Transcript 환자분류체계

환자분류체계
(Patient Classification System)
2011. 12. 26
건강보험심사평가원
의료수가개발단 포괄수가개발팀
환자분류체계 개요

환자분류체계(Patient Classification System, PCS)란?
 입원 또는 외래 환자를 상병, 시술, 기능상태 등을 이용하여 임상적인
측면과 자원소모 관점에서 유사한 환자끼리 분류하는 체계

심사평가원에서 활용하는 환자분류체계

입원: Korean Diagnosis Related Groups(KDRG)

외래

Korean Outpatient Groups(KOPG)

Korean Outpatient Groups-Oriental Medicine(KOPG-OM)
1
환자분류체계 활용
활용
적정급여 자율개선제
입원
외래
KDRG
KOPG
KOPG-OM
O
O
O
O
O
자율시정통보(의원급)
요양급여 적정성 평가
O
상급종합병원, 전문병원 지정
O
진료비 지불(포괄수가)
O
O
2
입원 환자분류체계(KDRG)

개발
 1986. KDRG Ver. 1.0 서울대학교에서 미국 HCFA-DRG를




근간으로 개발
1991. KDRG Ver. 2.0 미국 Refined-DRG에 근거 개발
2003. KDRG Ver. 3.0 복지부 의뢰로 한국 보건산업진흥원에서
개발
이후 심사평가원에서 진단, 수가 변경시 이를 반영하여 소폭
개정(현재 Ver. 3.4 사용)
2011. 8월~ 외부 연구용역 진행 중(충북대 산학협력단)
3
입원 환자분류체계(KDRG)

구조
 주진단에 의해 23개 주진단 범주(Major Diagnotic Category,
MDC)로 나누며 그 범주내에서 수술 여부에 따라 외과계 그룹과
내과계 그룹으로 분류
 외과계 그룹은 시술명, 내과계 그룹은 주진단명에 의해 672개의
ADRG(Adjacent DRG)로 분류 후, ADRG를 연령에 따라 분류
(Aged-ADRG)
 기타 진단을 이용하여 중증도 분류, 최종 1,857개 RDRG(Refined
DRG) 생성
4
입원 환자분류체계(KDRG)
 분류모형
예
조기사망
아니오
5
외래 환자분류체계(KOPG)

개발
 2003. KAPG 심사평가원의 의뢰로 미국 APG Ver. 2.1을 모델로
개발(가톨릭대학교 가톨릭 병원연구소)
 2006. KOPG Ver. 1.0 심사평가원에서 KAPG를 보완하여
KOPG 개발
 이후 심사평가원에서 진단, 수가 등 변경시 이를 반영하여 소폭
개정(현재 Ver. 1.1 사용)
6
외래 환자분류체계(KOPG)


구조
주요시술 그룹(Significant OPG, SOPG)
 15개의 범주(Categories)로 구분되며, 각 해당 범주 내에서 시술 종류에 따라
세분류 하여 총 174개의 그룹


내과계 그룹(Medical OPG, MOPG)
 KCD 중분류를 이용, 발생 빈도가 높은 일부 질환을 세분하여 262개 그룹
보조서비스 그룹(Ancillary OPG, AOPG)
 주요 시술이나 내과적 치료를 받지 않고 진단검사와 영상검사, 간단한 처치를
한 그룹으로, 6개 범주로 구분되며, 총 44개의 그룹
7
외래 환자분류체계(KOPG)
분류모형
청구건(방문)
주요시술 및 치료
아니오
예
주요시술 및 치료 종류
내과적 방문 지표
아니오
예
주요시술 그룹(SOPG*)
보조서비스
아니오
오류 그룹(5개)
주진단
연령구분
예
보조 검사나 처치 종류
보조서비스 그룹(AOPG***)
부여[44개]
내과계 그룹(MOPG**)
최종 주요시술 그룹(SOPG*)
부여[174개]
연령구분
최종 내과계 그룹(MOPG**)
부여[262개]
* SOPG : Significant Procedure Outpatient Group
** MOPG : Medical Outpatient Group
*** AOPG : Ancillary Outpatient Group
8
한의 외래 환자분류체계(KOPGOM)

개발
 2007. KOPG-OM Ver. 1.0 심사평가원에서 자체 개발
 이후 2010. 한국 표준질병사인분류-한의 3차(KCDO-3) 개정을
반영하여 개정(한의사협회 등과 협의, 임시 분류체계)
’12년도 외부 연구용역으로 개선 예정

구조
 시술 여부에 따라 시술그룹과 진찰 및 투약그룹으로 분류
상병-진찰 및 투약그룹: 54개 그룹으로 분류
상병-시술그룹: 216개 그룹으로 분류
9
한의 외래 환자분류체계
(KOPG-OM)
분류모형
청구건
주진단
대분류
상병그룹
진찰료· 협의진찰료
시술
아니오
아니오
오류그룹(미분류)
진료방문지표
예
예
예
진찰 및 투약 그룹
시술그룹
최종 상병-진찰 및
투약 그룹
최종 상병-시술 그룹
시술 종류 및 방법
아니오
오류그룹(청구오류)
10