건강보험심사평가원 기능과역할
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Transcript 건강보험심사평가원 기능과역할
2012년
2012. 2.
창 원 지원
1
건강보험 일반사항
주요제도 등 변경사항 안내
홈페이지 등 안내
요양기관 현황 변경신고
건강보험심사평가원 주요업무
청구명세서 작성방법
2
I. 건강보험 일반사항
3
1. 건강보험일반사항 : 용어개요
요양급여(법제39조 제1항)
- 질병·부상·출산 등에 대하여 실시하는 진찰 ·검사, 약제 ·치료재료, 처치 ·
수술 기타 치료, 예방 ·재활, 입원, 간호, 이송
요양기관(법제40조)
- 요양급여(간호 및 이송제외)를 행하는 의료기관, 약국, 한국희귀의약품센터 및 보건
기관
요양급여비용(법제42조)
- 요양기관에서 건강보험 적용대상자에게 제공하는 각 요양급여에 소요되는 모든 비
용으로, 진료 ·조제행위에 대한 기술료, 약제비 및 치료재료를 포함
요양급여기준(법제39조 제2,3항)
- 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성
여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용
4
1. 건강보험일반사항 : 요양기관 현황
요양기관 현황 ( 2011년 12월말 기준 )
( 단위 : 개소)
구분
계
종합
병원
병원
(요양 병원)
의원
치과
(병의원)
한방
보건
기관등
약국
전국
82,948
319
2,363
(988)
27,837
15,257
12,585
3,508
21,079
창원
지원
6,288
290
(114)
2,009
1,073
965
435
1,516
-
☞ 울산.경남지역 병 . 의원, 치과병. 의원, 한의원(병원제외), 약국, 보건기관 심사
5
1.건강보험일반사항 - 요양급여의 범위
Negative List 방식
요양급여가 되지 않는, 즉 비급여 대상으로 규정되지 않은 항목은 모두 요양급여
대상으로 적용하는 것
급여 대상
비급여대상
비급여대상을 제외한 일체의 사항
업무 또는 일상생활에 지장없는 질환, 기타 보건복지가족부령에서
정하는 사항을 요양급여대상에서 제외한 것으로 요양급여기준에
관한 규칙에 비급여대상 기준과 해당 세부대상을 열거
의약품 선별 등재시스템 도입 (Positive List 방식, ʼ06. 12월)
치료적 가치, 경제적 가치가 우수한 의약품 등재 (경제성 평가, 가격협상 절차)
약제급여평가위원회 운영규정과 경제성 평가기준 및 절차 등에 대한
세부사항 제정
6
1. 건강보험일반사항 - 요양급여의 범위
비급여대상 기준
행위, 약제, 치료재료
일상생활에 지장이 없는 경우
신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우
질병군에 대한 입원진료의 경우 비급여대상으로 정하여진 사항
질병, 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우
건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우
보험급여시책상 인정하기 어려운 경우 및 건강보험
급여원리에 부합하지 않는 경우
7
2. 건강보험심사평가원
법적 성격
국민건강보험법에 의해 설립된 특수 공법인으로 요양급여비용의 심사와 적정성
평가 기능 등을 수행하는 심사평가 전문기관 (국민건강보험법 제 55조)
주요 업무
요양급여비용의 심사
요양급여의 적정성에 대한 평가
심사 및 평가기준 개발
요양급여대상 여부 확인 (진료비 확인 업무)
다른 법률 규정에 의해 위탁 받은 업무(의료급여, 보훈심사 등)
기타 보건복지부 장관이 필요하다고 인정한 업무 등
※ 국민건강보험 공단의 업무
가입자 관리, 보험료 부과 징수, 보험급여 관리
건강유지 증진을 위한 예방 사업, 보험급여비용 지급 등
8
2. 건강보험심사평가원
진료심사평가위원회
(중앙심사평가조정위원회)
중앙심사위원회
중앙평가위원회
위원장포함 400인이내 (297)
위원장포함 20인이내(16)
분과위원회 (41개)
지역심사평가위원회
(지역심사평가조정위원회)
지원별 각 150인이내 (98)
분과위원회 (18개)
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Ⅱ. 주요제도 등 변경내용
10
1. 진료비청구포탈 서비스
□ 진료비청구포털서비스란?
요양기관이 요양급여비용을 청구할 때 인터넷 망을 통해
심사평가원에 직접 청구하고 결과를 통보 받는 서비스입니다.
심사평가원이 직접 운영하는 서비스로 업무처리가 신속ㆍ정확해 집니다.
□ 서비스 내용
✔ 송신(요양급여비용 청구) 및 수신 서비스(접수증, 심사결과통보서 등)
✔ 요양급여비용 송신 전 기본적인 오류 항목점검 및 조회서비스
✔ 심사평가원 서버를 이용한 “청구오류 사전점검 서비스” 가능
□ 좋은 점
✔ 전송 이용료 무료
✔ 청구 전 다양한 사전점검으로 심사반송 건수 감소
✔ 전송자료의 암호화를 통한 진료정보 보호
✔ 대용량 영상자료 등 심사보완 자료의 편리한 전송
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1. 진료비청구포탈 서비스
□ 진료비청구포털서비스 이용절차
[순서 1] 기존 EDI 청구를 해지하셔야 합니다.
[순서 2] 요양기관업무포탈 (http://biz.hira.or.kr) 직접신청
[순서 3] 요양기관업무포탈 (http://biz.hira.or.kr) 에서 진료비청구포탈 SW 설치
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1. 진료비청구포탈 서비스
요양기관
전용 포탈서비스
창원지원
전용홈페이지
※ 진료비청구포털서비스 콜센터(문의): 1644-2000 → 0번
055-239-7624 (창원지원 운영부 전산)
13
Ⅲ. 홈페이지 등 안내
14
1. 단순청구오류 서비스
단순 청구오류 수정ㆍ보완 서비스란?
청구명세서 접수과정에서 확인되는 청구오류건을 심사전에 요양기관이
스스로 수정 보완할 수 있도록 하는 서비스
[ 청구오류가 발생된 조정건에 대하여 통보일 다음날 부터 2일 (공휴일제외)
이내 수정 자료를 보완 하여 제출(신고) 하면 심사에 반영]
15
1. 단순청구오류 서비스
< 단순청구오류 수정방법>
◎ 심평원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) / 요양기관서비스 로그인 / 공인인증서로그인
16
1. 단순청구오류 서비스
< 단순청구오류 수정 방법 >
◎ 조회 및 수정란 “조회”만 보일 경우 수정기한이 지남을 의미
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1. 단순청구오류 서비스
단순청구오류(6종)
A (금액착오산정)
K (코드착오)
U (의약분업 예외구분코드)
F (증빙자료 미제출)
L (수탁기관기호 또는 검사일 누락 및 착오)
B (야간가산 시간 미기재)
원외처방청구오류(2종)
B (급여삭제)
K (코드착오)
기재착오 심사불능(15종)
02
10
24
30
08
23
36
38
:
:
:
:
:
:
:
:
보장기관기호
수진자 성명, 주민등록번호
성별과 다른 진료
청구서, 명세서 구분
요양개시일, 조제투약일 기재누락
처방전 교부번호 착오
진료확인번호누락 및 착오(의료급여)
연령비교 납득 곤란 상병
04 : 상병분류기호
16 : 내(입)원일수와 요양일수 착오
28 : 분리청구건 입원개시일 누락
91 : 수진자 주민등록번호 상이
40 : 부정확한 상병 기재
66 : 처방전 사용기간 초과 조제(약국)
78 : 처방전 발행기관기호 누락 및 착오
10-09 : 산정특례등록번호누락
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2. 청구오류 사전점검서비스
요양기관이 요양급여비용을 청구하기전에 청구오류를 스스로 점검할 수
있는 서비스
<단순청구 vs 사전점검 서비스>
구분
청구오류 사전점검 서비스
단순 청구오류 수정서비스
대상기관
공인인증서 등록한 병원급 이상
공인인증서 등록 기관
서비스 이용(수정)시기
진료비 청구 전(수시로)
진료비청구 접수 후(2일이내)
서비스항목
총 220 항목
-심사조정 14항목(금액산정착오 등)
-심사불능(보장기관기호 착오 등)
69항목
-전문가점검(의료장비)137항목
총 23 항목
-심사조정 8항목(금액산정착
오 등)
- 심사불능 15항목(보장기관
기호 착오 등)
참고
– 서비스이용을 위해 청구오류 사전점검서비스로 데이터 전송할 수 있는 별도 조치필요
(귀원 또는 청구 S/W업체 관리자에게 문의)
19
Ⅳ. 요양기관 현황변경신고
20
변경사항 신고방법
의료인력 변경
www.hira.or.kr →공인인증서 로그인→요양기관서비스→현황신고 및 변경
기본/진료과목 신고: 요양기관명칭, 소재지 등
시설신고: 허가병실·병상 등
인력신고: 의·약사 및 의료기사, 간호사 등
의료장비신고: 검사장비, 특수장비 등
입원환자식 운영현황
- 식대 관련 인원(영양사,조리사)
- 조리사는 면허증 발급일자부터 입사 가능
차등제
-일반병동 간호관리료 차등제, 요양병원 입원료 차등제 등
※ 신규 면허, 자격 취득자는 발급일자 기준으로 입사일자 적용가능하며,
해당 입사자의 면허증, 자격증에 요양기호 및 명칭을 기재 후 팩스송부
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변경사항 신고방법
의료인력 변경
의료인력 등 적용 기준
- 상근 인력 : 주 5일 이상 이면서 주40시간 이상 근무하는 경우(3개월 이상 계약자)
- 비상근 인력 : 주 3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무하는 경우
- 기타 인력 : 비상근 기준 미달 또는 두 요양기관에 동시에 근무하는 경우(한곳만 해당)
대진의사
- 관할 보건소 신고 후 심평원 신고
- 수련중인 전공의, 공중보건의, 징병의는 대진의 불가
* 제출서류 : 개설신고필증 사본(이력사항 포함)
대조제 약사
- 휴가 약사: 인적사항, 부재기간 기재
- 대조제 약사: 인적사항, 대조제 기간 기재
영양사, 조리사
- 즉시 신고, 상근 근무자만 가산적용
* 제출서류 : 면허증 및 자격증 사본
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변경사항 신고방법
요양기관 대표자 등 변경
명칭변경
- 개설허가증(신고증명서) 또는 약국개설등록증 사본(이력사항 포함)
개설(대표)자 변경
- 신규 요양기관 부여
- 요양기관현황통보서, 의료기관개설허가증 사본, 사업자등록증사본, 통장사본, 의료장비관련서류
법인 개설자 변경
- 개설허가증(신고증명서) 사본(이력사항 포함)
- 법인등기부등본 사본
소재지 변경
- 개설신고(허가) 구역 내 이전 : 변경신고(요양기관현황변경통보서, 개설신고필증(이력사항 포함)
- 개설신고(허가) 관할구역 외 이전 : 폐업 및 개설 신고(요양기관 현황통보서, 개설허가증사본,
폐업사실확인서, 사업자등록증사본,통장사본,의료장비관련서류 등)
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변경사항 신고방법
의료장비 신고
장비 신고시 기본 제출 서류 : 요양기관현황변경통보서, 의료장비별 세부내역표
신고시 첨부 서류
- 일반장비 : 품목허가(신고)증, 구입증빙자료(세금계산서 또는 매매계약서)
- 방사선장비 : 일반장비 + 진단용 방사선 발생장치의 설치 및 사용 신고필증
- 특수의료장비 : 일반장비 + 특수의료장비 등록필증, 한국의료영상품질관리원 검사필증
- 특수방사선의료장비 : 방사선장비 + 특수의료장비 등록필증, 한국의료영상품질관리원 검사필증
장비 폐기 신고
- 장비명, 모델명, 폐기유형, 폐기일 통보
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변경사항 발생시 신고방법
요양급여비용 수령 계좌번호
요양기관변경사항통보서 (인터넷 또는 팩스 접수 불가)
요양기관변경사항통보서 개설자 날인란에 반드시 인감 날인
(법인의 경우 법인 인감 날인)
첨부자료 : 개설자 인감증명서(법인 경우 법인 인감증명서), 변경계좌 통장 사본
병실·병상
개설허가증(신고증명서) 사본(이력사항 포함)
입원실 경우 일반 및 상급 병실/병상 구분
의원급은 29병상까지 가능하며 11병상 이상일 경우 50%이상을 일반병상 확보
25
Ⅴ. 건강보험심사평가원 주요업무
26
1. 요양급여비용의 심사
양질의 의료서비스 제공 및 국민건강증진
요양기관으로부터 청구된 비용에 대하여
• 관계법령의 적합성여부
• 의·약학적 보편 타당성 여부
• 경제적 비용효과 및 합목적성 여부 등을
공정하고 객관적으로 확인하여 결정하는 행정행위
27
1. 요양급여비용 심사
건강보험
비용의 심사
국민건강보험법 상 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료
재활ㆍ출산ㆍ사망 및 건강증진을 위한 사회보장제도
국민건강보험법 56조 규정에 의한 건강보험심사평가원의 고유업무
의료급여
비용의 심사
보훈환자 및
국가부담
진료비 심사
헌법 및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운
국민의 최저생활을 보장하는 공공 부조제도
의료급여법시행령 제 20조의 규정에 의거 급여비용의 심사 및 조정을
건강보험심사평가원에 위탁
유공자의 진료편익을 위한 전국 5개 보훈병원 및 외국인 근로자 및
노숙자 등을 대상으로 국가부담 무료 진료사업 실시중
국민건강보험법 56조 규정
28
1. 요양급여비용 심사기준 종류
정의
요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사 시 내용적인 적합성 및 비용적인
적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미
건강보험법상 심사기준
기타 심사기준
국민건강보험법, 시행령, 시행규칙
보건복지부 행정해석
국민건강보험요양급여의 기준에
관한 규칙
중증환자에게 처방ㆍ투여하는 약제중
보건복지부장관이 정하여 고시하는
약제에 대해 중증질환심의위원회의
심의를 거쳐 심사평가원장이 공고한
요양급여기준 및 방법에 관한 세부사항
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항
요양급여비용의 내역, 건강보험 요양
급여행위 및 그 상대가치 점수, 산정
지침(고시)
심사평가원장이 진료심사평가위원회의
심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사
기준(심사지침)
29
1.요양급여비용 연도별 실적 (창원지원)
진료비
심사결정건수
(단위 : 백만건)
7.1%
3.2%
(단위 : 천억원)
0.8%
7.7%
13.5%
15.8%
100
107
108
108
26
86
2007 2008 2009 2010 2011
2008
30
29
2009
31
2010
32
2011
1. 요양급여비용 심사 처리 절차
심사처리 절차
전산 점검
심평원
(명세서 접수)
청구
• 기재 점검
• 자동 점검
• 기준 점검
(상병 심사,
전문가 점검)
• DUR 점검 등
심사결과
통보
전문 심사
심사유형 분류
(일반, 전문심사
대상)
공단
정산결과
통보
• 기관정보 분석
심사사후관리
• 진료내역ㆍ명세서
연계 심사 재점검
- 진료비 규모
- 심사ㆍ평가 결과등
• 명세서ㆍ방문 심사
요양기관
• 진료비 종합상담
정산결과
통보
• 청구착오 재점검
심사결과
통보,
종합정보 제공
단순 청구
오류 수정
서비스
피드백
심평원 홈페이지
요양기관
전문 심사단계
심사직원 심사
(1차심사)
• 요양급여기준
• 심사기준 범위내 심사
심사위원 심사
(2차심사)
• 전문의학적 판단에
의한 진료적정성 심사
• 요양기관
심사위원회 심사
(3차심사)
우리병원정보보기
심사기준, 현황
자율개선제
평가결과 등
•국민
• 심사기준 설정
- 상근위원 50명
- 167개 세부분과위원회
- Peer review : 300여명
- 1,050명 심사위원
31
-
- 질병, 수술진료정보
- 병원, 약품정보등
1. 요양급여비용 심사처리절차
전산점검 절차
1단계
(기재점검)
2단계
(자동점검)
• 필수 기재사항 점
• 코드, 단가, 계산
검
- 청구서 반송
- 명세서 심사불능
- 심사불능 30%
이상 시 반송
착오 등 점검
- A(단가착오),
F(자료미제출)
- K(코드누락,
코드착오 ) 등
3단계
(전문가점검)
• 심사기준 (고시
등) 점검
4단계
(DUR점검)
• 의약품 허가사항
중 금기 점검
5단계
(상병전산심사)
• 단순, 다빈도
상병 전산심사
- 인력, 장비 비교
- 약물 병용 금기
- 의약품 허가사항
- 정형화 가능
- 특정연령 금기
- 심사기준(고시,
심사기준
- 저함량배수처방
등
32
- 임부금기
지침) 등
1. 요양급여비용 심사
상병별 전산심사
단순․다빈도 발생 상병을 중심으로 진료비 청구내역과 심사
정의
기준, 의약품 허가사항 등과의 적합성 여부를 전산을 활용하여
명세서 단위로 심사완료 하는 인공지능심사 방법
-「건강보험요양급여비용」각 장의 산정지침 및 수가기준
관련기준
- 보건복지부 고시 및 행정해석
- 건강보험심사평가원장의 공고사항
- 기타 (진료비심사평가위원회 결정사항, 타 법령 등)
33
1. 요양급여비용 심사
상병전산심사 현황
점검 개시
2003 ~ 2006년(3)
상병 분야 (25개)
급성호흡기감염증(감기), 질식분만(입원), 치아우식증
고혈압, 당뇨, 피부염, 급성충수염(입원),치아맹출장애,
2007 ~ 2008년(11)
정상임신관리, 무릎관절증, 위염 및 십이지장염,
추간판장애, 중이염, 결막염
2009년 (2)
2010년 (4)
2011년 (5)
만성비염 및 굴염, 한방
백선증, 탈구염좌 및 긴장, 역류성식도염 및 소화성궤양,
방광염 및 질염
위장염 및 대장염, 눈꺼풀 및 눈물기관의 장애, 바깥귀의질
환, 얕은 손상 및 열린 상처, 연조직 장애
34
1. 요양급여비용심사 - 심사 방법
심사직원심사
요양급여 비용 청구
경향 분석 및 문제점
파악 등 일반사항
심사기준에 의한
적합성 여부
심사위원심사
진료의 적정성여부
전문의학적 판단
진료의사에게 설명을
듣거나 진료내용에
대한 협의를 위한 심사
심사위원회심사
심사기준 설정
합의결정이 필요한
사항
동료심사(Peer-Review) 운영
진료과목별 또는 전문분야별로 임상 현장에서 재직하고 있는 동료의사가 직접
심사에 참여함 (창원지원 : 21개 진료과목, 33인)
역할
- 진료에 대한 전문적인 의학적 타당성 여부에 대한 심사
- 요양급여비용의 적정성 여부 심사
- 필요시 방문심사, 면담심사, 요양기관 계도 등 실시
35
1. 요양급여비용 심사
□ 2012년 선별집중심사 항목
심사 관리가 필요한 진료항목을 사전에 파악, 선별하여 집중
심사함으로 부적절한 진료비 지츨 방지 및 진료행태 개선을
통한 의료의 질 향상을 추구
1. 부적정 장기입원
2. 요양병원 입원
3. 향정신성의약품 장기처방
4. 약제 다품목처방(12품목 이상)
5. 척추수술
6. 관절수술
7. 갑상선기능검사
8. 자기공명영상진단(MRI, 척추 및 슬관절)
9. 구강내소염수술(치과)
10. 한방 장기내원
36
2. 적정급여 자율개선제
심사평가원이 제공하는 다양한 정보제공 서비스(유선,대면,문서 등)를 통하여
요양기관이 스스로 적정급여를 할 수 있도록 유도하는 제도임
요양기관 제공
심사ㆍ평가ㆍ실사
등의 결과물
동료 의사
진료와
비교분석
다양한 활동
(교육ㆍ상담ㆍ정보제공 등)
37
3. 요양급여적정성 평가
필요성
• 서비스 과다제공(Over-Use)의 가능성
• 서비스 과소제공(Under-Use)의 가능성
• 서비스 오용(Mis-Use) 가능성
• 의료서비스의 질적 수준 차이
목적
• 의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모
- 부적절한 진료 방법의 최소화
- 진료의 오남용 방지
- 효율적인 진료 유도
38
3.요양급여 적정성 평가
평가현황
2007
2008
2009
2010
• 약제급여
• 수술의예방적항생제
•진료량지표
•뇌졸중
•슬관절치환술
•CT
•수혈
•가감지급시범사업
• 약제급여
• 제왕절개분만
• 수술의예방적항생제
•진료량지표
•뇌졸중
•슬관절치환술
•CT
•수혈
•가감지급시범사업
•요양병원
•급성심근경색증
•관상동맥우회로술
• 약제급여
• 제왕절개분만
• 수술의예방적항생제
•진료량지표
•뇌졸중
•수혈
•가감지급시범사업
•요양병원
•급성심근경색증
•관상동맥우회로술
•혈액투석
•의료급여정신과
• 약제급여
• 제왕절개분만
• 수술의예방적항생제
•진료량지표
•뇌졸중
•가감지급확대사업
•요양병원
•급성심근경색증
•관상동맥우회로술
•혈액투석
•의료급여정신과
•고혈압
2012년 신규평가항목 : 유방암, 유소아 중이염 항생제
39
2011
• 약제급여
• 제왕절개분만
• 수술의예방적항생제
•진료량지표
•뇌졸중
•가감지급시범사업
•요양병원
•급성심근경색증
•관상동맥우회로술
•혈액투석
•의료급여정신과
•고혈압
•대장암
•위암,간암 진료결과
•당뇨병
4. 현지조사 개념 및 근거
요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사
개념
기준에 맞는지, 허위ㆍ부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해
현지에 출장하여 조사하는 것
근거
보건복지부 장관은 요양기관에 질문, 검사를 할 수 있음
(건강보험법 제 84조)
40
4. 현지조사 실시방법
현지조사 과정
진료, 조제기록부, 검사대장, 물리치료
심평원
행정처분
진료비용 계산서
공단
자료제출
본인부담금 수납대장
부당이득금 환수
의약품 구입대장
대외기관
청구 진료내역 사실 여부
확인
민원
자율시정통보
내용
질문
과
검사
기획실사
규정 준수 여부
본인부담금 적법징수 여부
면허정지
수진자 조회
확인
방법
부당청구감시
업무정지
자료 허위작성 여부
과징금 4~5배
종사자 질문
확인서
결과보고
대표자 서명 날인
보건복지가족부 보고
보건복지부 지원 업무, 국민건강보험법 84,85조에 근거
41
형사고발
4. 2012년 기획현지조사 항목
제도운용상 필요, 사회적으로 문제가 야기된 사안
사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소
자율시정의 기회를 제공, 올바른 청구문화를 정착
구분
2/4분기
건 강 보 험
의료급여
본인부담금 징수 실태조사
(상·하반기 나누어 실시)
3/4분기
부적정 입원 청구기관
실태조사(하반기)
4/4분기
의료급여 입원청구 집중기관
의료급여일수 상위자 외래진료
다발생 의료급여기관
시·도·군립 기관을 수탁
운영하는 의료급여기관
※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준
현지조사
현지조사의이해
※ 홈페이지 요양기관종합업무 각종급여기준
의료급여
공지사항
42
4. 현지조사
현지조사 와 방문심사 비교
구분
업무관장
조사대상기관
조사결과처리
현지조사
방문심사
보건복지부 장관
부당 • 허위 의심기관
발생된 부당금액환수
또는 행정처분
43
심사평가원장
(건강보험법 시행규칙 제13조 제1항)
심사중에 요양급여비용 청구내역에
대한 사실여부확인이 필요한 기관
현지계도 및 심사조정 등
- 필요시 현지조사 의뢰
5. 요양급여대상여부 확인업무
제도의 개념
건강보험 적용자가 본인 일부부담금외에 요양기관에 지불 한
비용에 대한 급여 여부심사
국민건강보험법 제 39조 3항 (비급여)에 따라 급여대상에서
제외 되는지 여부를 심사
처리현황
구분
2010년
2011년
전국
24,639건
23,919건
창원지원
709건
521건
44
Ⅵ. 청구명세서 작성방법
45
1. 진료기록부 작성 및 보존방법
법적 근거
의료법 제22조
의료법시행규칙 제14조, 제15조, 제16조
진료기록부 기록 및 비치
의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부와 그 밖의 진료에 관한
기록을 비치하여 해당 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명함
의료인 또는 의료기관의 개설자는 진료기록부 등을 보건복지부령이 정하는 바에
의하여 보존하여야 함
전자서명법에 의한 전자성명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보관할 수 있음
진료기록부 10년, 수술기록 10년, 검사소견기록 5년 등
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2. 필수 보존자료
법적 근거
국민건강보험법 시행규칙 제46조
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제7조
보존 자료
요양급여비용심사청구서 및 명세서
약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류
개인별 투약기록 및 처방전(약국)
그 밖에 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류
요양급여비용 계산서ㆍ영수증 부본 (본인부담금 수납대장)
*보존기간 : 5년(처방전은 3년)
47
3. 청구명세서 작성방법
일반원칙
요양급여비용 심사청구서 및 명세서는 반드시 당해 요양기관 종사자가
직접 작성하여야 함
2인 이상 공동으로 작성한 경우에는 작성책임자(성명, 생년월일)만 기재
대행청구의 경우 대행청구단체의 작성자 기재
(기호, 명칭, 이외에 작성자 성명, 생년월일을 추가로 기재)
전자서명이 필요한 전자문서는 요양기관 대표자(청구인)가 청구내용 및
금액을 확인한 후 지정된 전송항목에 전자서명을 하여야 함
48
4.질병코드 기재원칙( 한국표준질병·사인분류(KCD-6차개정)
작성예시
제9장(순환기계통의 질환) 중 I69(뇌혈관질환의 후유증)은 후유증의
종류를 나타내는 세분류코드를 5번째와 6번째 자리에 기재
KCD-6차
KCD-5차
I69.0 거미막밑출혈의 후유증
I69.0 지주막하출혈의 후유증
I69.000 지주막하출혈의 후유증, 인지결핍
I69.001 지주막하출혈의 후유증, 실어증
:
I69.018 지주막하출혈의 후유증, 기타후유증
I69.019 지주막하출혈의 후유증, 상세불명의 후유증
상 병 명
십이지장염
좌골의 골절, 폐쇄성
질병코드
비고
K298
O
K29
X
M32820
M3282
O
X
49
5. 상병분류 구분
상병분류 착오기재 유형
주상병 또는 부상병을 ‘배제진단’으로 잘못 기재한 경우
구분
사례1
상병명
주상병
당뇨 망막병증
부상병
정맥기능부전
배제진단
눈꺼풀 속말림
주상병
소화불량
배제진단
설사를 동반하지 않은
자극성 장 증후군
사례2
50
배제진단 청구내역
S5430 첩모발거술
C5501 해부병리조직검사
E7611 상부소화관내시경
E7660 결장경 검사
6. 기타
심사참고 제출자료 예시
구분
청구
장기
입원
입원료
히루안플러스주등
알부민
약제
포사맥스 등
골다공증 치료제
항생제
검사료
미생물약제
감수성검사
참고자료
최초 입원일 기재 및 장기입원 사유를 확인할 수 있는 자료첨부
방사선학적으로 중등도 이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III)의 슬관절의 골
관절염과 견관절주위염에 인정하므로 증빙자료 첨부
검사 결과 및 다량 투여시는 경과기록지, 다량투여 소견서
골밀도 검사결과, 최초 투여일 및 총 투여일수
투여기간 및 사유 기재 (약제감수성결과지 첨부)
장기 투여시 관련자료 기재 또는 첨부
미생물약제감수성검사(나406)는 검사결과를 첨부하여 청구하여야 함
CT
고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
: 입원 및 촬영당시 환자상태 확인되는 경과기록지 및 판독지
여러회 촬영시 소견서 및 촬영전의 상태가 확인되는
경과기록지 및 판독지
MRI
고시에 의거 인정되는 질병이 R/O인 경우
: 입원 및 촬영당시 환자 상태 확인되는 경과기록지 및 소견서,판독지
200% 이상 산정시 판독지
여러회 촬영시 실시 소견서 및 촬영전의 경과기록지 및 판독지
방사선
51
6. 기타
구분
청구
견봉성형술 및 회전근개
파열 복원술 중 근 및
건성형이 동반된 경우
관절경하수술
수술
- 자가연골세포이식술
- 자가연골이식술
수술기록지
수술기록지
- 상병의 크기, 부위 확인되는 자료
(수술전, 시행중 관절경사진 등)
요실금 근본수술
수술기록지 및 판독소견이 작성된 요류역학검사 결과지(그래프 포함)
체외금속고정술
수술 기록지, 방사선 필름 등
십자인대성형술
수술부위 확인되는 수술기록지 , 인공건 사용시 사용소견서, 관절경 사진 등
여러 가지 수술을 동시에
시행한 복잡한 수술
척추고정술
수술
참고자료
척추
수술
내시경하추간판절제술
(경추, 요추)
- 경피적 척추성형술
- 경피적 척추후굴
풍선복원술
수술기록지
수술전후 단순 X- RAY
- MRI, CT
입원 당시 임상기록지
LDK (동영상자료)
특발성 척추측만증
(만곡 각도 확인 가능자료)
수술기록지
보존적치료 시행확인 자료
영상자료
(MRI, CT)
보존적치료 시행 확인자료
수술기록지
영상자료
(MRI 또는 CT와 BONE SCAN)
52
7. 보완청구 및 추가청구
대상: 심사평가원에서 심사불능
처리된 명세서
대상: 진료내역의 일부 (약제
또는 검사료 일부 누락)가
원청구에서 누락된 명세서
방법: 이미 통보된
심사결과통보서상의
접수번호, 명세서일련번호,
방법: 심사결과통보서에 기재된
접수번호,
명세서일련번호를
기재하여 누락된
진료내역만을 추가로 청구
(반드시 진료기록부
사본을 첨부)
심사불능사유를 기재하여
원청구와 구분하여 다시
작성.청구
53
8. 권리구제 방법
재심사조정청구
심사결정 통보 받은 후 90일 이내에 제기 30일이내에 답변 (심사평가원장)
심판청구
이의신청
심사결정 통보 받은
후 90일이내에 제기
60일이내에 답변
(심사평가원장)
행정소송
이의신청 결정에
불복하는 경우 90일
이내 제기
(보건복지부장관)
이의신청 심판청구
절차 없이 곧바로
가능
(법원 판결)
홈페이지 접수 : 요양기관종합업무-WEB이의신청, 재심사조정청구, 심판청구
서면접수 : 관련 서식에 내역 기재하여 팩스 또는 우편 접수
서식 : 홈페이지-서식자료실
54
9. 기타 안내
의료장비 전산점검
목적
- 요양기관 의료장비 등록정보를 진료비 심사에 활용함으로써 업무의 정확성 및
효율성을 제고하고, 요양급여비용의 적정지급을 도모하기 위함
전산점검 실시
- 의료장비(내시경장비 등 17종)을 해당수가 1,587개에 전산점검 연계
- 3개월간 시범운영(장비 신고없이 관련 행위를 청구한 경우 심사조정내역서에
안내문 통보 : ’11.9.26~’11.12.25)
- 의료장비별 관련 행위수가에 대해 홈페이지 조회 방법
* 요양기관 업무포탈서비스/현황신고/의료장비 종합정보조회/의료장비별
전산점검
수가다운로드
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10. 기타 안내
병원급 이상 외래명세서 일자별 작성
( 보건복지부 고시 제2011-53호, 2012.1.1. 청구분 부터)
병원급 이상 외래 요양급여내역 작성방법 변경
❍ 개정내용
- 병원급 이상 외래 요양급여내역 방문일자별로 각각 작성
(현행은 수진자 단위로 월별 일괄 작성)
※ 청구단위구분 반드시 기재(월단위 : 0, 주단위 : 1~6)
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10. 기타 안내
치매치료제 청구방법
( 보건복지부 고시 제2011-53호, 2011.10.1. 청구분 부터 )
치매치료제중 Acetylcholinesterase inhibitor 제제(아리셉트,엑셀론등),
Memantine제제(에빅사등) 투여시 결과지 기재
기재형식
9(2)/ccyymmdd/9(1).v9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd
MMSE
CDR
GDS
예시
1. MMSE, CDR : 2010.1.20일 실시한MMSE검사결과 16이고
2009.12.11에 실시한 CDR이 2 인 경우
JT007 16/20100120/2.0/20091211//
2. MMSE, GDS : 2010.1.20일 실시한MMSE검사결과 16이고,
2009.12.11에 실시한 GDS가 3 인 경우
JT007 16/20100120///3/20091211
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