법인(?)화 추진 : 97년 이후 • 구매조직과 공급조직의 분리

최근 사유화 경향

• 발렌시아 지역 : 병원과 일차의료센터 민영화 움직임 • 민간-공공파트너쉽(PPP)을 통한 자금 조달 • 민간재원 조달을 통한 병원 설립에 따라 진료비가 5~6배 높아짐