Transcript 건강보험심사평가원 기능과역할

심사위원 전운천
건강보험 주체
보건복지부
보험관장
급여정책 및 급여기준 업무
심사평가업무
보험관리업무
건강보험공단
요양급여업무 (진료)
심사평가
결과통보
심사결과
통보
요양기관
의료공급자
가입자관리
건강검진
서비스
보험료납부
심사청구
진료비확인신청
의료정보제공
가입자
국민
본인부담금지급
진료제공
진료비비용지급
2
심사평가원의 설립
2000.7.1 심평원 설립
설립
법적성격
목적
• 심사기구독립
• 의료의질과비용의적정성에대한
포괄적보장을위해평가제도도입
국민건강보험법에 의해
설립된 특수 공법인
요양급여비용심사 및 요양급여의
적정성 평가 업무 수행
국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여
공정한 심사 및 평가로 국민에게 양질의 요양급여 서비스 제공
3
조직현황
원장
감사
진료심사평가위원회
기획상임이사
감
사
실
기
획
조
정
실
서울지원
경
영
지
원
실
지
방
이
전
추
진
단
고
객
지
원
실
부산지원
개발상임이사
정
보
통
신
실
홍
보
실
급
여
기
준
실
대구지원
약
제
관
리
실
D
U
R
관
리
실
의
료
수
가
개
발
단
광주지원
심사평가연구소
업무상임이사
심
사
기
획
실
심
사
1
실
심
사
2
실
대전지원
급
여
평
가
실
자
원
평
가
실
급
여
조
사
실
수원지원
연
구
조
정
실
의
약
품
관
리
종
합
정
보
센
터
창원지원
4
진료심사평가위원회
심평원의 주요 업무
Ⅰ. 요양급여비용 심사
진료심사 평가위원회
50인 이내 상근심사위원
1,000인 이내 비상근심사위원
중앙심사위원회
중앙평가위원회
지역심사평가위원회
지역심사평가
조정위원회
• 본원 : 41개 분과위원회
• 분과별 9~16인 위원
• 심사 및 심사기준 등 심의
• 본원 21인 이내
• 평가계획, 가감지급, 평가
결과 공개 등 심의
• 각 지원별 18개 분과
• 분과별 5~15인 위원
• 지역심사, 의견조정 등 심의
5
요양급여비용 심사 처리절차
심평원
(명세서 접수)
청구
전문 심사
전산 점검
• 기재 점검
• 자동 점검
• 기준 점검
(상병 심사,
전문가 점검)
• DUR 점검 등
심사유형 분류
심평원의 주요 업무
Ⅰ. 요양급여비용 심사
심사결과
통보
공단
정산결과
통보
• 기관정보 분석
• 진료내역ㆍ명세서
연계 심사 재점검
- 진료비 규모
- 심사ㆍ평가 결과등
(일반, 전문심사
대상)
• 명세서ㆍ방문 심사
• 진료비 종합상담
심사사후관리
요양기관
정산결과
통보
• 청구착오 재점검
심사결과
통보,
종합정보 제공
단순 청구
오류 수정
서비스
피드백
요양기관
전문 심사단계
심사직원 심사
(1차심사)
• 요양급여기준
• 심사기준 범위내 심사
심사위원 심사
(2차심사)
• 전문의학적 판단에
의한 진료적정성 심사
심평원 홈페이지
심사위원회 심사
(3차심사)
• 심사기준 설정
• 요양기관
-
우리병원정보보기
심사기준, 현황
적정급여자율개선제
평가결과 등
•국민
- 상근위원 50명
- Peer review : 300여명
- 167개 세부분과위원회
- 1,050명 심사위원
- 질병, 수술진료정보
- 병원, 약품정보등
6
심평원의 주요 업무
요양급여비용의 평가 현황
Ⅱ. 요양급여비용 적정성 평가
2007
2008
2009
2010
2011
• 약제급여
고가약품목수추가
• 수술의 예방적
항생제
• 진료량지표
• 뇌졸중
• 슬관절치환술
• CT
• 수혈
• 가감지급시범사업
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
약제급여
제왕절개분만
수술의예방적항생제
진료량지표
급성심근경색증
뇌졸중
요양병원
슬관절치환술
CT
수혈
관상동맥우회로술
가감지급시범사업
약제급여
제왕절개분만
수술의예방적 항생제
진료량지표
급성심근경색증
뇌졸중
요양병원
혈액투석
의료급여정신과
수혈
관상동맥우회로술
가감지급시범사업
약제급여
제왕절개분만
수술의예방적 항생제
진료량지표
급성심근경색증
뇌졸중
요양병원
혈액투석
의료급여정신과
고혈압
관상동맥우회로술
가감지급시범사업
대장암
위암ㆍ간암
당뇨병
급성심근경색증
관상동맥우회로술
급성기뇌졸중
요양병원
의료급여
정신과
제왕절개분만
혈액투석
고혈압
약제급여 (주사제ㆍ항생
제 처방률 등 6항목)
• 수술의예방적
항생제사용
• 진료량
7
세부사항 고시
(급여기준)
심평원의 주요 업무
절차
Ⅲ. 요양급여비용 등 관리
행위, 치료재료, 약제
외부건의
심사평가원
보건복지부
고시
복지부검토요청,
신의료기술 및
약제 등재 등
검토
검토
의견수렴
(의약단체,
공단, 심평원)
기초자료조사
학회의견 수렴
문헌 고찰
청구 및 실시현황
조사
전문가의견수렴
소요재정추계
진료심사평가
위원회
진료비 규모예측
전문가 자문회의
발생빈도 추정 등
D/W 청구자료 활용
8