Transcript 단위 : 원

7개 질병군 포괄수가변경 및
분류체계 개선
2010. 5
포괄수가운영
부
1
목
Ⅰ
개요
Ⅱ
질병군별 수가
Ⅲ
DRG 분류체계
Ⅳ
산정기준 및 청구방법
Ⅵ
기타 안내사항
차
2
Ⅰ. 개 요
추진배경
DRG 수가 책정 이후 매년 변경되는 환산 지수는 반영하였으나,
신의료기술 도입 등 의료행위의 변화, 치료재료 가격변화가 제 때 반영
되지 못하였으며 ,
일부 질병군에서는 수가 조정뿐 만 아니라 질병군 신설이 필요하였음
- 내시경 수술이 증가한 충수절제술 등

그간 제기된 문제점 해결 필요
· DRG 분류체계 변경
· 장기입원건에 대한 분리청구
· 신의료기술의 반영 등
3
Ⅰ. 개 요
추진경과
7개 질병군 포괄수가제도 발전을 위한 연구용역 추진으로
수가조정(안) 마련(’08년 ~ ’09년)
- 정부, 보험자, 전문가 및 관련단체와 협의회 구성운영
- 7개 질병군 포괄수가 개선관련 의견요청(병의협, ’08년 9~10월)
건강보험정책심의위원회 심의(’10.5.7)
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Ⅰ. 개 요
기관수 및 진료비 현황
요양종별 질병군 참여기관 및 진료비 청구현황
(단위: 개소, 백만원)
구분
종합병원
병 원
의 원
기관수
77
175
2,031
진료비
75,264
142,880
439,401
주. 기관수: 2009.12월말 기준, 진료비 : 2009연간 심사실적
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Ⅰ. 개 요
기관수 및 진료비 현황
의원급 진료과목별 질병군 참여기관 및 진료비 청구현황
(단위: 개소, 백만원)
구분
안과
이비인후과
외과
산부인과
기타
기관수
927
43
525
280
256
진료비
262,38
2
966
122,69
7
41,441
11,915
주. 기관수: 2009.12월말 기준, 진료비 : 2009연간 심사실적
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Ⅱ. 질병군별 수가
수가 산정원칙
행위별의료기관의 정상군 진료비 기준
행위별 급여진료비와 공식적인비급여, 비공식적인 비보험진료비 포함
의료기관종별 인센티브 가산하여 중증도 ‘0’DRG 수가를 결정
중증도간 진료비의 차이를 반영하여 중증도1,2,3의 수가 생성
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Ⅱ. 질병군별 수가
수가 산정과정
행위별청구
지급자료
DRG수가에 포함되는
급여진료비
행위별기관
조사자료
DRG수가에 포함되는
공식 비급여 진료비
DRG수가에 포함되는
비보험 진료비
50% 인정
DRG별 중중도 0 진료비
종별 인센티브 50%
중증도 0 DRG수가
중증도간 진료비차이
중증도 1,2,3 DRG수가
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Ⅱ. 질병군별 수가
수가적용원칙
질병군 최종수가 산정
질병군 급여 상대가치 점수 개정내용의 단계별 적용를 원칙으로
하여 2010년 7월 1일부터 12월 31일까지의 요양급여비용총액은
고시 제2009-231호 및 235호 에 따른 금액 70%와 상대가치 점수
개정에 의한 금액의 30%를 합산한 금액으로 산정
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Ⅱ. 질병군별 수가
수가산출 예시
개정






질병군번호 = G10300 (주요항문수술)
질병군상대가치점수=10,635.83 (의원)
고정비율 = 0.5
정상군입원일수 = 2~9일
평균입원일수 = 4.37, 적용율 = 1
점수당단가 = 65.3
720,424.862원
현행
 질병군번호 = 157100
(주요항문 및 항문주위수술)
 질병군상대가치점수 = 10,840.88 (의원)
 고정비율 = 0.5
 정상군입원일수 = 3~10일
 평균입원일수 = 4.14, 적용율 = 0.9
 점수당단가 = 64.9 (질병군별 점수당 단가)
735,182.657원
개정금액 720,424.862원 x 0.3 + 현행금액 735,182.657원x 0.7 = 730,755.3185원
‘10.7.1 적용 금액 730,750원 (10원미만 절사)
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Ⅱ. 질병군별 수가
안 과
수정체소절개수술(유리체 절제술 유무와 무관),
단안, 합병증 및 동반상병분류=0의 1일 입원수가
(단위 : 원, %)
종
별
질병군번호
현행
변경
039100
C05100
종
합
1,116,900 (100)
1,062,580 (95.1)
병
원
1,028,160 (100)
986,160 (95.9)
의
원
994,740 (100)
941,220 (94.6)
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Ⅱ. 질병군별 수가
이비인후과
편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17,
합병증 및 동반상병 분류=0의 4일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
059010
D11110
종
합
716,520 (100)
721,550 (100.7)
병
원
647,480 (100)
679,940 (105.0)
의
원
543,450 (100)
568,790 (104.7)
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Ⅱ. 질병군별 수가
외 과
복잡한 주진단에 의한 충수 절제술,
합병증 및 동반상병 분류=0의 7일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
164000
G08100
종
합
1,397,160 (100)
1,466,100 (104.9)
병
원
1,271,530 (100)
1,334,170 (104.9)
의
원
1,088,530 (100)
1,177,420 (108.2)
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Ⅱ. 질병군별 수가
외 과
서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반), 단측, 연령 >17,
합병증 및 동반상병 분류=0의 5일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
161200
G09320
종
합
1,016,370 (100)
1,037,460 (102.1)
병
원
886,350 (100)
916,030 (103.3)
의
원
864,510 (100)
871,000 (100.8)
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Ⅱ. 질병군별 수가
외 과
주요 항문 수술, 합병증 및 동반상병 분류=0의 4일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
157100
G10300
종
합
851,140 (100)
837,680 (98.4)
병
원
811,770 (100)
795,440 (98.0)
의
원
701,190 (100)
697,420 (99.5)
15
Ⅱ. 질병군별 수가
산부인과
복강경을 이용한 자궁 적출술 (악성종양제외), 합병증
및 동반상병 분류=0의 7일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
358200
N04100
종
합
1,953,850 (100)
2,124,890 (108.8)
병
원
1,837,740 (100)
1,988,660 (108.2)
의
원
1,817,330 (100)
1,926,450 (106.0)
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Ⅱ. 질병군별 수가
산부인과
제왕절개분만, 합병증 및 동반상병 분류=0 의 7일 입원수가
(단위 : 원,%)
종
별
질병군번호
현행
변경
370000
O01000
종
합
1,202,930 (100)
1,263,490 (105.0)
병
원
1,057,670 (100)
1,115,840 (105.5)
의
원
997,230 (100)
1,047,880 (105.1)
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Ⅱ. 질병군별 수가
수가 별도보상
질병군별 책정된 수가외에 별도 보상하는 재료대 등 변경내역
구
분
현행
변경
원형자동문합기
138,000원 보상
273,000원 보상
복강경을 이용한 충
수절제술 재료대
55,000원 보상
550,000원
보상
기준수가에 포함
별도 보상
기준수가에 포함
MRI, PET
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Ⅱ. 질병군별 수가
단계적 적용
새로 조정된 개정수가는 3년에 걸쳐 인상·인하 반영
- 2010년 30%, 2011년 60%, 2012년 100%까지 단계적 확대
2010.1
2012.1
2011.1
2010년 점수당단가
2011년 점수당단가
개정상대가치점수30%
2010.7
2012년 점수당단가
개정상대가치점수60%
2011.7
개정상대가치점수100%
2012.7
19
Ⅲ. DRG 분류체계
KDRG version 2.1
7개 질병군 사용
DRG번호 : 6자리(숫자)
KDRG version 3.3
의료기관평가 사용
진료비 모니터링 사용
DRG번호 :
6자리(알파벳+숫자)
질병군 세분화
연령구분 다양화
중증도 점수 5단계 구분
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Ⅲ. DRG 분류체계
KDRG version 2.1
DRG번호 : 6자리(숫자)
질병군범주
연령 중증도
KDRG version 3.3
DRG번호 :
6자리(알파벳+숫자)
질병군범주 대분류
(MDC)
소분류 연령 중증도
예시) 복잡한 주진단에 의한 충수절제술 DRG 번호
16400 0→ G08100
21
Ⅲ. DRG 분류체계
DRG 분류과정
수술명
ADRG
예 : 외과적
주진단명
MDC
연령
(필요시)
합병증/동반상병
분류
RDRG
수술 ORprocedure
아니오 : 내과적
입원2일
이내사망
예
주진단명
ADRG
MDC : Major Diagnostic Category (26개)
ADRG : Adjacent DRG
RDRG : Refined DRG
조기사망
연령
(필요시)
합병증/동반상병
분류
RDRG
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Ⅲ. DRG 분류체계
중증도 세분화
KDRG
version 2.1
기타진단의 중증도 점수를
KDRG
version 3.3
기타진단의 중증도 점수를
3단계로 구분하여 기타진
5단계로(0-4점)구분, 여러
단이 여러 개 있을 경우 최
개의 기타 진단이 있을 경우
고 점수를 갖는 하나의 기
기타진단의 상호작용을 반영
타진단에 의해 중증도 결정
하여 각각의 중증도 점수를
통합하는 방식으로 중증도
결정
23
Ⅲ. DRG 분류체계
중증도 점수결정
기타진단의
중증도정점수결
환자단위
중증도 점수계
산
 개별 기타진단의 중증도를 결정
 CCL(Complication and Comorbidity Level) 이라고
표기
 외과계 DRGs 는 0~4, 내과계 DRGs 0~3점수를 가짐
 한 환자가 여러 개의 기타진단을 가질 경우
 PCCL(Patient Clinical Complexity Level) 이라고 표
기
 공식을 이용하여 계산
 PCCL 간 진료비 차이에 따라 중증도 그룹결정
ADRG별
중증도구분단계
결정
24
Ⅲ. DRG 분류체계
환자단위 중증도 점수결정
환자단위 중증도 점수 (PCCL) 결정 공식
*PCCL 점수 의미
PCCL= 0 : No CC effect
PCCL= 1 : Minor CC
PCCL= 2 : Moderate CC
PCCL= 3 : Severe CC
PCCL= 4 : Catastrophic CC
25
Ⅲ. DRG 분류체계
중증도 최종분류
질병군범주
C0510
D1111
O0100
O0150
질병군범주 명칭
수정체소절개수술(유리체절제술 유무와
무관),단안
편도 및 아데노이드 절제술, 연령 0-17
제왕절개분만
자궁적출술을 동반한 제왕절개분만
환자단위
중증도 점수
질병군
분류번호
0 or 1
C05100
2 or 3
C05101
4
C05102
0 or 1
D11110
2 or 3 or 4
D11111
0 or 1
O01000
2
O01001
3
O01002
4
O01003
0 or 1 or
2 or 3 or 4
O01500
26
Ⅲ. DRG 분류체계
중증도 점수 변경
현 행
변 경
16120 서혜 및 대퇴부 탈장수술,
G0932 서혜 및 대퇴부 탈장수술
편측, 연령 >17 중증도: 0, 1
(장관절제 미동반), 단측,
연령 >17, 중증도: 0, 1, 2
35840 복강경을 이용한 기타 자궁
N0430 복강경을 이용한 기타
및 자궁부속기 수술(악성 종양제외)
자궁 및 자궁부속기 수술(악성
중증도: 0, 1, 2
종양제외)
37000 제왕절개분만
O0100 제왕절개분만
중증도: 0, 1, 2
중증도: 0, 1, 2, 3
중증도: 0, 1
27
Ⅲ. DRG 분류체계
연령구분 세분화
현행
17세 단일기준
변경
10세, 17세, 34세, 54세, 69세 등
DRG 연령 구분 기준을 다양화로
DRG 분류체계의 수용성 높임
7개 질병군 연령별 분류번호
7개질병군 연령별 분류번호
 만18세 이상 : 0
 만18세 이상 : 2
 만18세 미만 : 1
 만18세 미만 : 1
 연령 관계없는 질환 : 0
 연령 관계없는 질환 : 0
7개 질병군은 version 3.3에서도 17세 구분만 있음
28
Ⅲ. DRG 분류체계
부가코드
질병군 분류에 필요한 세부항목 구분코드 변경내역
구분
현행
질병군 세부분류
(1자리)
변경
부가코드
(5자리)
비고
복강경이용
L
ADC03
복강경을 이용 수술시
-충수절제술, 자궁수술
양측수술
B
ADC04
양안 또는 양측 시행시
-수정체수술, 탈장수술
소절개술
S
ADC05
인공수정체 수술시
29
Ⅲ. DRG 분류체계
질병군 세분화
외과 충수절제술 질병군 분류 세분화 내역
현행
변경
질병군
질병군명칭
질병군
질병군명칭
16400
복잡한 주진단에 의한 충수절제술
G0810
복잡한 주진단에 의한 충수절제술
16600
복잡한 주진단이 없는 충수절제술
G0820
복잡한 주진단이 없는 충수절제술
G0830
복강경을 이용한 복잡한 주진단에
의한 충수절제술
G0840
복강경을 이용한 복잡한 주진단이
없는 충수절제술
-
G1020
복수항문 수술
15710
주요항문 및 항문주위수술
G1030
주요 항문 수술
15720
기타 항문 및 항문주위수술
G1040
기타항문 수술
30
Ⅲ. DRG 분류체계
질병군 세분화
산부인과 제왕절개술 질병군 분류 세분화 내역
현행
질병군
37000
질병군명칭
제왕절개술
변경
질병군
질병군명칭
O0100
제왕절개분만
O0150
자궁적출술을 동반한 제왕
절개술 분만
31
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
질병군 세분화
이비인후과 편도아데노이드 절제술 분류항목 추가 및 제외내역
구분
추가항목
제외항목
편도 및
아데노이드
절제술
설편도절제술 ( Q2310 )
-
32
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
질병군 세분화
외과질병군 중 분류에 추가되는 수술과 제외된 수술항목
구분
탈장수술
추가항목
-
주요항문수술
고위직장루수술(Q2910)
직장탈교정술(Q2936)
항문협착증교정술(Q2992)
항문괄약근성형술(Q3002,Q3003)
직장류교정수술(Q3020)
직장질루교정술(R4085~R4087)
기타항문수술
직장탈교정술(Q2933)
고위혹은복잡형치루수술(Q2978)
항문협착부위절단술(Q2991)
제외항목
재발허니아수술
(QA755, QA756)
고위 혹은 복잡형치루수술
(Q2978)
-
33
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
질병군 세분화
산부인과 질병군 중 분류에 추가되는 수술과 제외된 수술
구분
자궁수술
복강경하
자궁부속기수술
제왕절개분만
제왕절개술및
자궁적출술
추가항목
포상기태수술 -전자궁적출술에
의한 것 (R4482)
-
제왕절개술 및 자궁적출술
(R4507~R4510,R5001,R5002)
제왕절개만출술
(R4517~R4520,R4514,R4516)
후에 전자궁적출술
(R4143~R4146)을 시행한 경우
제외항목
자궁근종절제술-질부접근 (R4123)
난소낭종 또는 난소농양배액술질부접근 (R4435)
제왕절개술 및 자궁적출술
(R4507~R4510,R5001,R5002)
-
34
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
외과가산항목
외과전문의가 실시한 수술 가산 항목 변경내역
분류번호
수가코드
분류명칭
비고
자293
Q2936
직장탈교정술(회음부수술)-기타
추가
자300-1
Q3002
항문괄약근성형술(괄약근만성형)
추가
자300-1
Q3003
항문괄약근성형술(괄약근및거상근성형)
추가
자302
Q3020
직장류교정수술
추가
자293
Q2933
직장탈교정술(회음부수술)-경화요법
추가
자299
Q2991
항문협착부위절단술
추가
QA755
재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰만하는경우)
제외
QA756
재발서혜부허니아수술(기타의것,고위결찰및후벽보강
-인공막이용포함)
제외
Q2992
항문협착증교정술(피부판,피부편이용)
추가
자299
35
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
상대가치점수관리방안
DRG 수가금액 = DRG 상대가치 × 점수당 단가 (계약적용 연도)
DRG 상대가치 = DRG 행위상대가치 + 약, 치료재료대 금액 / 점수당 단가
제1부 질병군 급여 일반원칙 제5호 요양급여비용 총액 산정시 적용되는
점수당 단가는 별표 2의 질병군별 행위 및 약제․치료재료 구성비율 중
행위에는 요양급여비용 계약 적용연도의 점수당 단가를,
약제․치료재료에는 적용 전년도 점수당 단가를 각각 곱한 후 합하여
소수점 이하 둘째자리에서 4사5입한 금액으로 한다 (2010. 7.1 삭제)
36
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
요양급여비용열외군 보상
질병군으로 산정한 요양급여비용총액이
행위별로 산정한 총액보다 적고 그 차액이 100만원을 초과하는 경우
열외군보상금액=[(행위별총진료비-DRG포괄수가총액)-100만원]
질병군 총액에 100만원을 초과하는 금액의 90%  100% 보상
(예시)
DRG수가로 계산한 총금액 100만원,
행위별로 계산한 금액은 400만원인 경우?
⇒ 포괄수가 청구 금액은 200만원 청구
37
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
상·하한 입원일수
질병군별 정상군, 상· 하한 입원일수 기준 변경
현행
중증도가 구분된
최종 질병군 RDRG별 설정
변경
중증도 구분이 없는 ADRG별로
입원일수 기준 설정
1일 입원이 많은 질병군은 하한
입원일수 기준을 1일로 조정
수정체 단안수술, 성인편도수술,
소아탈장수술, 기타항문수술
38
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
질병군 점수 산식
질병군별 점수 산출의 고정비율 및 상단열외군 기준 변경
현행
중증도 구분이 없는 질병군
(ADRG)별로 설정
상단열외군 추가진료비 90%보상
(별표1 질병군 점수 산정요령 중
초과 입원일수 보상 적용률 0.9 )
변경
중증도가 구분된
최종 질병군(RDRG)별로 설정
상단열외군 추가진료비100%보상
(별표1 질병군 점수 산정요령 중
초과 입원일수 보상 적용률 1 )
39
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
본인부담률
산부인과 제왕절개술시 산모의 본인부담률 적용 변경
현행
변경
요양급여비용총액의 100분의 17
요양급여비용총액 100분의 20에
에
해당하는 금액
해당하는 금액
- 신생아 입원 본인부담면제 관련 산모와 신생아의 진료비용명세서 분리청구
(고시 제2005-96호, 2006.1.1)
- 질병군 포괄수가에서 신생아비용이 분리됨에 따라 신생아 입원진료비는 행위
별 청구
40
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
진료비 청구
고시 적용일(10.7.1) 이후 진료분은 반드시 신 서식으로 청구하여야 함
- 7.1일 이후 진료분 청구가 신 서식이 아니면 접수시 반송처리
적용월(7.1) 이전·이후 진료분은 청구서를 각각 작성하여 접수하여야 함
DRG 분류프로그램은 요양개시년월에 따라 선택하여 사용하여야 함
- 2010년 7.1일 이전분은 Ver 2.1, 7.1일부터는 Ver 3.3 사용
계속입원중인 환자가 7.1일 이후 퇴원한 경우 입원개시일 기준으로 적용
41
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
진료비 청구
질병군 분류에 필요한 진료내역 항목 추가내역
04항( 주사 및 혈액제제)
05항(마취 및 호흡치료)
 마5 정맥내주사
 제6장3절 신경차단술료
- KK051~KK053, KK058, KK059
 제7장4절 기타이학요법료
 마15 항암제주사
 사35 고빌리루빈혈증에 대한 광선요법
(MM350)
- KK151~KK156,KK059,KK156,KK158
 제16장 전혈 및 혈액성분제제
 사36 간헐적호흡치료(MM360)
 사40 양위양압호흡치료(MM400)
42
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
진료비 청구
인공수정체 수술시 사용한 수정체 치료재료 내역 기재
인공수정체 사용시 특정내역에 기재
인공수정체 재료 구입내역 신고서를 청구전에 제출
특정내역 기재방법
- 특정내역 코드 MT031
- 사용일자/코드구분/ 코드/단가/1일사용횟수/총사용일수/금액/
* 각 구분별 자리수를 채우고 ‘구분’시마다 /(슬래시) 표기
예시) 20100513/8/I1101417 /0000131350/0000100/001/0000131350
43
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
진료비 청구
7개 질병군에서 30일 초과하는 장기입원이 발생한 경우
30일 초과 입원 진료에 대하여는 행위별수가에 의한 청구
청구방법
- 행위별청구명세서 이용
- 특정내역: MT030 질병군번호 기재
산정기준
- 입원료 체감은 최초입원일자부터 적용
- 의약품관리료는 행위별 적용일 시점으로 산정
고시 2009-100호(2009.7.1시행)
44
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
청구시 유의사항
질병군별 포괄수가 외에 추가되는 가산금액 또는 추가금액 청구시 계산착오
(예시) 치핵근치술(Q3013)을 실시한 경우 외과 가산금액 청구시
요양급여비용총액
(10원미만절사)①
본인부담금 ②
(10원미만절사)
청구액
= 질병군별수가(미절사)
+ 외과가산금액
= 본인부담금(미절사금액)
+(외과가산금액 × 본인부담률)
= ①- ②
45
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
청구시 유의사항
외과전문의 가산항목 해당 주수술과 동시 시행한 부수술 청구의 경우
코드 및 일투 기재 착오
(예시) 치핵근치술(Q3013)과 혈전성치핵절제술(Q3012) 동시에 실시
내역
구분
실시일자
코드
구분
(1)
코드
(9)
단가
(10)
일투
(5.2)
총투
(3)
금액
(10)
SUR
20100501
1
Q3013100
0000082550
0000100
001
0000082550
SUR
20100501
1
Q3012101
0000039925
0000100
001
0000039925
46
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
구분자
MT007
EAT
(식대)
MT007
SUR
(외과가산)
MT007
MT007
100
(보훈100/10
0)
NOP
(보훈비급여)
작성요령 및 기재형식
질병군(DRG) 요양급여비용총액외에 식대를 청구하는
경우
질병군(DRG) 요양급여비용총액외에 외과전문의 가산
항목 청구하는 경우
보훈위탁 진료의 경우 전액본인부담 항목을 청구하
는 경우
보훈위탁 진료의 경우 비급여항목을 청구하는 경
우
47
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
MT007
구분자
작성요령 및 기재형식
기재순서
내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/
1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/
준용명
 기재형식 : X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/
9(5)/V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)
(예시)
치핵근치술(Q3013)을 실시한 경우 외과전문의
가산 기재 SUR/20100701/1/Q3013100
/0000082550/
0000100/001/0000082550
48
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
구분자
작성요령 및 기재형식
 신생아 명세서의 경우 출생(또는 입원) 당시의
체중을
그램(gram) 단위로 기재
신생아
MS004
체중(g)
기재형식 : 9(4)
(예시)
임신 37주에 쌍태아(2.84kg 과 2.65kg)를 분만한 경
우
MS004
2840
MS004
2650
49
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
구분자
작성요령 및 기재형식
 제왕절개만출술의 경우 임신 주수를 기재
(질병군(DRG) 요양급여비용 청구기관만 해당)
MT006
분만
※ 임신주수 산정시 1주미만의 단수(端數)는
절사(切捨)함
 기재형식 : 9(2)
(예시) 임신 40주 3일에 제왕절개만출술로
첫아이를
출산한 경우 (체중: 3.25kg)
MT006 40
MS004 3250
50
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
구분자
산정특례
대상자
MT014
등록번호
(*)
작성요령 및 기재형식
 등록 암환자가 해당 상병 (C00-C97, D00~D09,
D32~D33, D37~D48)으로 진료를 받아 본인일부
부담금을 5% 산정하는 경우(특정기호 V193,
V194)
중증환자 등록번호를 기재
※ 건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의
경우
15자리까지 기재
기재형식 : 9(15)
(예시) 중증진료 등록(건강보험)을 한 위암환자
(등록번호 : 0105123456)가 해당 상병에 대한
진료를 한 경우
MT014 0105123456
51
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
구분자
작성요령 및 기재형식
 만1세미만의 영아가 입원하여 인공호흡을 실시한
경우
실제 실시한 인공호흡 시간을 기재. 동일 입원기간
중
총 발생시간을 합산하여 시간(hours) 단위로 기재
인공호흡
MT026
시 간
※ 총 발생한 인공호흡 시간을 합산하여 30분
기준으로
4사5입 함
기재형식 : 9(5)
(예시) 8개월 된 영아가 10일간 입원하여
(‘08.10.1~’10.10) 인공호흡을 10.2일 50분,
10.3일 4시간40분, 10.5일 3시간 실시한 경우
(총 합산시간 8시간30분)
52
Ⅳ. 산정기준 및 청구방법
특정내역 기재
코드
MT027
구분자
영아체중
(g)
산정특례
MT028
대상세부
상병명
작성요령 및 기재형식
 생후 28일 이상 만1세 미만 영아 명세서의 경우
입원 당시의 체중이 2,500그램(gram) 미만인 경우
해당 체중을 그램(gram)단위로 기재
 기재형식 : 9(4)
(예시) 3개월 된 영아의 입원 당시의 체중이 2.4kg
(2400gram)인 경우
MT027
2400
 ‘본인 일부 부담금 산정특례에 관한기준’ 제1조에
의한
대상 상병명 중 한국표준질병 사인분류의 제1상병
하단의 세부 상병명에 해당되는 경우
53
 기재형식 : X(5)/X(60)
Ⅴ. 기타 안내사항
홈페이지 정보제공
http://www.hira.or.kr
54
Ⅴ. 기타 안내사항
홈페이지 정보제공
인터페이스용 프로그램
DRG청구용 프로그램 다운로드
http://www.hira.or.kr
요양기관종합업무 ⇒ 각종급여기
준정보
⇒ DRG ⇒ DRG(자료실)
DRG 일자별 수가표
질병군 분류번호 결정요령
고시관련 자료검색
- 청구방법
- 질병군 상대가치점수
요양기관종합업무 ⇒ 각종급여기
준정보
⇒ DRG ⇒ DRG(자료실)
요양기관종합업무 ⇒ 각종급여기
준정보
⇒ DRG ⇒ 고시
질병군 요양급여비용 세부작성요령
요양기관종합업무 ⇒ 각종급여기
준정보
⇒ DRG ⇒ DRG(자료실)
55
Ⅴ. 기타 안내사항
실무 책자순서
질병군(DRG)별 포괄수가제 관련 법령
질병군(DRG)별 포괄수가제 관련 고시 등
1. 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
2. 건강보험요양급여비용청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성 요령
행정해석 및 심사기준
질병군(DRG) 모니터링
질병군(DRG) 분류 프로그램
1. DRG 청구용 프로그램 설치
2. DRG 청구용 프로그램 운용
3. 인터페이스용 프로그램 설치 및 운용
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Ⅴ. 기타 안내사항
담당부서 안내
지원명
심사담당
전산담당
본원
02) 2180 - 1550 ~ 1552
02) 705 - 6147
서울지원
02) 3772 - 8902
02) 3772-8834
부산지원
051) 630 - 4073
051) 630-4024
대구지원
053) 750 - 9346
053) 750-9320
광주지원
062) 605 - 2891
062) 605-2768
대전지원
042) 600 - 7079
042) 600-7032
수원지원
031) 259 - 1491
031)259-1413
창원지원
055) 239 - 7682
055)239-7624
57
Ⅴ. 기타 안내사항
본 교육자료는 7개 질병군 포괄수가 변경 및 분류체계
관련 고시 예정내용을 토대로 작성된 것으로 차후
보건복지부 고시 내용을 확인하여 주시기 바랍니다.
= 포괄수가운영부 =
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