Transcript 건강보험법

현지조사 대상 선정 및
부당청구 확인 사례
2013. 9.
급여조사실
1
목
차
1. 현지조사 대상기관 선정
2. 자율시정통보제
3. 현지조사 사후관리
4. 거짓(부당)청구 개념과 유형
5. 의료법 및 약사법 위반 유형
6. 부당청구 확인 사례
2
1. 현지조사 대상기관 선정-공단 의뢰
‘진료내역 통보’및 ‘수진자 조회’등을 통하여 부당
청구 개연성 및 부당청구 사실이 확인된 기관
요양기관 내부종사자 등에 의해 신고된 요양기관
법 제96조에 의거 관련자료를 요청하였으나 제출하지
않은 기관
<업무 절차>
현지조사의뢰
공단->복지부
실익검토요청
실익검토보고
심평원->복지부
복지부->심평원
현지조사
* 공단 지사 -> 공단지역본부 -> 공단 본부(급여관리실)-> 보건복지부
3
3
1. 현지조사 대상기관 선정
– 공단 의뢰
공단 현지조사 의뢰 세부기준
• 사실관계 확인결과 사위 기타 부당한 방법에 의해 월평균 부당수진자
5명 이상이고, 부당금액 및 부당 비율이 행정처분 대상인 기관
• 2회 이상 자료제출 거부하여 부당사실관계를 확인하지 못한 기관
4
※ 내부종사자 공익신고기관 등 포상금제도
• 국민건강보험법제104조의1 (포상금지급) 공단은 속임수나 그밖의 부당
한 방법으로 보험급여비용을 지급받은 요양기관을 신고한 자에 대하여
복지부령에따라 포상금을 지급
4
1. 현지조사 대상기관 선정
– 심평원 의뢰
요양급여비용 심사 및 평가, 건강보험 재정지킴이 신고
등 과정에서 부당청구의 개연성이 높게 나타난 기관
심사·평가상 문제가 있어 시정을 요구하였으나 시정하지
않은 기관
법 제96조에 의거 관련자료를 요청하였으나 제출하지
않은 기관
5
<업무 절차>
현지조사의뢰
(본, 지원)
대상선정검토
보고(복지부)
실익검토
(급여조사실)
5
현지조사
1. 현지조사 대상기관 선정
– 심평원 의뢰
심평원 현지조사 의뢰 세부기준
• 심사과정 중에 있는 진료비 중 월평균 부당수진자 5명 이상 또는
부당금액 및 부당비율이 행정처분 대상 기관
• 민원제보기관 중 부당청구 개연성이 높은 기관 (실명제보)
6
• 의료자원 허위신고로 부당청구 확인 기관 중 행정처분 대상 기관
• 2회 이상 자료제출 거부 기관
6
1. 현지조사 대상기관 선정
– 대외기관 의뢰
검찰, 경찰, 감사원, 행정부처, 지방자치단체, 국민권익위
등으로부터 건강보험 요양급여비용 거짓·부당청구 혐의
로 현지조사 의뢰된 기관
※ 보험범죄 관련 대외기관 업무공조
• 심평원 & 금감원 간 업무협약 – 보험사기 관련 정보공유, 현지조사
• 심평원 & 근로복지공단 간 거짓·부당 청구기관 정보 공유
• 정부합동보험범죄전담대책반(서울지방검찰청) 참여-의료심사 지원
• 보험조사협의회(금융감독위원회) 참여 – 관계기관 합동 대책 수립
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7
1. 현지조사 대상기관 선정
– 지표점검
자율시정통보제, 부당청구감지시스템 등 데이터 마이닝
기법을 활용하여 분석한 결과 거짓·부당
청구가 의심되는 기관
요양급여대상여부 확인 등에 의한 본인부담금 과다징수
다발생 기관 중 매 분기별 발생건수, 부당건수, 부당금액
등 자율시정 정도 등을 검토하여 현지조사가 필요하다고
판단되는 기관
8
8
1. 현지조사 대상기관 선정
– 민원제보
요양기관의 거짓·부당 청구에 대하여 신고된 기관 중
구체적 사례 와 증거를 제시하는 등 거짓·부당청구의
개연성이 높은 기관
<의뢰유형>
본인이 진료받지 않은 항목에 대한 비용 부담(청구)
내부종사자의 요양기관 비위사실(거짓·부당청구) 고발
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9
1. 현지조사 대상기관 선정
– 주된 의뢰 사유
입ㆍ내원일수 거짓청구 또는 증일 청구
비급여 진료 후 이중 청구 (점 제거, 여드름치료 후 청구)
의료자원 거짓신고 관련 부당청구 (예:식대, 인력차등 등)
부당청구
확인 내역
본인부담금 과다징수 (예: 임의 비급여 등)
미실시 행위료 청구 (예: 심층열치료)
의약품 대체, 증량 청구 (예: 저가약 투여 후 고가약 청구)
시설입소자 순회진료건 청구 등
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1. 현지조사 대상기관 선정
조사유형
지표
점검기관
정기조사
외부
의뢰기관
3년 범위 내 발생시점까지
소급 조사하는 경우
조사대상기간
최근 6개월 진료분
의뢰기간
+
최근 3개월 진료분
– 조사대상기간
-
고의적∙지속적 거짓청구
-
무자격자 또는 의료자원의 부당
신고(의사,약사, 간호사 등)에 의한
부당청구가 확인된 경우
-
2개 이상의 요양기관의 담합
혹은 공모에 의한 조직적 거짓,
부당청구
기획조사
최근 6개월 진료분
정기조사와 동일
이행실태조사
당해 기관의
업무정지기간
-
* 조사대상기간 : 최소 6개월 ~ 최대 36개월
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2. 자율시정통보제 – 개요
요양급여비용 청구경향을 환자분류체계 이용하여 질병군별 진료지표
산출, 비교군 평균지표 보다 일정 수준 이상인 요양기관에 대해 자율
개선 통보와 함께 의료단체를 통한 현지지도 실시 및 현지조사 연계
** 환자분류체계 : 상병이나 시술 등을 이용해서 입원 또는 외래환자들을 의료자원 소모와 임상적
의미 측면에서 유사한 질병 군으로 분류하는 체계
** 진료비 극단 값은 제외(열외군) 및 연령, 수술유무 등 중증도 보정이 특징
** 진료형태(입원/외래) 구분 산출, 매 분기별로 통보(직전분기 심사결정 기준)
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2. 자율시정통보제 – 분류 및 통보 기준
분류 기준
통보 기준
상급종합병원 의과
종합병원(300병상 이하, 초과) 의과
자율지표 1.20 이상인 기관
상급종합병원 치과, 종합병원 치과,
치과병원, 한방병원
(한방병원은 가산율 20%, 25% 구분)
자율지표 1.35 이상인 기관
의원(표시과목별 구분)
치과의원, 한의원
자율지표 1.35 이상인 기관
요양병원
자율지표 1.35 이상인 기관
(환자분류체계 미비로 종전방식)
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2. 자율시정통보제 - 운영실적
(단위: 기관, %)
구분
2013. 2/4분기
2013. 1/4분기
2012. 4/4분기
통보기관
699(1.1)
717(1.1)
681(1.1)
의료관련단체
현지지도기관
75(0.1)
88(0.1)
103(0.1)
현지조사대상
검토기관
348(0.5)
301(0.5)
259(0.4)
총 개설기관수
61,303
60,792
60,605
** 부산지역 현지조사 대상 검토기관 수 : 병원 2기관/ 의원 6기관 / 한의원 9기관
<개별 요양기관에 대한 자율지표 안내 방법>
http://biz.hira.or.kr > 심사정보 > 정보방 > 자율시정(청구경향)통보
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3. 현지조사 사후관리
– 이행실태조사
개념
- 현지조사결과 업무정지를 받은 기관에 대하여 처분을
성실히 이행하고 있는지 여부와 동일한 부당행위를 계속
행하는 지 등을 사후 점검하는 업무
업무정지처분을 받은 기관의 이행실태점검
- 편법개설 여부
- 업무정지처분 승계
- 원외 처방전 발행 등
15
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3. 현지조사 사후관리
– 형사 고발
서류제출 명령 위반, 거짓 보고, 거짓 서류제출, 검사
또는 질문을 거부·방해 또는 기피한 자 (법 제97조제2항)
- 행정형벌 : 1천만원 이하 벌금(법 제116조)
진료비 거짓청구 고발기준 대상 요양기관
- 고발기준 : 거짓청구금액 750만원 이상 또는 거짓청구비율 10% 이상
※ 형법 제347조(사기죄) : 10년 이하의 징역
업무정지처분기간 중에 요양급여를 행한 요양기관
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4. 거짓(부당)청구 개념과 유형
거짓청구의 개념
거짓청구란?
"유형"
진료비 청구의 원인이 되는
진료행위가 실제 존재하지
입원 및 내원일수 증일 청구
않음에도 관련서류의 거짓
작성 또는 속임수 등의
부정한 방법에 의해 거짓으로
미실시 행위료, 약제비, 치료재료대 등
진료행위가 존재하는 것으로
하여 진료비를 청구한
불법 행위
비급여대상 진료 후 이중청구
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4. 거짓(부당)청구 개념과 유형
부당청구의 개념
부당청구란?
"유형"
진료비청구의 원인이 되는
사실관계는 실제 존재하나,
요양급여가 건강보험법 및
요양급여 산정기준 위반 청구
의료법 등 관계법령을 위반
하여 부정하게 이루어지는 등
급여를 비급여로 징수
거짓청구 외 부정하게
이루어진 진료비 청구행위
본인부담금 과다징수
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<거짓청구 시 처벌가중>
00한의원
부당
친인척 등 내원
하지 않은 환자
진료비 허위청
구
확인 내용
총부당금액
허위
1
업무정지 72일
2
과징금 5배(93,356,400원)
3
자격정지 10개월(의료법)
4
의료업 정지(산재,자동차 등)
5
형사고발(750만원 이상)
6
거짓청구기관 명단공표
18,671,280원
월평균 부당액
811,792원
부당비율
9.82
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5. 의료법 및 약사법 위반 유형
1. 무면허자의 의료행위
(면허자격정지 기간 중 의료행위 포함)
2. 무자격자의 의료기사행위
3. 진료기록부 등 거짓작성
4. 진료기록부등 미 기록 또는 미 보존
5. 비 의료인에게 고용
6. 의사 • 약사간 담합행위
7. 면허증 대여(의료인, 약사, 의료기사)
8. 환자 유인 행위(본인부담금 면제, 순회진료 등)
20
20
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 비급여 진료 후 요양급여비용으로 이중청구
현지조사 확인내용:
- 검버섯제거나 IPL시술 등 피부미용목적 비급여대상 진료, 그 비용을 수진자에게
비급여로 징수한 후, ‘지루각화증(L82)’ 등 상병 기재하여 진찰료, 단순처치 등
요양급여비용으로 부당청구
- 피부과 레이저 시술을 위해 내원한 수진자의 인적사항을 이용하여 진찰료를
건강보험 요양급여 비용으로 부당청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
거짓청구
9,480,370원
6.85%
업무정지 46일
(과징금 4배)
형법
(사기죄)
거짓청구
750만원 이상
-
고발
의료법
진료기록부 거짓기재
거짓청구
9,480,370원
6.81%
면허자격정지
6개월
21
21
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 입·내원 일수 거짓 및 증일 청구
현지조사 확인내용:
- 진료받은 이력 있는 수진자의 인적사항 이용하여 내원한 것으로 거짓청구
- 대표자 및 직원의 친인척 인적사항 이용하여 진료기록부에 거짓으로
기재한 후 거짓청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
거짓청구
21,256,870원
2.58%
업무정지 30일
(과징금 3배)
형법(사기죄)
거짓청구
1천 500만원 이상
-
고발, 공표
의료법
진료기록부
거짓기재
거짓청구
21,268,770원
2.44%
면허자격정지
4개월
22
22
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구
현지조사 확인내용:
- 요양급여 관계 서류제출 명령위반
- 진료기록부 및 본인부담수납대장 미제출
처분현황
구분
확인내용
건강보험법
관련서류 제출명령위반기관(중요서류)
23
처분내역
- 업무정지 365일
- 고발
23
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 비급여 진료 후 요양급여비용으로 청구
현지조사 확인내용:
어린이집 영유아를 단체 건강검진 후 진찰료를 요양급여비용으로 부당청구
처분현황
구분
건강보험법
확인내용
총 부당금액
비급여대상을 진료하고
58,485,500원
요양급여비용 청구
24
부당비율
처분내역
11.28%
업무정지 91일
(과징금 5배)
24
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 무면허자가 실시한 진료비 청구
현지조사 확인내용:
- 물리치료사가 근무하지 않은 기간 동안 무자격자(간호조무사)가
물리치료를 실시하고 요양급여비용으로 부당청구
- 물리치료사가 비상근 근무(오전, 09:00~12:00)임에도 불구하고
상근으로 신고하여 이학요법료 부당청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
미근무 비상근
인력부당
14,993,760원
9.21%
업무정지 75일
(과징금 5배)
의료법
무자격자가 실시한
진료비 청구
-
-
면허자격정지
15일
25
25
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 순회진료 · 전화상담 진료 등 위반 청구
현지조사 확인내용:
- 요양시설 입소자 방문진료 후 요양기관에 내원하여 진료한 것으로
요양급여비용을 부당청구
- 노인장기요양시설 입소자 대상으로 전화상담한 후 진찰료를
요양급여비용으로 부당청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
시설입소자 방문진료 후
요양급여비용으로 부당청구
1,405,250원
2.12%
-
의료법
순회진료
(요양기관 이외 장소 진료)
-
-
경고
26
26
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 의약품 대체 · 초과 청구
현지조사 확인내용:
- 실제 처방한 약보다 저가의 약으로 대체조제 후 처방전에 기재된 약제로
부당청구
- 실제 처방한 약보다 적은 양을 조제․투약하고 실사용량을 초과하여
요양급여비용 부당 청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
의약품 대체 및
초과청구
10,037,090원
0.97%
업무정지 20일
(과징금 3배)
27
27
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 행위료 대체 청구
현지조사 확인내용:
- 실제 B형간염표면항원(일반) 검사를 실시하였으나 동검사비용보다
금액이 큰 B형간염표면항원(정밀) 검사로 청구
- 실제 B형간염e항원(일반) 검사를 실시하였으나 동검사비용보다
금액이 큰 B형간염e항원(정밀) 검사로 청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
행위료 대체청구
11,679,020원
1.21%
업무정지 10일
(과징금 2배)
28
28
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 의약(○○의원/○○약국)담합행위
현지조사 확인내용:
(의원) - 실제 2일 내원하였으나 3일 내원한 것으로 증일하여 거짓청구
- 실제 내원하지 않은 수진자를 내원한 것으로 거짓청구
(약국) - 3일 내원한것으로 증일 처방전에 따른 약제비 및 조제료 거짓청구
- 내원하지 않은 거짓 수진자의 처방전에 따른 약제비 및 조제료 거짓청구
처분현황
구분
건강보험법
의료법
약사법
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
내원일 증일 청구(의원)
2,203,010원
2.27%
-
약제비 부당청구(약국)
26,436,010원
8.97%
업무정지 72일
(과징금 5배)
2,625,932원
2.41%
· 면허자격정지
2개월
· 1차 위반
: 업무정지 1개월
-
-
1차 위반
: 업무정지 1개월
29
진료기록부 거짓기재
거짓청구(의원)
약국개설자(종사자 포함)가
의료기관 개설자(종사자 포함)와
담합 행위를 한 경우(약국) 29
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 면허증 대여
현지조사 확인내용:
- 해당요양기관에 상근하는 것으로 신고한 영양사의 면허증 대여 확인
- 입원환자 식대 영양사 가산료 부당청구
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
영양사 가산
부당청구
11,750,790원
0.93%
업무정지 20일
(과징금 3배)
의료법
면허증 대여
(의료기사)
-
-
면허취소
30
30
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 비상근 인력에 따른 부당청구
현지조사 확인내용:
- 해당 요양기관 상근 인력으로 신고한 영양사가 해당 요양기관의 식사
제공 외에 타 요양기관의 식사 제공
- 해당 요양기관 상근 인력으로 신고한 영양사가 해당 요양기관의 식사
제공 외에 산후조리원의 식사 제공
처분현황
구분
건강보험법
건강보험법
(감경)
확인내용
영양사 가산
부당청구
총 부당금액
부당비율
처분내역
125,667,000원
1.18%
업무정지 40일
(과징금 4배)
62,833,500원
0.59%
업무정지 20일
(과징금 3배)
※ 행정처분절차 중 고시가 완화되어 개정됨.
31
31
6. 현지조사 사례
의뢰사유: 비의료인 개설 의료기관으로 의심
현지조사 확인내용:
의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 후
요양급여비용 부당청구
처분현황
구분
확인내용
처분내역
건강보험법
의료기관의 개설자가 될 수 없는 자에게
고용되어 의료행위를 한 경우
요양급여비용전액환수
의료법
자격정지 3개월
※ 사무장병원으로 확인된 경우 개설일로부터 지급된 전체요양급여비용 환수
32
32
6. 현지조사 사례
의뢰사유:본인부담금 과다징수
현지조사 확인내용:
- 요양급여 대상인 근막동통유발점 주사자극치료를 여러 부위 실시한 경우
요양급여비용으로 1회만 청구하고 1부위 초과 시 마다 수진자에게
5,000원을 비급여로 징수
- 비타민이 혼합된 포도당 주사를 투여 후 한 병당 50,000원씩
비급여로 징수
처분현황
구분
확인내용
총 부당금액
부당비율
처분내역
건강보험법
본인부담 과다징수
5,868,800원
1.69%
업무정지 10일
(과징금 2배)
33
33