Transcript 약제급여기준 일반원칙
전라남도 의사회 워크숍 진료실에서 놓치기 쉬운 것 ? 2013년 2월 23일 대한의사협회 보험이사 유승모 목차 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 의료법 관련 급여 기준 관련 신의료 기술관련 약제 급여기준 관련 비 급여 비용 고지 현지조사 관련 (접수 전)청구 오류 점검 2 1. 의료법 등 3 놓치기 쉬운 의료관계법규 (1) 무면허 의료행위 금지 - 의료법 제27조제1항 의료인 의료행위 비의료인에 의한 의료행위 무면허 의료행위 처벌 예) 약사의 진단행위, 피부 관리사의 피부 박피술, 간호조무사의 심전도 검사 행위, 물리치료사에게 교정치료(카이로프락틱치료) 를 시키고 돈을 받는 행위 4 놓치기 쉬운 의료관계법규 (2) 무진찰 진단서 등 교부 금지 - 의료법 제17조제1,2항 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안한 의사, 치과의사, 한의사가 아니면 진단서, 검안서, 증명서, 처방전을 작성하여 환자 등에게 교부(발송)하지 못한다. 예) 보호자 대리처방 _ 의료법 위반, 진찰료의 50% 인정 5 [참고] 보호자 대리처방- 보건복지부 유권해석 환자가 의료기관에서 의사로부터 최초 진찰 만성 질환 등으로 동일 상병치료를 위해 반복적인 의약품 투약이 필요로 함에도 불구하고 → 만성 질환자, 노약자, 영아, 거동 불편자, 도서 산간 벽지인, 기타 특수한 사유로 인하여 환자가 직접 의료기관을 내원하지 못해 보호자가 내원할 경우 → 처방전 교부가 가능함. → 다만, 재진 환자라 할지라도 동일 상병이 아닌 다른 상병으로 처방할 경우에는 직접 진찰에 의한 처방전 교부 6 놓치기 쉬운 의료관계법규 (3) 처방전 작성 교부 의무 - 의료법 제18조제1항 의사, 치과의사가 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고 판단하는 경우 환자에게 처방전을 작성 및 교부하여야 한다. 7 [참고] 처방전 작성시 주의사항 - 시행규칙 제12조제1항 처방전 발급하는 경우 ① 환자의 성명 및 주민등록번호 ② 의료기관의 명칭 및 전화번호 ③‘통계법’ 제22조제1항 전단에 따른 한국 표준 질병ㆍ사인 분류에 따른 질병 분류 기호 ④ 의료인의 성명 ㆍ 면허 종류 및 번호 ⑤ 처방 의약품의 명칭ㆍ분량ㆍ용법ㆍ용량 ⑥ 처방전 발급 연월일 및 사용기간 ⑦ 의약품 조제시 참고 사항”을 적은 후 서명(전자서명법에 따른 공인전자서명을 포함한다)하거나 도장 다만, 환자가 질병 분류 기호를 기재하지 않도록 요구한 경우에는 적지 아니한다. 8 놓치기 쉬운 의료관계법규 (4) 진료기록부 작성의무 - 의료법 제22조제1항 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록 부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고 그 의 료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하여야 한 다. [참고] 의료인은 진료기록부를 작성하여야 하며 나아가 ‘서명’까지 하여야 함. 서명은 문서의 법적 효력을 부여하는 중요한 요소이므로 간과하여 행정처분(경고) 을 받지 않도록 주의 9 놓치기 쉬운 의료관계법규 (5) 진료기록부 보존 의무 - 의료법 제22조제2항 의료인이나 의료기관 개설자는 각각의 기록을 일정 기간 동안 보존하여야 한다. 10 [참고] 서류 별 보존 기한 및 휴ㆍ폐업시 보존 절차 환자명부(5년), 진료기록부(10년), 처방전(2년), 수술기록(10년), 검사소견기록(5년), 방사선사진 및 그 소견서(5년), 간호기록부 (5년), 조산기록부(5년), 진단서 등의 부본(진산서, 사망진단서, 시체검안서 등 따로 구분하여 보존)(3년) 의료기관 개설자는 휴ㆍ폐업 신고를 할 때 기록, 보존하고 있는 진료기록부 등을 관할 보건소장에게 넘겨야 하나, 의료기관 개설자 는 진료기록부등의 보관계획서를 제출하여 관할 보건소장의 허가 를 받아 직접 보관할 수 있음(제40조) 11 놓치기 쉬운 의료관계법규 (6) 전자의무기록 -의료법 제23조 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등을 전자 서명법에 따른 전자 서명이 기재된 전자 문서로 작성ㆍ 보관할 수 있다. [참고] 전자문서 보관을 위한 필요 조건 ① 전자의무기록의 생성과 전자서명을 검증할 수 있는 장비 ② 전자서명이 있은 후 전자의무기록의 변경여부를 확인할 수 있는 장비 ③ 네트워크에 연결되지 아니하는 백업저장시스템 상기 장비를 갖추지 못한다면 전자의무기록으로 인정될 수 없음 12 놓치기 쉬운 의료관계법규 (7) 본인 부담금 면제, 할인행위 - 의료법 제27조제3항, 국민건강보험법 제41조, 동법 시행령 제21조 제1항 제3호에 위배되는 행위 (2003구합24021) 누구든지 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인 부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인 에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료 기관이나 의료인에게 소개, 알선, 유인하는 행위 및 이를 사주하 는 행위를 하여서는 아니 된다. 13 2. 급 여 기 준 유형별 급여 기준수 (2012년 7월 기준) 구분 행위 치료재료 약제 합계 복지부 고시 762 335 508 1,605 심평원 심사지침 49 8 4 61 합계 811 343 512 1,666 15 급여 기준 유형 1) 규제적 성격 ① 보험 급여에 제한을 두는 경우 ② 적응증, 인정기간, 횟수, 개수 제한 등 2) 비규제적 성격 ① 단순한 행정업무 성격 ② 준용 등 수가산정 방법, 본인부담, 비급여 지정 등 16 급여 기준 사례 (행위) 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원 ※ 규제적 성격의 급여기준 [고시 제2010-31호] (생략) 상근하는 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원(물리치료 실시 총 청구건수를 의미함)은 월평균(또는 주평균) 1일 30명까지 인정하며, 이 경우 의료급여 환자를 포함함. 다만, 상근물리치료사 1인 이상이 근무 하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무하는자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주평균) 1일 15명까지 인정함(이하 생략) ▶ 물리치료사 1인당 물리치료 실시인원 월평균(또는 주평균) 1일 30명 →50명으로 상향 조정 요청(규제개혁위원회(2009.09)등을 통해 건의) ▶ 의료취약지 등에는 상근하는 물리치료사가 없더라도 시간제, 격일제 근무자 인정 요청(보건복지부(2011.06, 대의협840-2088)에 건의 17 급여 기준 사례 보호자 대리처방 [기본진료료] 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의 사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정한다. ▶ 기준이 ‘재진진찰료 소정점수의 50%’이나 ‘100%’로 착각하는 경우가 많으므로 주의가 필요함 ▶ 우리협회, 재진과 동일하게 환자 상태 파악 및 가족과의 상담 등을 통해 처방을 하므로 재진진찰료의 100%로 조정해야 한다 는 의견 지속 제시 18 급여기준_ 2012년 개정 (행위) 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법 (2012. 12. 1 시행) [고시 제2012-153호] 「건강보험 행위 급여· 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 에 의하여 작성·청구토록 함. 19 (가) 일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재 (나) 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재 (다) 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세번째 자리에 2로 기재(* 이하 생략) ▶ 대법원, 건보공단의 검진당일 진찰료 환수처분 취소 판결 (2011. 11. 24) ▶ 이후 건강검진 당일 검진 외 별도의 질환에 대한 진찰 시 재진진찰료의 50% 인정 대상 : 영유아, 만성질환자→일반검진, 암검진으로 확대 적용 20 급여기준_ 2012년 개정 (행위) 재진진찰료 본인부담률 경감 제도 (의원급 만성질환관리제도)(2012.12.1) [고시 제2012-153호] 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함 - 다 음 가. 적용대상 (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) (2) 대상기관 : 의원 (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함 21 급여기준_ 2012년 개정 (행위) 재진진찰료 본인부담률 경감 제도 (의원급 만성질환관리제도)(2012.12.1) 나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리 받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함. ▶ ‘일차의료 활성화’ 방안으로 의원급 만성질환관리제도 도입 ▶ 만성질환관리 대상자에 대해 ‘진찰료 본인부담률’을 30%→20%로 경감 22 급여기준_ 2012년 개정 (행위) 마취통증의학과 전문의 상근 요양기관에서 전문의 초빙 시 인정여부) [고시 제2012-153호] 마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 마취통증의학과 전문의 초빙료를 산정할 수 있는 경우는 다음과 같으며, 요양급여비용 청구 시 부득이한 사유 또는 신고사실을 확인할 수 있도록 마취기록부, 변경신고서 등 객관적인 증빙자료를 첨부하여야 함. - 다 음 -(* 중간 생략) 다. 마취통증의학과 전문의가 상근하는 산부인과 병·의원에서 야간 또는 공휴일에 임신 또는 분만관련 응급수술을 시행하게 되어 부득이하게 마취통증의학과 전문의를 초빙하는 경우 ▶ 마취통증의학과 전문의 초빙 조건 완화 23 급여기준 초과 사례(임의비급여) [수액제(약제)] (사례) 감기․몸살 증상의 환자가 수액제 투여를 원해서 경제사정 등을 감안하여 영양 수액제(단백아미노산제제)보다 저렴한 일반 수액제(포도당 5% DW에 비타민 제제 혼합투여)를 투여 하였으 나, 급여기준을 초과하였다는 이유로 전액 삭감 24 현재 영양 수액제(단백아미노산제제)의 경우급여기준을 초과하더라도 약값은 전액본인부담하고, 주사 수기료는 비급여 등 환자에게 비용부담이 가능 환자의 경제적인 사정을 고려하여 일반수액제(포도당에 비타민을 혼합투여, 1만원 정도)를 투여할 경우 포도당의 급여기준 초과로 임 의비급여에 해당 환자들도 비싼 영양수액제(단백아미노산 제제)보다 저렴한 일반수 액제(포도당+비타민제제)를 요구하고 있지만 환자의 요구를 들어줄 수 없는 실정 25 [관련근거] 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(제5조 제1항관련) 3. 약제의 지급 나. 주사 (4) 당류제제·전해질제제·복합아미노산제제·혈액대용제·혈액 및 혈액성분제제의 주사는 의학적으로 특히 필요하다고 인정되는 경우에 한한다. 식약청 허가사항 ▶포도당 주사액 5%(323 당류제) 허가사항 - 탈수증, 특히 수분결핍시 수분보급, 주사제 용해 희석제 ▶생리식염 주사액(339 기타의 혈액 및 체액용약) 허가사항 - 수분․전해질 결핍시 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍), 주사제의 용해 희석제 ▶삐콤 헥사 주(312 비타민 B1제) 허가사항 - 영양불량, 위장관 질환, 육체피로 등의 비타민의 보급 또는 결핍증의 예방 26 3. 신 의료기술 평가제도 신 의료 기술이란 ? 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조 제1항의 규정에 의한 비급여 대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료 재료를 신 의료 기술등이라 한다 28 도입배경 : 국민건강보험법에서 요양급여대상 여부를 결정할 때 신청행위에 대 한 안전성 유효성에 대한 관련학회 또는 관련 단체의 의견서를 제출 하고 심평원장은 관련 학회등의 인정 여부를 확인하도록 하였으나 인정 주체가 다양하고 각 학회 등에서 상이한 의견들이 제시됨에 따 라 객관적으로 확인하기 어려운 문제가 발생 한국보건의료연구원(NECA) 목적 : 의과학적으로 입증된 안전하고 유효한 의료 기술로 국민의 건강권을 보호하고 신의료 기술의 발전을 촉진한다 29 법적 근거(1) 의료법 제53조(신의료기술의 평가) ① 보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료 기술 평가위원회의 심의를 거쳐 신의료 기술의 안전성·유효성 등에 관한 평가(이하 “신의료기술평가”라 한다)를 하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18> 30 ② 제1항에 따른 신의료 기술은 새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성·유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것을 말한다<개정 2008.2.29, 2010.1.18> ③ 보건복지부장관은 신의료 기술 평가의 결과를 「국민건강보험법」 제64조에 따른 건강보험심사평가원의 장에게 알려야 한다. 이 경우 신의료 기술 평가의 결과를 보건복지부령으로 정하는 바 에 따라 공표할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18, 2011.12.31> ④ 그 밖에 신의료 기술 평가의 대상 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부 령으로 정한다.<개정 2008.2.29, 2010.1.18> 31 법적 근거 (2) 제54조(신의료 기술 평가위원회의 설치 등) ① 보건복지부장관은 신의료 기술 평가에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부에 신의료 기술 평가위원회(이하 “위원회”라 한다)를 둔다.<개정 2008.2.29, 2010.1.18> ② 위원회는 위원장 1명을 포함하여 20명 이내의 위원 으로 구성한다. 32 ③ 위원은 다음 각 호의 자 중에서 보건복지부장관이 위촉하거나 임명한다. 다만, 위원장은 제1호 또는 제2호의 자 중에서 임명한다.<개정 2008.2.29, 2010.1.18> 1. 제28조제1항에 따른 의사회 · 치과의사회· 한의사회에서 각각 추천하는 자 2. 보건의료에 관한 학식이 풍부한 자 3. 소비자단체에서 추천하는 자 4. 변호사의 자격을 가진 자로서 보건의료와 관련된 업무에 5년 이상 종사한 경력이 있는 자 5. 보건의료정책 관련 업무를 담당하고 있는 보건복지부 소속 5급 이상의 공무원 33 ④ 위원장과 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 제3항제5호에 따른 공무원의 경우에는 재임기간 으로 한다. ⑤ 위원의 자리가 빈 때에는 새로 위원을 임명하고, 새로 임명된 위원의 임기는 임명된 날부터 기산한다. 34 ⑥ 위원회의 심의사항을 전문적으로 검토하기 위하여 위원회에 분야별 전문평가위원회를 둔다. ⑦ 그 밖에 위원회·전문평가위원회의 구성 및 운영 등 에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18> 35 법적 근거 (3) 제55조(자료의 수집 업무 등의 위탁) 보건복지부장관은 신 의료 기술 평가에 관한 업무를 수행하기 위하여 필요한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자료 수집·조 사 등 평가에 수반되는 업무를 관계 전문기관 또는 단체 에 위탁할 수 있다.<개정 2008.2.29, 2010.1.18> 36 평가 절차 ① 신청 – 누구나, 신청서를 복지부 장관에게 ② 해당 기술이 신의료 기술인지 여부와 평가 필요성이 있는 대상인지를 신의료기술평가위원회에서 심의 ③ 소위원회에서 구체적인 신의료기술 평가가 진행 ④ 신의료기술에 대한 안전성, 유효성 평가를 최종적으로 신의료기술평가위원회에서 심의 ⑤ 신의료기술 평가에 대한 공표 37 신 의료 기술 신청 후 의료행위 ? 20007년 이전에는 신의료 기술로 신청만 하면 결과가 나올 때까지 인정 비급여 현재 신의료기술 평가 결과가 나올 때까지는 급여 제한 (무료로 가능) 평가 결과가 나오면 “행위 또는 치료 재료”로 전문 위원 회를 거쳐 장관의 고시가 나기 전까지는 인정 비급여로 가능 38 IMS (근육내자극치료) ? 현재 2007년 이전에 심평원에 대한보완의학회, IMS학회 등을 통하여 의료기관 단위로 신의료기술신청서를 제출한 의료기관에서는 한시적으로 인정 비급여 항목으로 시술가능 이후 의료기관을 이전한 경우에는 불가능 현재 NECA에서 논의 중 실손형 보험사들이 무분별하게 고발조치하고 있음 39 PRP (자가혈증식치료) o 미용 목적으로 시술하는 것은 가능 o 치료 목적으로 시술하는 것은 무료로 하면 가능하지만 비 급여하는 것은 불법 40 PRP : 한국 보건의료 연구원(NECA) 수신자 건강보험심사평가원장 (경유) 급여기준실장(수가등재부장) 제 목 신 의료 기술 평가 대상 여부 질의에 대한 회신 1. 관련근거 가. 신의료 기술 평가 대상 여부에 대한 질의 (2011.10. 5) 나. 2011년 제10차 신의료 기술 평가 위원회 평가결과 보고 (2011.11. 7) 2. 귀 원의 무궁한 발전을 기원합니다. 3. 귀 원에서『자가혈소판풍부혈장(PRP) 치료술』과 관련된 신의료 기술 평가 대상 여부에 대하여 2011년 제10차 신의료기술평가위원회(2011.10.28)에서 심의된 사 항을 붙임과 같이 회신 드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다. 41 제10차 신 의료 기술 평가 위원회 심의 결과서 안건번호 질의안건 1 심의일시 2011년 10월 28일 안 건 명 자가혈청주사(PRP) 관련 신 의료 기술 평가 대상여부 질의 자가 혈청 주사(PRP)는 아직 안전성 및 유효성이 신 의료기술평가위원회에서 검증되지 ○ ○ ○ 않은 PRP PRP PRP 기술로 PRP와 혼합 주입하는 기술 모두 신 의료기술평가대상임 + 라이넥 주 + Prolotherapy : 신의료기술 평가대상임 + 라이넥 주 : 신의료기술 평가대상임 + Prolotherapy : 신의료기술 평가대상임 Prolotherapy 와 라이넥 주의 경우 각각의 행위가 이미 인정되고 있어 건강보험법령에서 다뤄야 할 사항임 ○ Prolotherapy + 라이넥 주 : 신 의료기술평가대상이 아님 42 자가혈 증식치료술 비용징수 관련 질의에 대한 회신 <심평원 수가 등재부 질의 관련, ’11.12.23(금)> □ 질의배경 및 요지 ○ 자가혈 증식 치료술(이하 ‘PRP시술’)은 현재 안전성.유효성에 대한 평가단계에서 근거 부족 등으로 반려되거나 평가진행 중인 의료 기술로 안전성.유효성을 인정받지 않은 신 의료기술임 ○ 질의서에 따르면, 일부 요양기관에서 비급여대상인 증식치료(행위) 또는 비급여대상 약제인 라이넥주와 동시에 PRP시술을 하면서 PRP시술비용은 증식치료 또는 라이넥주 비용에 포함하여 받거나 별도 항목으로 받고 있는 것으로 확인되고 있음 43 ※ 동 건 검토를 위하여 한국보건의료원 질의결과, PRP시술과 동시에 이루어지는 시술은 모두 신 의료기술 평가대상이라는 의견임 (’11.11.14’) PRP + 라이넥 주 + Prolotherapy ⇒ 신의료기술 평가대상 PRP + 라이넥 주 ⇒ 신의료기술 평가대상 PRP + Prolotherapy ⇒ 신의료기술 평가대상 44 (질의 가) 신 의료기술평가 대상인 행위를 실시하고 건강보험 대상 환자에게 비용을 징수하는 것이 적법한지 여부 ○ 『국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙』 (이하 ‘요양급여기준’) 제 10 조 제 1 항에 따르면, 행위의 경우에는 신 의료기술평가 결과 안전성.유효성 등을 인정받은 이후 가입자 등에게 최초로 실시한날부터 30일 이내에 결정신청을 하도록 규정하고 있고, 이에 위반 시에는 ‘법 제85조 제1항 제1호의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금 처분을 하여야 한다’고 규정하고 있는바(같은 조 제3항) ○ 요양급여기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 가입자 등에 비용을 부담시키는 행위는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 요양 급여비용을 부담하게 한 때’ 에 해당함 45 (질의 나) 신의료기술평가대상인 행위를 실시하고 건강보험 대상 환자에게 비용을 징수한 경우 『국민건강보험법』 제43조의 2에 따른 환불이 가능한지 여부 ○ 『국민건강보험법』 (이하 ‘법’) 제43조의2의 ‘요양급여대상여부 확인 요청제도’는 건강보험 가입자 또는 피부양자가 요양기관에 부담한 비용의 적정 여부를 확인하여 부당금액이 있을 경우 요양기관에서 이를 환불하도록 하여 건강보험 가입자의 권익을 보호하기 위한 제도 ○ 이 건 PRP시술 등은 신의료기술 결정신청이 되지 않아 요양급여 대상인지 혹은 비급여 대상인지가 불분명한 경우이므로 만일, 건강 보험 적용 대상 환자에게 비용을 징수한 경우에는 법 제43조의2에 따른 환불 대상임 46 (질의 다) PRP시술+라이넥주사의 경우도 신 의료기술평가대상인 바, 라이넥주사 (비급여) 약제 비용만 징수하였다고 주장하는 경우 환불처분이 가능한지 여부 ○ PRP시술과 라이넥 주사(비극여대상)를 동시에 투여하고 라이넥주사 비용만 징수하였다고 주장하는 경우(또는 진료비영수증 상에 라이넥 주사 비용만 기재되어 있는 경우) 위 주장이 타당한지 여부에 대하여 살펴보면, ○ 신 의료기술의 결정신청이 없는 경우에도 장관은 직권으로 요양급여 대상여부를 결정할 수 있고(요양급여기준 제13조), 결정신청이 이루어진 신 의료기술이 요양급여대상 또는 비급여 대상에 포함 또는 동일한지 여부를 심사평가원장이 확인하도록 규정하고 있음을 볼 때 (『행위.치료재료 등의 결정 및 조정 기준』제7조) 47 ○ ‘신 의료기술’에 해당하는지 여부는 요양기관에서 임의적(자의적) 으로 판단할 수 없고, 신 의료기술 평가신청을 하여 안전성.유효성 등을 인정받은 이후 요양급여기준 제10조에 따라 결정신청을 하여야 함 ※ 한국보건의료원의 회신내용도 PRP시술과 동시에 이루어지는 시술은 모두 신 의료기술 평가대상이라는 의견임 ○ 따라서, 요양기관에서 라이넥 주사 비용만 징수하였다고 주장하거나 또는 영수증 상에 라이넥 주사 비용만 기재되어 있는 경우에도, 실제 PRP시술과 라이넥 주사의 투여가 동시에 행하여 졌다면 환불대상으로 보는 것이 타당함 ※ 실제, 신 의료기술 결정신청을 하지 아니하고 비급여 대상으로 적용한 경우 환불 처리를 하고 있음 (진료비 확인부 확인) 48 □ 신의료기술 평가질의회신(2011.11.12) ○ 자가혈청 주사(PRP)는 아직 안전성 및 유효성이 신 의료기술평가 위원회에서 검증되지 않은 기술로 PRP와 혼합 주입하는 기술 모두 신 의료기술 평가대상임 1) PRP + 라이넥 주 + Prolotherapy : 신의료기술 평가대상임 2) PRP + 라이넥 주 : 신의료기술 평가대상임 3) PRP + Prolotherapy : 신의료기술 평가대상임 ○ Prolotherapy와 라이넥 주의 경우 각각의 행위가 이미 인정되고 있어 건강보험법령에서 다뤄야 할 사항임 1) Prolotherapy + 라이넥 주 : 신의료기술 평가 대상 아님 49 □ PRP관련 민원처리에 대한 중앙심사평가조정위원회 의결사항 (’12.3.12) ○ 자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 및 자가혈소판 풍부혈장치료술 (PRP : Platelet Rich Plasma 이하 PRP라 함)은 아직까지 안전성 및 유효성이 검증되지 않은 기술로, 신 의료기술평가위원회는 자가 혈청주사 (PRP)와 라이넥주사 또는 증식치료(제)를 혼합주입하는 기술은 모두 신 의료기술평가대상이라고 회신한 바 있음. ○ 법무지원단에서는 신 의료기술평가대상인 행위를 실시하고 가입자 등에 비용을 부담시킨 행위는 건강 보험에서 용인될 수 없는 부적합한 행위로 법 제43조의2에 따른 환불대상이라는 의견임. 또한, 비급여 진료행위는 행정법원 판례(서울행정법원 2009. 11. 5. 선고, 2009구합27121)에 비춰 건강보험재정을 재원으로 하지 않는 비급여 진료행위로 인한 비용은 국민건강보험법에서 규율하고자하는 대상에 포함되지 않는다는 의견임 (단, 비급여 진료행위의 경우에도 의료법 등 관계법령에서 정한 기준에 따라 실시되도록 감독.관리할 수는 있음) 50 ○ 위 의견을 감안하여, 동일부위(병변)에 PRP와 증식치료(제) 와 라이넥주를 혼합(Mix)하여 주입하거나 각각 주입하는 행위 관련 민원은 다음과 같이 처리함. ※ 동일부위(병변)의 기준은 『증식치료(제) 등이 침습 (Infiltration) 되는 범위』 로 함. 51 -다 음 (PRP + 증식치료(제) + 라이넥 주), (PRP + 증식치료(제)), (PRP + 라이넥 주) : 모두 불인정 및 환불 (자가혈(또는 자가혈청)을 이용한 증식치료 + 라이넥 주) : 모두 불인정 및 환불 진료기록부상 구체적인 기록이 없더라도 수진자에게 확인되는 사실을 기반으로 적용하며, PRP비용은 받지 않고 증식치료나 라이넥 주사 비용만을 받은 경우도 동일하게 환불 52 증식치료 시 사용되는 증식치료(제)와 라이넥주사 : 동일 병변에 혼합 주사하거나 각각 주입하는 행위는 유사한 행위로 볼 수 있으 며, 의학적 타당성에 대한 근거는 부족하나, 각각의 행위는 비급여 대상이므로 건강보험법령상 환불대상으로 결정하기는 어려움 라이넥 주사를 식약청 허가사항 범위 외 사용한 점에 대하여는 식 약청과 보건복지부에 감독 관리할 필요가 있다는 의견을 전달하기 로 함. 상기 불인정 대상을 초음파 유도하에 시행하는 경우 초음파 비용도 불인정 및 환불 (진단목적으로 시행한 경우로 확인되면 초음파 비용 은 별도 인정) 53 □ 자문요약 PRP는 관절강내 주입하고 라이넥을 증식제로 이용한 Prolotherapy 를 환부 주위의 인대에 주입시 중심조 의결 사항의 ‘동일범위(병변), 침습(infiltration)되는 범위’로 볼 수 있는지에 대하여 관절강 내에 PRP를 주입하고 환부 주위의 인대에 라이넥주를 증식제로 이용 한 Prolotherapy를 동시에 실시할 경우, 이를 증식제가 상호 침습(infiltration) 되는 범위로서 동일범위(병변)에 주사한 것으로 판단 할지 여부에 대해서는, Prolotherapy를 한 인대의 해부학적 위치에 따라 동일범위(병변) 여부에 대한 판단이 달라 질 수 있을 것임. 즉, 관절강 내에 PRP를 주입하고, 해부학적으로 관절강 내에 위치한 인대 (예 : 전방십자인대(anterior cruciate ligament), 후 방십자인대(posterior Cruciate ligament))에 Prolotherapy를 실시하는 경우 동일 범위(병변)으로 볼 수 있음 진료기록부 및 의사소견서 등을 참조하여 시술한 인대명칭 및 부위를 정확히 확 인하고 사례별로 민원을 처리함이 바람직 함 54 [대의협 814-1139호‘PRP(자가 혈소판 풍부 혈 장 치료술)주의사항 안내’] (제5차 신의료기술평가위원회 5/25) 치료적 목적의 PRP에 대해 “연구단계기술”로 결정 되었으나 사실상 신의료기술로 인정되지 아니한 것 ☞ 일선 의료현장(정형외과, 재활의학과, 마취통증의학과 등)에서 치 료적 목적으로 사용하는 PRP 시술은 환자측의 진료비 확인요청시 진료비 환급 대상에 해당됨 ▶ 단, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] “비급여 대상”인 경우의 PRP(피부, 미용 등의 목적)은 현행과 같이 환자 본인 부담으로 시술 가능(신의료기술평가위원회, 심평원 수가등재부 확인 사항)하지만 의료광고는 불가함(신의료기술로 인정되지 않은 것은 의료광고 불가) 55 4. 약 제 급 여 기 준 요양급여의 적용기준 및 방법 ※ 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1. [요양급여의 일반원칙] ◆ 정확한 진단을 토대로 하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시 ◆ 경제적으로 비용-효과적인 방법으로 행함 [진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료] ◆ 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 연구목적으로 하여서는 아니 됨 57 약제의 지급 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고한 사항(효 능·효과 및 용법·용량)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 한다. (허가범위 초과 사용 시) 안전성·유효성 등에 관한 사항이 정해져 있는 의약품 중 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품의 경우에는 허 가 또는 신고된 사항의 범위를 초과하여 처방·투여할 수 있음 58 약제 급여 기준의 법적 근거 [근거 법령] 국민건강보험법 (제41조) ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. (생략) 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3~7(생략) ② 제1항에 따른 요양급여(이하 "요양급여"라 한다)의 방법·절차·범 위·상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다. ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업 무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하 는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다. 59 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 1. 간장용제 (고시 제 2007-112호, ‘07.12.1) 간질환에 사용시는 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 (1) 급여대상 - 투여개시 GOT 또는 GPT 수치가 60U/L이상인 경우 또는 3개월 이상 40U/L이상 지속되는 경우 - 투여 중 GOT 또는 GPT 수치가 40U/L 미만일지라도 환자의 상태나 의사의 소견에 따라 지속투여 인정 (2) 투여방법 - 이담제를 포함하여 경구제 2종 이내 인정 - 경구 투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우 응급환자의 신속한 치료효과를 기대할 수 없는 경우, 비경구제 1종과 경구제 1종 인정 항바이러스제(제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르, 인터페론제제, 페그인터페론제제)와 병용시 인정 가능함(항바이러스제 급여시 간장용제는 전액 환자부담, 항바이러스제 전액 환자부담시는 동 약제 급여) 60 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 2. 고지혈증치료제 (고시 제 2006-33호, ‘06.5.1) 아래 기준에 의거 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하 는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 구분 순수 고콜레스테롤혈증 내 용 - 위험요인 없는 경우 혈중 총콜레스테롤 250mg/dl 이상 - 위험요인 있는 경우 혈중 총콜레스테롤 220mg/dl 이상(관상동맥질환 포함) - 해당 약제 : HMG-CoA환원효소억제제, 담즙산제거제, Fibrate계열 약제 중 1종 인정 순수 고트리글리세라이드 - 위험요인이 없는 경우 적절한 식이요법 실시하고 혈증 TG검사에서 연속 2회 400mg/dL이상일 때 - 위험요인이 있는 경우 TG검사에서 연속 2회 200mg/dl 이상일 때 - 해당 약제：Fibrate계열, Niacin계열 중 1종 인정 고콜레스테롤 및 고트리글 - 위험요인이 없는 경우 혈중 총콜레스테롤 250mg/dl 이상, TG 320mg/dl 이상 리세라이드혈증의 복합형 - 위험요인이 있는 경우 혈중 총콜레스테롤 220mg/dl 이상, TG 200mg/dl 이상 - 해당 약제：콜레스테롤 및 TG에 작용하는 약제별 각 1종씩 인정 61 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 2. 고지혈증치료제 (고시 제 2006-33호, ‘06.5.1) 구분 동맥경화증 유발 위험요인주1)이 있는 고지혈증 환자 유지요법이 필요한 경우 내 용 상기 기준에 의해 투약하되, 가능한 저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2 pack) 투여 저용량(1일 1 - 2정 또는 1 - 2pack) 투여 ※ omega-3-acid ethyl esters 90 경구제주2)등은 고트리글리세라이드혈증에 사용하는 약제로 개별 약제 고시 기준을 따름(제2006-33호, '06.5.1.) 주) 1. 동맥경화증 유발 위험요인 : 심근경색증 기왕력, 허혈성 심질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우 2. omega-3-acid ethyl esters 90 경구제 (오마코연질캡슐) 62 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 3. 골다공증치료제 (고시 제2012-173호, ‘13. 1. 1) 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (1) 칼슘 및 Estrogen제제 등 : 골밀도검사 T-score가 -1 이하 (2) 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, bazedoxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등(검사결과지 첨부) (가) 투여대상 ① Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: DXA 이용시 T-score -2.5 이하 ② 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하 ③ 상기 이외 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하 (나) 투여기간 ① 상기 투여대상 ①, ②는 1년 이내, 다만, 추적 검사상 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 계속적인 약제 투여가 필요한 경우 인정 ② 상기 투여대상 ③은 6개월 이내 (3) 단순 X-ray 상 골다공증성 골절인 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안됨 63 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법 (Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 및 bazedoxifene제제 등)이 있으며, 호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용하거나 비호르몬요법 간 병용은 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함. -아 래 (1) 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과 병용 (2) 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와 병용 (3) Bisphosphonate와 Vit. D 복합 경구제(성분: Alendronate+Cholecalciferol 등) 투여한 경우 단순 골다공증 예방 목적으로 투여시는 비급여 대상임. **개정 사유: 골다공증 치료제 투여기간은 교과서 및 국내외 가이드라인 등을 참고할 때, 장기간 치료가 필요하다는 점을 고려하여 투여대상 ①, ② 에 해당하는 환자로서 추적검사 T-score가 -2.5 이하(QCT 80㎎/㎤ 이하)로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여 64 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 4. 암환자에게 처방·투여하는 약제 (고시 제2010-80호, 10. 10. 1) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한규칙 제5조 제3항에 의하여 중증환자 중 암환자에게 처방·투여하는 약제로서 건강보험심사평가원장이 정하여 공고하는 약제의 범위 및 비용부담 1. 약제의 범위 항암화학요법제 사용 관련 - 245 부신호르몬제, 247 난포 및 황체호르몬제, 249 기타의 호르몬제(항호르몬제 포함), 313 비타민B제(비타민B1 제외), 339 기타의 혈액 및 체액용약, 392 해독제, 399 따로 분류되지 않는 대사성 의약품, 421 항악성종양제, 429 기타의 종양치료제, 617 주로 악성종양에 작용하는 것, 639 기타의 생물학적 제제, 항암면역요법제 항구토제 사용 관련 - 235 최토제·진토제, 239 기타의 소화기관용약, 245 부신호르몬제 암성통증치료제 사용 관련 - 113 항전간제, 114 해열진통소염제, 117 정신신경용제, 811 아편알카로이드계 제제, 821 합성마약 65 약제급여기준 일반원칙 2. 비용부담 상기 1 약제는 심사평가원장이 정하여 공고하는「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 」에 의거 투여시 요양급여를 인정함. 다만, 아래의 경우에는 약값 전액 또는 일부를 환자가 부담토록 함. -아 래 - 가. 허가범위이지만 심사평가원장이 공고한 세부인정 범위 이외 투여한 경우 나. 허가범위 초과이지만 의학적 타당성, 비용·효과성 등을 종합적으로 고려하여 전액 본인부담 또는 일부 본인부담으로 인정한 범위 내에서 투여한 경우(해당 약제 심사평가원장이 공고하거나 또는 신청기관에 국한하여 통보) 66 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 5. 국소지혈제 (고시 제 2012-173호, 13.1.1) 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가범위 내에서 동 인정기준 이외 투여 하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 -아 래 1. 수술범위 가. 간절제술(자722), 간절제술[이식용](생체), 간파열봉합술(자724), 췌장수술(자751, 자752, 자754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술(자-723) 나. 경막을 여는 수술(자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자482로 준용하는 Spinal Rhizotomy) 다. 대동맥 및 폐동맥 등의 심혈관수술(자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술(자179), 복잡심장수술(자180, 자185) 라. 척수수술(자469, 자467-1) 마. 장기이식, 개심술, 개두술 67 약제급여기준 일반원칙 2. 수술당 인정되는 국소지혈제 및 투여용량 범위 베리플라스트피 1㎖, 그린플라스트키트 1㎖, 아비텐압축형 1매(70*35*1㎜), 타코콤 1매(2.5*3.0*0.5cm), 티씰 2㎖, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매(70*35*1mm), 노바콜패드 1매(80*100mm), 그린플라스트큐프 리필드시린지키트 2㎖ 3. 투여기준 가. 상기 수술 및 용량 범위 내, 수술당 국소지혈제 1종 투여시 요양급여를 인정함. 나. 상기 범위 및 용량을 초과하여 투여한 경우, 상기 수술 및 투여용량 범위 내에서 국소지혈제를 2종 이상 병용하는 경우에는 진료의사 투여소견서 참조 인정함. 4. 그간 인정사례 가. 소견서 첨부시 인정 ※ 청신경종양적출술(자574), 전정신경절제술(자479-가), 외림프누공수술, 신경이식술(자460), 이과적두개내수술, 인공와우이식술(자580) 나. 소견서 첨부시 사례별 인정 ※ 고실성형술(자564), 이소골재건술(자579), 등골수술(자569), 후두마비수술(자126), 후두협착증 수술(자127) 68 약제급여기준 일반원칙 다. 진료담당의사 투여 소견서 참조 인정 ※ 폐절제술 후 발생한 기관지 늑막루중 열개부위가 비교적 적은 경우 ※ 수술 후 발생한 기관지 식도루 등에 내시경적 국소 주입법으로 사용한 경우 ※ 위장관출혈, 내시경적 시술 후 발생한 출혈, 위장관누공, 기타 내시경적 시술의 보조요법 라. 국소지혈제의 진료비 청구는 실사용량으로 함을 원칙으로 하되, 분할사용이 불가능한 경우에는 사용 규격의 단위당 금액을 산정토록 함. * 변경 사유 : 국소지혈제 “그린플라스트큐프리필드시린지키트”의 등재에 따라 이를 급여기준에 반영함 69 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 6. 기관지천식 치료용흡입제 (고시 제2007-54호, ‘07. 7. 1) 1. 천식의 치료원칙에 의거 증상에 따라 효능군별 2-3종의 흡입제 병용시 요양급여를 인정함. 2. Nebulizer용 solution은 일반적인 흡입제 사용이 곤란한 노인, 소아, 안면 마비환자, 의식불명 환자 등에 응급 치료시 인정하며, 약제 허가범위이지만 동 인정기준 이외에는 전액 환자가 부담 ** 개정사유: 심평원의 심사지침을 일괄 정비하여 심사지침으로 함 일반원칙 7. 뇌대사제제 및 뇌순환계용약주사제제 (고시 제2007-22호, ‘07.3.1) 의식이 극히 저하된 중증 뇌병증 환자의 급성기에 3주 범위에서 인정하며, 약제 허가범위이지만 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ** 개정사유: 심평원의 심사지침을 일괄 정비하여 심사지침으로 함 70 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 8. 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준 (고시 제2010-10호, ‘10.5.1.) 1.동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품주)의 투약일수가 214일을 초 과하도록 처방하는 경우 요양급여를 인정하지 아니한다. 단 아래 각 목의 어느 하나에 해당 하는 경우에는 그러하지 아니하다. -아 래 - 가. 환자가 장기출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 나. 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방할 수 없는 경우 다. 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책 사유 없이 약제가 소실·변질된 경우 ※ 주) “동일 성분 의약품”이라 함은 주성분 코드 기준, 1~4째 자리(주성분 일련번호)와 7째 자리 (투여경로)가 동일한 의약품을 말함. 예) 123101ATB, 123102ATB, 123102ATR, 123104ATR은 동일 성분임. 71 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 9. 병용금기, 특정연령대 금기 및 임부금기 성분 (고시 제2010-27호, ‘10.5.24) 1. 병용금기 성분 2. 특정 연령대 금기 성분 3. 임부금기 성분 * 약제 급여기준 [부록 1 참조] : 식품의약품안전청장이 공고한 성분 4. 급여기준 적용일 : 식품의약품안전청장이 공고한 다음날부터 적용함. 일반원칙 10. 비용효과적인 함량 의약품 사용 (고시 제 2007-42호, 43호, ‘07. 8. 1) 동일한 제조업자(수입자)가 제조(수입)한 동일 성분·동일 제형이지만 함량이 다른 의약품이 여러 가지 있는 경우, 1회 투약량에 대하여 가장 비용․효과적인 함량의 약제를 사용하여 처 방·조제하여야 함. 다만, 부득이한 경우 해당 사유를 요양급여비용명세서에 명시하여 제출 하여야 함. (예) 25mg, 50mg 함량의 약제가 각각 등재된 경우 - 1회 투약량이 50mg인 경우 → 50mg 1정 처방 - 1회 투약량이 75mg 필요한 경우 → 50mg 1정과 25mg 1정 처방 72 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 11. 비타민제 (고시 제 2001-28호, ‘01. 6. 8) 소모성 질환에는 허가된 용량 범위 내에서 투약한 경우 요양급여를 인정하되, 비타민 결핍 증에는 다량 투여가 필요하므로 허가된 용량을 초과할지라도 요양급여를 인정함. 일반원칙 12. 안연고(테라마이신안연고 등) (고시 제 2009-115호, ‘09. 7. 1) 1. 허가범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 투여시 요양급여로 인정함. 2. 허가범위를 초과하여 수술 후 비강점막 또는 두경부 점막 등 상처감염 예방목적으로 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 73 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 13. 암질환이 아닌 환자에서의 조혈모세포이식 전처치 요법 (conditioning therapy) (고시 제2007-83호, ’07.10.1) 암질환이 아닌 환자(재생불량성 빈혈 등)에서 조혈모세포이식 전처치요법을 하고자 하는 경우에는 건강보험심사평가원장이 공고한 <조혈모세포이식 전처치요법>을 준용한다. 일반원칙 14. 자가주사 및 장기처방 (고시 제2004-38호, ‘04. 7. 1) 자가주사 처방 및 장기 처방의 경우에는 환자와 주사제의 제반 특성을 고려하여 최적의 진 료가 될 수 있도록 하고 진료비 심사시에도 자가주사 등 진료의 특성이 반영될 수 있도록 적절히 심사함. 74 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 15. 진해거담제 (고시 제2007-54호, ‘07. 7. 1) 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여로 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 1. 경구 진해거담제는 약제 성분, 효능·효과, 환자의 증상에 따라 선별적으로 투여함 상기도 질환에는 시럽제 포함 2종 이내, 그 이외의 호흡기질환 (천식 및 만성폐쇄성폐질환 제외)에는 시럽제를 포함하여 3종 이내로 인정함 다만, 만6세 미만 소아의 경우에는 함량 및 성분 등이 과량 또는 중복되지 아니하는 범위 내에서 복합시럽제 1종을 추가로 인정함 (다만, 식약청장이 정한 의약품분류번호 222, 229에 해당되는 약제라도 약리작용이 진해, 거담, 기관지확장이 아닌 약제는 적용되지 아니함) 2. 비경구 진해거담제는 신속한 치료효과가 필요한 경우에 요양급여를 인정함. 일반원칙 16. 폐경기 증후군에 투여하는 약제 (고시 제2001-28호, ‘01. 6. 8) 갱년기장애(폐경기증후군) 증상의 발현으로 동 증상완화를 위하여 호르몬제나 칼슘제제 등의 약제를 투여하는 경우에는 요양급여를 인정함 75 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 17. 필수 경구약제 (고시 제2005-40호, ‘05. 7. 1) 1. 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막투석환자) 가. 혈압강하제(고혈압 치료제) ① 이뇨제 ② 교감신경차단제：α, β adrenoreceptor blocking agents ③ 혈관확장제 ④ Angiotension전환효소억제제(Angiotension Ⅱ 수용체 차단제 포함) ⑤ Ca - Blocker 나. 인산염흡수방지제 ① CaCo3 ② 알루미늄을 포함한 제산제 ③ 초산 칼슘정 등 다. 비타민제 ① 수용성비타민제 ② 엽산 ③ 비타민D3제제 라. 조혈제：철분제제 76 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 17. 필수 경구약제 (고시 제2005-40호, ‘05. 7. 1) 2. 장기이식환자 가. 신장 및 간이식 환자 ① 조직이식 거부반응 억제제：Cyclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등 ② 부신피질 호르몬제：prednisolone 등 ③ 혈압강하제(고혈압 치료제)：제1호 만성신부전증환자(혈액투석 및 복막관류술환자)와 동일 나. 기타장기(심장, 췌장, 폐, 골수)이식 환자 ① 조직이식 거부반응 억제제：Cyclosporin, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus 등 ② 부신피질 호르몬제：prednisolone 등 일반원칙 18. 항생제 (고시 제2009-50호, ‘09.3.23) 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용함 중증 감염증의 경우, 경구 투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우, 주사제와 병용할 수 있음 77 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 19. 항혈전제(경구용 Heparinoid 제제 및 경구용 항혈소판제) (고시 제2012-173호, ‘13. 1. 1) 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외투 여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 가. 심혈관 질환·뇌혈관 질환·말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하고 Aspirin에 효과 없거나, 사용할 수 없는 경우(알러지, 저항성 또는 심한 부작용) 및 심혈관질환 또는 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)를 위해서는 해당질환에 항혈전제 1종 인정함. 나. 심혈관 질환·뇌혈관 질환·말초동맥성 질환 중 ST분절 상승 심근경색증, 급성관상동맥증후군, 재발성 뇌졸중, 중증 뇌졸중, Stent 삽입환자와 같은 고위험군에는 항혈전제 병용(2제 요법) 투여시 급여를 인정함. - 병용요법(2제)의 급여기간은 1년 이내, 1년 이상 투여가 필요한 경우 진료담당 의사의 투여소견서 참조하여 사례별로 인정함. - 병용요법 급여기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함. - 병용요법(2제)은 병용약물 중 고가의 항혈전제 1종만 인정함 (투약비용이 저렴한 약제의 약값은 전액 환자가 부담). 단, Aspirin을 포함한 병용요법의 경우에는 모두 급여를 인정함. 78 약제급여기준 일반원칙 다. 관상동맥 스텐트 시술 후 당뇨병 환자의 재협착 방지를 위한 경우, 재협착 병변환자 또는 다혈관 협착으로 다수의 스텐트를 시술한 환자는 3제 요법(Aspirin + Clopidogrel + Cilostazol) 인정 - Aspirin+Clopidogrel+Cilostazol 3제 요법은 1년 이내 인정(Cilostazol은 6개월까지만 급여인정) 1년 이상 투여가 필요한 경우 진료담당의사의 투여소견서를 참조하여 사례별로 인정 병용요법 급여기간 이후에는 항혈전제 단독요법으로 전환하여야 함. 라. Aspirin과 Prasugrel 병용(2제)의 경우, 관상동맥중재술(PCI)이 예정된 급성관상동맥증후군주) 환자에게 투여 시 1년 이내 급여를 인정함. 주) 급성관상동맥증후군 : 불안정형 협심증 또는 비-ST 분절 상승 심근경색, 일차적 또는 지연 관상 동맥중재술(primary or delayed PCI)을 받는 ST 분절 상승 심근경색 마. 심방세동 환자 중 고위험군주)에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등)에 Clopidogrel+Aspirin 병용 투여 인정함. 주) 고위험군 기준 : 뇌졸중/일과성허혈발작/혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자, 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건 을 가진 환자 79 약제급여기준 일반원칙 ≪대상약제 : 다음 성분을 포함한 단일제 및 복합제≫ 1) 뇌혈관질환 Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan, sodium, Sulfomucopolysaccharide, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol+ginkgo 복합제 2) 심혈관질환 Aspirin, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Mesoglycan sodium, Sulodexide, Prasugrel, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제 3) 말초동맥성질환 : Aspirin, Cilostazol, Clopidogrel, Indobufen, Ticlopidine HCl, Triflusal, Beraprost sodium, Limaprost alfadex, Mesoglycan sodium, Sarpogrelate HCl, Sulodexide, Ticlopidine HCl+ginkgo 복합제, Cilostazol+ginkgo 복합제 ** 변경사유 : 클로피도그렐 식약청 허가사항 추가에 따라, 국·내외 허가사항, 관련 학회의견, 교과서, 임상진료지침, 임상연구 논문 등을 검토한 결과 심방세동 환자에 clopidogrel과 aspirin 병용 요법은 ACTIVE program과 유럽심장학회 가이드라인 등을 근거로 와파린을 사용 할 수 없는 경우 고위험군에 요양급여를 인정함 80 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 20. 허가 또는 신고범위 초과약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차 (고시 제 2010-47호, ’10. 7. 1) 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표 2] 제8호에 따른 “허가 또는 신고 범위 초 과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차”를 다음과 같이 제정·고시합니다. * 약제 급여기준 [부록 2 참조] 81 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 21. 흡입마취에 사용되는 약제 (고시 제2009-73호, ‘09. 4. 24) 흡입마취에 사용되는 약제 중 일부 약제의 요양급여비용은 아래와 같이 산정하되 동 사용량을 초과하는 경우 투여 소견서를 첨부하여야 함. -아 래 - 1. 해당 약제 : oxygengas(품명:산소), halothane(품명:할로탄), enflurane(품명:게로란액 등), isfoflurane(품명:포란액 등), sevoflurane(품명:세보레인흡입액) desflurane (품명:슈프레인) 2. 단가(금액) : 약제급여·비급여목록및급여상한금액표에 등재된 상한금액 범위 내, 요양기관 실구입가 3. 사용량 : 아래의 사용기준량으로 산정함. - 산소 : 15분당 45ℓ(전신마취에 한함) - 할로탄 : 15분당 7.5㎖ - 엔플루란 : 15분당 7.5㎖ - 이소플루란 : 초회량 15분까지 12.9㎖, 유지량 15분당 5.5㎖ - 세보플루란 : 초회량 15분까지 9.5㎖, 유지량 15분당 5㎖ - 슈프레인 : 초회량 15분까지 15ml, 유지량 15분당 10.7㎖ ※ 다만, 흡입마취에 사용되는 약제 치오펜탈나트륨, 썩시닐콜린, 판크로니움은 실 사용량으로 산정함. 82 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 22. 항파킨슨약제 (고시 제2009-161호, ‘09. 9. 1) 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 - 작용 기전별 최대 4종 범위 내에서 1종당 1품목씩 인정 복합제제의 경우는 복합 제제수의 약제를 투여한 것으로 인정함. 다만, 중증파킨슨씨병에 한하여 Levo-dopa 제제는 short-acting 제제와 long-acting 제제를 투여할 수 있음. ※ 항파킨슨 약제 작용기전별 분류 ① Levo-dopa 제제(short acting 제제, long acting 제제) ② Dopamine agonists ③ MAO-B억제제(Monoamine Oxidase inhibitor type B Inhibitor) ④ Antiviral 제제 ⑤ Anti-cholinergic agents ⑥ COMT inhibitors 83 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 23. 폐경 후 호르몬요법(고시 제2009-161호, ‘09. 9. 1) 폐경기증후군 및 골다공증에 사용하는 호르몬요법은 아래와 같이 인정함 -아 래 가. 적응증 - 폐경기증후군의 증상완화, 골밀도검사 상 같은 성, 젊은 연령의 정상치보다 1표준편차 이상 감소된 경우, 골다공증의 예방 및 치료목적으로 투여 - 심혈관계 질환의 예방 및 치료 나. 재평가 기간 - 환자의 전반적인 상태 및 필요성 여부에 대하여 매 12개월마다 재평가 실시 다. 적정투여기간 - 60세까지 - 60세 초과 호르몬 요법을 지속하는 경우에는 동 치료의 득·실을 평가하여 지속투여 여부 결정 84 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 24. 향정신성 약물 (고시 제2011-49호, ‘11. 5. 1) 1. 대상성분 Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate dipotassium, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Midazolam, Pinazepam, Triazolam, Zolpidem. 2. 향정신성 약물은 약제 허가범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 함. - 1품목의 처방으로 치료 효과를 기대하기 어렵다고 인정되는 경우에는 2품목 이상 병용 처방할 수 있음. 3. 1회 처방시 30일까지 요양급여로 인정하며, 허가내역에 치료기간 제한을 언급하고 있는 아래 약제는 허가범위 내에서 요양급여를 인정함. 가. Triazolam(품명:할시온정 등) : 1회 처방시 3주 이내 나. Chloral hydrate(품명: 포크랄시럽 ) : 1회 처방시 2주 이내 다. Midazolam 경구제(품명: 도미컴정 등) : 불면증의 경우 1회 처방시 2주 이내 85 약제급여기준 일반원칙 4. 아래와 같은 경우에는 1회 처방 시 최대 90일까지 인정 가능함 -아 래 - 가. 말기환자, 중증 신체장애를 가진 환자, 중증 신경학적질환자, 중증 정신질환자 나. 선원, 장기출장, 여행 등으로 인하여 장기처방이 불가피한 경우 5. 3개월 이상 향정신성 약물을 장기 복용할 경우 6~12개월마다 혈액검사(간·신기능검사 포함) 및 환자 상태를 추적·관찰하여 부작용 및 의존성 여부 등을 평가하도록 권고함. 6. Benzodiazepine계열 등은 중지할 경우 금단 증후군(withdrawal syndrome)을 일으킬 수 있어 환자 상 태에 따라 4~16주에 걸쳐 1~2주마다 10~25%를 감소 하면서 투여하도록 권고함. 86 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 25. 당뇨병용제 (고시 제2012-173호, ‘13. 1. 1) 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정 약제 허가범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액 환자가 부담 -아 래 - 1. 경구용 당뇨병치료제 가. Metformin 단독요법 - HbA1C가 ≥6.5% - 공복혈장혈당 ≥126mg/dl - 당뇨의 전형적인 증상과 임의혈장혈당≥200mg/dl - 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장혈당 ≥200mg/dl ※ 투여 금기환자 또는 부작용으로 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 단독 투여를 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함 87 약제급여기준 일반원칙 나. 병용요법 (1) 2제 요법 : 단독요법으로 2-4개월 이상 투약해도 다음의 하나에 해당하는 경우 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종 병용요법 인정함. -다 음- ▪ HbA1C가 ≥7.0% ▪ 공복혈당 ≥130mg/dl ▪ 식후혈당 ≥180mg/dl ○ HbA1C ≥7.5% 경우에는 Metformin을 포함한 2제 병용요법을 처음부터 인정함. - Metformin 투여 금기 환자 또는 부작용으로 Metformin을 투여할 수 없는 경우에는 Sulfonylurea계 약제를 포함한 2제요법을 처음부터 인정하며, 이 경우 투여소견을 첨부하여야 함 ○ Metformin 또는 Sulfonylurea계 약제가 포함되지 않은 아래의 약제조합인 경우에는 1일 투약 비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - Meglitinide계 약제 + Thiazolidinedione계 약제 - DPP-IV inhibitor계 약제 + Thiazolidinedione계 약제 - Meglitinide계 약제 + α-glucosidase inhibitor계 약제 88 약제급여기준 일반원칙 ◆ 인정 가능 2제 병용요법 구분 Metformin Sulfonylurea 인정 Metformin Meglitinide 인정 α-glucosidase Thiazolidine inhibitor dione 인정 인정 인정 인정 Sulfonylurea 인정 인정 인정 Meglitinideα 인정 1종 본인부담 1종 본인부담 α-glucosidase inhibitor Thiazolidine dione 인정 인정 인정 인정 DPP-IV inhibitor 인정 인정 ※ DPP-IV inhibitor 1종 본인부담 1종 본인부담 1종 본인부담 1종 본인부담 부분은 1일 투약비용이 저렴한 약제비용을 환자가 부담하는 병용요법 ◆ 2제 병용요법 투여대상으로 2제요법 인정 가능 성분 중 1종만 투여한 경우도 인정함. 89 약제급여기준 일반원칙 (2) 3제 병용요법 ○ 2제 병용요법을 2-4개월 이상 투여해도 HbA1C≥7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가할 수 있음(3제요법). 단, 2제 병용요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함되어서는 아니됨 ○ 3제 병용요법에 아래의 약제조합이 포함된 경우에는 아래 약제조합 중 1일 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - Meglitinide계 약제 + Thiazolidinedione계 약제 - DPP-IV inhibitor계 약제 + Thiazolidinedione계 약제 - Meglitinide계 약제 + α-glucosidase inhibitor계 약제 2. Insulin 요법 가. 단독요법 ○ 초기 HbA1C가 9% 이상인 경우, 성인의 지연형 자가면역당뇨병(LADA), 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우, 고혈당과 관련된 급성합병증, 신장·간손상, 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병시, 수술 및 임신한 경우 등에는 Insulin 주사제 투여를 인정함 ○ 경구용 당뇨병 치료제 병용투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 insulin요법을 인정함 90 약제급여기준 일반원칙 나. 경구제와 병용요법 ○ Insulin 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우 Insulin과 경구용 당뇨병치료제의 병용요법을 인정함. - Insulin과 경구용 당뇨병치료제 2종까지 병용요법을 인정하며, 경구용 당뇨병치료제 2종을 병용 하는 경우 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액은 환자가 부담함. 단, 『Metformin + Sulfonylurea계 약제 + Insulin』 병용요법은 모두 인정함 - Rosiglitazone 및 DPP-IV inhibitor계 약제는 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 아니함 3. Exenatide 주사제 투여 ○ 투여대상 : Metformin+Sulfonylurea계 약제 병용투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중 - BMI≥30 kg/㎡인 비만환자 또는 Insulin 요법을 할 수 없는 환자 ○ 투여방법 : 3종 병용요법(Metformin+Sulfonylurea+Exenatide)을 인정하되 1일 투약비용이 저렴한 경구제 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 4. 각 단계에서 명시한 기간에 해당하지 않더라도 신속한 변경을 요하는 경우에는 투여소견 첨부 시 사례별로 인정함 5. 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함 91 약제급여기준 일반원칙 5. 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함 6. 급여 인정용량: 각 약제별 용법․용량 범위 내에서 급여하되, 다음의 인정용량을 초과한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 -다 음- - Repaglinide 경구제 : 1일 최대 6mg - Pioglitazone 경구제(복합제 포함): 1일 최대 30mg - Rosiglitazone 경구제(복합제 포함):1일 최대 4mg - Metformin 성분이 포함된 복합제에 Metformin 단일제 추가투여시(복합제와 동일 제형으로 추가시 인정) : 일반형은 1일 최대 2500mg, 서방형은 1일 최대 2000mg(복합제 용량 포함) - Glimepiride 성분이 포함된 복합제에 Glimepiride 단일제 추가투여시 : 복합제내 함량을 포함하여 1일 최대 8mg 92 약제급여기준 일반원칙 ※ 대상약제 ▪ Biguanide계 : Metformin HCl ▪ Sulfonylurea계 : Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide 경구제 중 단일제 ▪ α-glucosidase inhibitor계 : Acarbose, Voglibose ▪ Meglitinide계 : Repaglinide, Nateglinide, Mitiglinide calcium hydrate ▪ Thiazolidinedione계 : Pioglitazone HCl, Rosiglitazone maleate ▪ DPP-IV inhibitor계 : Sitagliptin phosphate, Vildagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Gemigliptin ▪ Glibenclamide+Metformin HCl, Gliclazide+Metformin HCl, ▪ Glimepiride+Metformin HCl ▪ Pioglitazone HCl+Metformin HCl, Rosiglitazone maleate+Metformin HCl 경구제 중 복합제 ▪ Rosiglitazone maleate+Glimepiride ▪ Sitagliptin phosphate+Metformin HCl, Vildagliptin+Metformin HCl, Saxagliptin + Metformin HCl ▪ Mitiglinide calcium hydrate + Metformin HC 주사제 ▪ Insulin 주사제, Exenatide 주사제 ** 변경사유 : 식약청 허가사항 참조하여 Pioglitazone 경구제의 1일 최대 용량을 30mg으로 급여 인정함. 제미글로정의 신규등재에 따라 이를 추가함. 93 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 26. 내용액제 (시럽 및 현탁액 등) (고시 제2011-74호, ‘11. 10. 1) 동일 성분 정제 또는 캡슐제가 있는 내용액제(시럽 및 현탁액 등)는 허가범위 내에서 아래 기준에 의해 투여시 요양급여로 인정 허가범위이지만 동 인정기준 이외 투여시 약값 전액 을 환자가 부담(개별 고시가 있는 내용액제는 해당 고시기준을 따름) 다만, 제산제 및 Sucralfate제제는 허가범위 내에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 투여시 인정 -아 래 가. 만 12세 미만 소아 나. 고령, 치매 및 연하곤란 등으로 정제 또는 캡슐을 삼킬 수 없는 경우 **신설사유: 동일 성분의 ‘정제 또는 캡슐제’가 있는 상대적으로 고가인 내용액제(시럽 및 현탁액 등) 교과서, 임상논문 및 관련학회의견 등을 참고하여 내용액제가 꼭 필요한 “만 12세 미만인 소아” 와 “고령, 치매 및 연하곤란 등이 있을 경우”에 급여 인정함 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 27. Probiotics (정장생균제) (고시 제2011-74호, ‘11.10.1) 1. 정장생균제의 임상 효과는 균주특이성(strain specific)이 있으므로 인정 가능한 상병 및 그에 따른 유효한 균주를 선택하여 쓰는 것이 바람직함 2. 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 6세 미만의 급성감염성 설사 나. 설사를 유발하는 항생제의 치료를 받고 있는 6세 미만의 항생제 연관설사 다. 괴사성 장염(necrotizing enterocolitis) **신설사유: 일반의약품 보험급여 타당성 평가 계획 공고(복지부 공고 제 2010-7호, 2010.1.11.)에 따라 치료보조제이거나 경미한 질환에 자가선택 가능한 의약품 중 고가 약제로의 전환 가능 성이 낮은 의약품의 경우 급여 제외키로 하였으나, 일부 상병에서 정장생균제의 유효성이 검토됨. 이에 교과서, 가이드라인, 임상논문, 관련 학회의견 등을 참고하여 임상적 유용성이 있는 대상에서 급여 인정함 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 28. 비결핵항산균치료제 (고시 제2011-89호, ‘11. 9. 1) 1. 비결핵항산균(NTM, Non-tuberculous Mycobacteria) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성질환, 피부질환 등)에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함. -아 래 가. 원인균이 Mycobacterium avium complex(MAC-M. avium 및 M. intracellulare)인 경우 ○ Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) , Rifampicin, Ethambutol 경구제 병용투여 단, Rifampicin 경구제를 투여할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Rifabutin 경구제로 변경하여 투여할 수 있음 - 환자상태를 고려하여 Streptomycin sulfate 주사제 또는 Amikacin sulfate 주사제 추가 할 수 있음 ○ Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 경구제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Fluoroquinolone계 경구제로 변경하거나 추가 투여할 수 있음 나. 원인균이 신속성장형 비결핵항산균(RGM, Rapid growing mycobacteria-M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum 등)인 경우 ○ Macrolide계(Clarithromycin, Azithromycin) 경구제, Amikacin sulfate 주사제, Cefoxitin sodium 주사제 병용투여 ○ 상기 약제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Imipenem monohydrate 주사제 또는 Fluoroquinolone계 경구제 또는 Doxycycline hyclate 경구제로 변경하거나 추가 투여할 수 있음. 약제급여기준 일반원칙 다. 원인균이 Mycobacterium kansasii인 경우 ○ Rifampicin 경구제, Isoniazid 경구제, Ethambutol 경구제 병용투여. 단, Rifampicin 경구제를 투여 할 수 없거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Rifabutin 경구제로 변경하여 투여할 수 있음. ○ Rifampicin 경구제 또는 Rifabutin 경구제에 내성이 있거나 임상적으로 악화된 경우 등에는 Macrolide계 (Clarithromycin, Azithromycin) 경구제 또는 Fluoroquinolone계 경구제로 변경하거나 추가 투여할 수 있음. 라. 원인균이 상기 1), 2), 3) 이외의 비결핵항산균(NTM)인 경우에는 관련문헌 등을 참조하여 사례별로 인정함. 2. 비결핵항산균(NTM) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질환 등)에 아래와 같이 투여한 경우 에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. -아 래 가. 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 Linezolid 경구제 투여 시 나. CD4 수가 50cells/㎣이하인 HIV 환자의 MAC(Mycobacterium avium complex) 감염예방에 Clarithromycin 경구제 또는 Azithromycin 경구제를 CD4 수가 100cells/㎣ 이상으로 3개월 정도 유지될 때까지 투여 시 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 29. 경구용 항전간제 (고시 제2011-134호, ‘12. 1. 1) 허가사항 중 간질에 투여하는 경우에는 아래 기준에 의해 투여 시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담 토록 함. -아 래 - 가. 항전간제 투여시기는 일반적으로 두 번째 간질발작 후 시작하는 것을 원칙으로 함. 다만, 위험인자주)가 있는 경우 첫 발작이라도 약물 투여를 인정함. 주) 위험인자 : 뇌파의 이상소견, 비정상적인 신경학적 소견, 심각한 뇌손상, 재발작의 위험 등 나. 항전간제의 투여는 한 가지 약물로 시작하며, 병용요법은 단독약물의 최고 용량에 발작이 충분히 조절되지 않거나, 부작용으로 증량이 어려울 때 작용 기전이 다른 약제의 병용을 고려함. - 난치성 간질 등에는 최대 3～4종 이내 병용투여를 원칙으로 하며, 4종 초과시 투여소견을 첨부 하여야 함. ※ Pregabalin을 항전간제로 사용할 경우 병용 개수에 포함됨. 다. 항전간제의 중단은 간질 종류 및 환자 상태에 따라 계획하여야 하며, 일반적으로 2～5년 발작이 없을 때 약물 중단을 고려함 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 30. 경구용뇌대사개선제 (Neuroprotective agents) (고시 제2012-105호, ‘12. 11. 1) 아래 기준에 의해 투여시 급여로 인정하며, 약제 허가사항 범위 내에서 동 인정기준 이외 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 가. 경구용 뇌대사개선제※ 중 1종만 요양급여 인정함을 원칙으로 함. 나. 개별고시가 있는 약제는 해당 고시기준을 따름. ※ 대상약제: Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ifenprodil tartrate, Thymoxamine HCL, Nicergoline, Ibudilast ** 신설사유: 뇌대사개선제에 해당하는 성분을 명확히 하였으며, 동 제제는 보조적인 치료제로 병용투여에 대한 근거가 불명확함에 따라 대상약제 중 1종만 인정함 약제급여기준 일반원칙 일반원칙 31. 고혈압약제 (고시 제2012-155호, ‘13. 1. 1) 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압 환자에게 혈압강하제 투여시 아래 기준에 의해 인정함. 1. 약제 치료시점 수축기 혈압 140mmHg 이상 또는 이완기 혈압90mmHg 이상에서 약제 투여를 시작할 수 있으며, 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 환자에서는 우선적으로 생활습관 개선을 권고함. 2. 약제 투여원칙 가. 혈압강하제는 1종부터 투여하며, 수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함. 나. 혈압강하제를 투여해도 수축기혈압이 140mmHg 이상 또는 이완기혈압이 90mmHg 이상이면 다른 기전의 혈압강하제를 1종씩 추가할 수 있음. 단, 4 성분군 이상 투여할 경우 투여소견 기재 시 사례별로 인정함. 100 약제급여기준 일반원칙 다. 2제 요법시 다음의 병용 조합은 권장하지 아니하며, 타당한 사유 기재 시 사례별로 인정함. ▪ Diuretic + α blocker ▪ β blocker + ACE inhibitor ▪ β blocker + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist ▪ ACE inhibitor + Angiotensin Ⅱ receptor antagonist 라. 동일 성분군의 혈압강하제는 1종 투여하며, 복합제는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정함. ※ 대상환자 : 아래의 동반질환 또는 합병증이 없는 고혈압 환자 ▪ 심혈관계질환 : 협심증, 심근경색, 좌심실비대, 심부전, 허혈성 심질환 ▪ 뇌혈관질환 ▪ 당뇨병 ▪ 만성신질환(단백뇨 포함) ▪ 말초혈관질환 **신설사유: 동반질환 및 합병증이 없는 고혈압환자를 대상으로 고혈압약제를 국제적 치료가이드라인 등을 참조하여 고혈압약제 전반에 대한 급여기준 신설 101 약가 산정방식 [원칙] 동일한 효능의 의약품에 동일한 보험 상한가 부여 [주요내용] ◆ 최초제네릭 등재시 오리지널 및 제네릭 약가 인하폭 확대(12.1시행) - 오리지널은 80% →70%, 제네릭은 68% → 59.5%로 인하 - 1년후 특허만료전 오리지널 가격의 53.55%로 인하 ◆ 2012년 1월 이전 등재된 약품도 53.55% 수준으로 인하(12.4시행) - 인하대상 : 전체 14,000여 품목 중 7,500여 품목 대상(약 53%) 시장형 실거래가제도는 1년간 적용을 유예하되, 지속적인 모니터링 진행, 더불어 상시 약가 인하 체제가 되도록 제도 보안 102 성별제한 신규약제 전산심사 적용 주성분 코드 성분명 효능효과 인정 성별 442302ATE risedronate sodium 2.5 hydrate 35mg 폐경 후 여성의 골다공증 치료 여성 177901CTB isoconazole nitrate (질좌제 : 정제) 칸디다성 질염 및 외음부 질염 여성 615701ATB dienogest 자궁내막증 여성 518400ATB cholecalciferol (30000I.U) 0.75mg risedronate sodium 150mg 폐경후 여성의 골다공증 치료와 예방 여성 100mg 2mg 폐경 후 여성의 골다공증 치료 및 예방 617101ATB bazedoxifene acetate (as bazedoxifene) 20mg 단, 이 약은 척추골절의 발생은 감소시켰 으나, 비척추성골절에 대한 유효성은 확 립되지 않았다. 여성 [시행시기] 2013. 4월 접수분 부터 전산심사 적용 103 마약류 및 오남용 약제 전산심사 적용 주성분코드 성분명 점검기준 518200ATB acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg 1일 최대 8정까지 인정 518300ATB acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg 1일 최대 6정까지 인정 517100ATR naloxone HCl 2.5mg/oxycodone HCl 5mg Oxycodone HCl으로서, 517200ATR naloxone HCl 20mg/oxycodone HCl 40mg 1. 암성통증(암환자 해당 상병 : C00C97, D00-D09, D32-D33, D37-D48) : 1일 최대 80㎎까지 인정 564000ATR naloxone HCl 5mg/oxycodone HCl 564100ATR naloxone HCl 10mg/oxycodone HCl 120203CPC buprenorpine 10mg 120205CPC buprenorpine 5mg 10mg 20mg 2. 비암성통증(암환자 해당 상병 이외) : 1일 최대 40㎎, 1회 처방당 최대 30일 까지 인정 7일당 20㎍/h까지, 1회 처방당 최대 30 일까지 인정 [시행시기] 2013. 4월 접수분 부터 전산심사 적용 104 비타민 D3 비오엔주(콜레칼시페롤) 주의 안내 [현황] 일부 의료기관에서 18,000~50,000원 가격대로 비타민 D3 제제를 환자에게 투약하고 있음 [제조·판매사] GD제약㈜ [효능/효과] 비타민 D가 결핍된 고령자 및 청소년에서의 예방과 치료 [기준관련] 현재 동 제제는 비급여 전문의약품으로 의료기관에서 정한 금액(비급여)로 환자가 부담하도록 하면 문제가 없음 [주의사항] 현재 암, 당뇨, 다발성 경화증, 심혈관 질환, 뇌졸중 등과 같은 질환 예방을 표방하며 의료기관에서 투약되고 있으나, 향후 의료기관 사용량이 급증하고, 효능/효과 등에 대한 민원이 발생할 경우 정부제제 등이 발생할 가능성이 있으므로 의료기관의 주의가 필요 105 2013년 DUR 주요 점검기준 개선 [정의] DUR은 의약품 처방 · 조제시 병용금지 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 실시간 제공하여 부적절한 약물사용을 사전에 점검할 수 있는 시스템 * 2013년 1월 현재 DUR 점검률 : 의료기관 점검률 : 98.9%(의원급 : 98.7%) [일부 점검사항 기준 개선] - 병용금기 의약품 중 케토로락 주사제와 해열진통소염제(NSAID) 경구제 가 2일 병용금기인 경우 사유기재 생략 - 동일성분 중복의약품 중 의료용 마약류를 제외한 의약품이 1~2일 동일 성분 중복인 경우 사유기재 생략 [시행시기] 2013. 1. 1 106 5. 비급여 진료비용 고지 비급여 진료비용 등의 고지 [의료법 시행규칙] 제42조의2(비급여 진료비용 등의 고지) ① 법 제45조제1항에 따라 의료기 관 개설자는 비급여 대상의 항목(행위ㆍ약제 및 치료재료를 말한다. 이하 이 조에서 같다)과 그 가격을 적은 책자 등을 접수창구 등 환자 또는 환자 의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 갖추어 두어야 한다. 이 경우 비급여 대상의 항목을 묶어 1회 비용으로 정하여 총액을 표기할 수 있다. ② 법 제45조제2항에 따라 의료기관 개설자는 진료기록부 사본ㆍ진단서 등 제증명수수료의 비용을 접수창구 등 환자 및 환자의 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시하여야 한다. ③ 인터넷 홈페이지를 운영하는 병원급 의료기관은 제1항 및 제2항의 사항 을 제1항 및 제2항의 방법 외에 이용자가 알아보기 쉽도록 인터넷 홈페이지 에 따로 표시하여야 한다. 108 6. 현 지 조 사 현지조사 정의 및 목적 [현지조사란?] ☞ 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근 거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부장관의 행정조사 [현지조사의 목적] ☞ 보건복지부장관은 요양기관의 요양급여사항 등에 관하여 현지조사 를 통해 지도․감독함으로써 - 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도 - 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자를 보호 - 불필요한 건강보험재정 누수 방지 110 현지조사의 유형 1) 정기조사 - 지표점검기관, 외부의뢰 요양기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 현지조사 ◆ 지표점검기관 : 자율시정통보 미시정기관, 부당청구상시감지시스템 선정기관, 본인부담금 과다징수기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관 ◆ 외부의뢰기관 : 공단 및 심평원의 급여사후관리, 민원제보 및 타행정기관의 수사 등의 과정에서 요양급여비용의 부당청구가 확인 혹은 인지되어 보험급여내역 전반에 대해 행정조사를 실시할 필요가 있다고 판단되는 기관 111 현지조사의 유형 2) 기획조사 - 올바른 청구문화 정착을 위해 건강보험․의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 현지조사 - 조사의 공정성․객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된‘기획조사항목 선정협의회’를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의 ※ 기획조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고 3) 긴급조사 - 거짓․부당청구 개연성이 높은 요양기관 중 증거인멸․폐업 등 우려가 있는 기관 또는 사회적 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사 4) 이행실태조사 - 건강보험 및 의료급여 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피 할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 요양기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사 112 현지조사 부당청구 확인 시 요양기관 제재 ◆ 부당청구 부분에 대해서는 건강보험은 건강보험공단이, 의료급여는 의료보장기관(시장․군수․구청장/의료급여)이 부당이득으로 환수하고, ☞ 월평균 부당 금액 및 부당 비율에 따라 보건복지부 장관이 업무정지 처분 또는 과징금 처분 부과 ◆ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과 ◆ 조사대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임 113 전남지역 현지조사 현황 [최근 3년간 전남지역 조사기관수] (단위 : 기관, %) 구분 전국 조사 기관수 전남지역 조사 기관수(%) 계 2,135 114 5.3 2010 767 44 5.7 2011 842 48 5.7 2012 526 22 4.2 114 [최근 3년간 전남지역 의원 조사기관수 및 조사결과] (단위 : 기관, %) 구분 전국의원 전남의원 조사 기관수 조사기관수(%) 전남 의원 조사결과 거짓청구 부당청구 양호 기관수 기관수 기관수 계 828 55 6.6 19 19 17 2010 336 25 7.4 9 10 6 2011 286 21 7.3 8 7 6 2012 206 9 4.4 2 2 5 115 2013년 건강보험·의료급여 기획현지조사 예고 [2013년도 기획현지조사 항목] 건강보험 1) 수시 개·폐업기관 실태조사 (2013년 상반기) - 조사대상기관: 병·의원급, 약국 30개 기관 2) 본인부담금 징수 실태조사(2013년 하반기) - 조사대상: 종합병원, 병·의원급 20개 기관 의료급여 1) 의료급여 장기입원 청구기관 실태조사(2013년 상반기) - 조사대상기관: 병·의원 20개 기관 2) 단순·전문재활치료 청구기관 실태조사(2013년 하반기) - 조사대상: 종합병원, 병·의원 20개 기관 116 광주지원 장기·반복 입원 등 9개 항목 선별집중 심사 [2013년도 선별집중심사 대상 항목] 구분 대상 항목 관련수가 장기․반복입원 가2 이중․삼중시기 CT 다245가(3), 다245나(1)~(4)(다), 다245다~아(3) 약제 다품목처방(13품목이상) 처방전당 13품목이상 처방건 향정신성의약품 Alprazolam, Midazolam 등 처방건 전문재활치료 사121~126, 사128~130, 서141 척추수술 자44~자49-2 요양병원 문제행동군 요4 치과 치근활택술 차24 한방 한방 장기․반복입원 가2 의과 ※ 기타 - 2013년도 확인심사(예정) ☞ 사무장 의심 병원(내부신고 등), 보험사기- 허위부당 입원 심사강화 117 Q. 건강보험공단 현지확인 거부해도 되는지? □ 건보공단의‘현지확인’은 보건복지부의‘현지조사’와는 근본적으로 다른 행위로 반드시 조사를 받는 대상자로부터 동의를 구하여야 하며 이러한 절차를 거치지 않을 경우 현지확인을 거부할 수 있음. ⇒ 건보 공단에서는 현지확인을 받지 않아도 된다는 사실을 고지하거나 협조요청의 절차를 거쳐야 함에도 이를 이행하지 않을 뿐 아니라 거부 할 시 현지조사 의뢰하겠다는 협박 형태로 이루어지고 있는 실정임. 118 <2003년 법제처의 건보공단의 현지확인 범위 유권해석> ▶ 건보공단은 현지조사 권한이 없고 서류 확인만으로 부족할 경우 요양기관의 진료행위에 방해를 주지 않는 범위에서 요양기관의 임의적인 협력을 전제로 제한적이고 부분적인 현지확인이 가능함. ※ 공단 현지확인이나 보건복지부 현지조사를 받은 후 조사자의 협박이나 회유가 있더라도 부당사실에 대하여 인정할 수 없다면 사실확인서에 서명 하지 말아야 함. 서명을 한 경우 향후 소송 제기 시 불리하게 적용됨 119 부당청구 유형 구분 산정기준 위반 의약품 행위료 등 대체초과 사례 산정기준 위반청구 의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반청구 무자격자(무면허자)가 실시한 진료비(약제비) 청구 ⇒ 허위 검토 의약품 및 행위료 등 대체청구 실사용량(행위)등 초과청구 실구입가 위반청구 미근무 비상근인력 따른 부당청구 기타부당청구 (검사를 수탁검사인정기관이 아닌 기관에 의뢰 실시 후 청구) 의약품비용 과다징수 기타 수가고시 행위료 부당징수 수가포함 행위료 별도징수 재료대비용 부당징수 선택진료료 부당징수 120 허위청구 유형 □ 허위(거짓)청구 No. 사례 1 입․내원(내방)일수 허위 및 증일 청구 2 실제진료(투약,치료재료 등)하지 않은 행위 등을 허위청구 3 비급여대상을 진료하고 실제 상병과 관련된 상병으로 요양급여비용 이중청구 4 외박시 식대 청구 및 원외진료 청구 5 인력 및 시설, 장비 등 허위신고 후 진료비용 청구 6 무자격자(무면허자)에 의한 진료비 청구 121 의과 거짓·부당청구 사례 [거짓청구 ] 1) 입·내원 일수 거짓 및 증일 청구 - 실제 외래에 내원하여 진료 받지 않은 일자에 진료한 것으로 상병 및 진찰․투약․ 처치․검사 등을 진료기록부에 거짓 작성하여 거짓청구 <사례> 외래 내원 일수 거짓 및 증일 청구 직원, 대표자 및 직원의 가족, 지인 등 기존에 내원했던 이력이 있는 수진자의 인적사항을 이용하여 내원하지 않은 날짜에도 내원하여 진료한 것으로 진찰료, 물리치료, 처치료, 주사 등을 거짓청구 피부양자가 내원하여 진료 받은 일자에 실제 내원하지 않은 피부양자의 가족이 내원하여 진료 받은 것으로 거 짓청구 요양기관 대표자가 입원하여 진료를 하지 않은 기간 동안에 진료 받은 사실이 없는 수진자들을 진료 받은 것 으로 거짓청구 수진자 해외 출국 기간 중 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구 122 의과 거짓·부당청구 사례 [거짓청구 ] 1) 입·내원 일수 거짓 및 증일 청구 - 실제 입원하여 진료하지 않았음에도 입원하여 진료한 것처럼 상병 및 입원료․ 식대․투약․처치․검사 등을 진료기록부에 거짓 작성하여 거짓청구 <사례> 입원 일수 거짓 및 증일청구 요양기관 종사자 및 친인척, 지인 등이 실제 입원한 사실이 없으나 입원하여 진료 받은 것으로 거짓청구 요양기관 대표자 및 종사자와 사보험 가입자의 공모 하에 보험금 편취를 목적으로 입원한 사실이 없거나 내 원하여 통원치료 받은 수진자들을 거짓 입원 환자로 등록시키고 입원하여 진료 받은 것으로 거짓청구 외래진료만 받았고 실제 입원하지 않았음에도 외래진료한 당일에 입원한 것으로 입원료, 식대, 약제, 물리치 료 등을 거짓청구 실제 입원하고 퇴원 이후에도 계속해서 입원한 것으로 입원일을 증일하여 입원료, 식대, 약제, 물리치료 등을 거짓청구 입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 24시간을 초과하여 외박 시 외박 당일 입원료는 입원료 소정점수의 35%를 산정하여야 하나 입원료의 100% 산정, 외박하여 제공하지 않은 식대 및 미실시한 침술 등의 처치료 를 거짓청구 123 의과 거짓·부당청구 사례 [거짓청구 ] 2) 실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓청구 - 실제 실시하지 않은 식대․투약․처치․검사 등을 진료기록부에 거짓 작성하고 거짓청구 <사례> 실제 진료하지 않은 행위 등을 거짓청구 실시하지 않은 일반혈액검사, 간기능검사, 심전도검사, 방사선촬영 등을 거짓청구 물리치료인 표층열치료-심층열동시, 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료 등을 실시하지 않고 실시한 것 으로 거짓청구 주사제를 피하 및 근육주사로 실제 시행하지 않고 거짓청구 하기도증기흡입치료를 실시하지 않고 거짓청구 입원 중인 환자가 외출․외박을 한 경우 실제로 실시하지 않은 식대 및 이학요법료 등을 거짓청구 124 의과 거짓·부당청구 사례 [거짓청구 ] 3) 비급여 대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구 - 국민건강보험법 제41조 제3항 및 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표2]에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등 기타 보건복지부령 에서 정하는 비급여 대상을 진료하고 비급여 비용을 징수한 후 급여 대상을 진료한 것으로 상병 및 진료내역 등을 진료기록부에 거짓 작성하여 요양급여비용 거짓청구 <사례> 비급여 대상을 진료하고 요양급여비용 청구 비급여 대상인 점․문신․검버섯제거, IPL, 보톡스치료 등을 시행하고 수진자에게 그 비용을 비급여로 징수 후 진찰료, 주사료 등을 요양급여비용 이중청구 비급여 대상인 태반주사를 실시하고 그 비용을 비급여로 징수 후 ‘폐경기 및 여성의 갱년기 상태’ 등의 상병으 로 진찰료를 요양급여비용 이중청구 비급여 대상인 점, 검버섯, 주근깨 등은 요양급여비용으로 청구할 수 없음에도 점제거 시술 후 레토나제정, 다 벤돌정 약제를 조제·투약 후 비급여로 징수하고 진찰료 및 약제비를 ‘기타 피부염’ 등 상병으로 요양급여비용 이중청구 비아그라 처방을 받기 위해 내원한 수진자에게 원외처방전 발행에 따른 비용을 비급여로 징수 후 ‘상세불명 의 남성생식기관의 장애’ 상병으로 진료기록부에 기재하고 이를 요양급여비용으로 청구 125 의과 거짓·부당청구 사례 [산정기준 위반청구 ] 1) 산정기준 위반청구 - 보건복지부고시 및 산정기준을 위반하여 요양급여비용 청구 <사례> 산정기준 위반청구 물리치료, 주사 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술 받은 경우에는 재진진찰료의 약 32%의 수가로(AA222)를 산정하여야 하나, 의사의 진찰 없이 의 사의 일시 처방에 의해 처방된 물리치료를 실시한 수진자에 대해 의사의 진찰 후 물리치료를 시행한 것으 로 재진진찰료 100%를 청구 간이혈당측정기를 이용한 당검사 시에는 나371-가(반정량)의 소정점수를 산정하여야 함에도, 나371-나(당 정량)으로 요양급여 비용을 청구 126 의과 거짓·부당청구 사례 [산정기준 위반청구 ] 2) 무면허자가 실시한 진료비 청구 - 의료법 제 27조 제 1항에 의거 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허 이외의 의료행위를 할 수 없음에도 무면허자가 의료행위를 실시하고 요양급여비용 부당청구 <사례> 무면허자가 실시한 진료비 청구 대표자 출근 전에 수진자가 내원한 경우, 사무장이 수진자에게 진료(진찰, 물리치료, 방사선 촬영료 등) 및 원외처방전을 발행하고 진료내역을 진료기록부에 기록 후 이를 요양급여비용으로 청구 무자격자가 방사선촬영을 하고 방사선 단순 영상 진단료를 요양급여비용으로 청구 간호조무사가 심전도검사를 실시하고 요양 급여비용으로청구 127 구체적 사례(무자격자 진료) □ 무자격자(해당면허 이외의 자 포함)가 실시한 방사선 단순영상촬영 또는 검사비용 등을 요양급여비용으로 청구 [사례] 방사선영상진단 및 골밀도 검사는 당해 면허소지자(의사 또는 방사선기사)가 촬영 한 경우 산정 할 수 있으나, 무자격자(간호사, 간호조무사, 사무장 등)가 촬영하고 요양급여비용(재료포함)으로 청구 [행정처분 및 관련근거] - 요양기관 업무정지 또는 과징금 (건보법 제98조(업무정지) 및 제99조(과징금)) - 의사면허 자격정지 (의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 및 제66조(자격정지등)) ▷ 의료법 제66조 제3항에 의거 허위청구일 경우 의료기관은 그 의료기관 개설자가 자격정지 처분을 받은 경우 그 자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없음. - 형사고발 (형법 제347조(사기)) ▷ 허위청구금액 750만원 이상이거나 허위청구비율 10%이상일 경우 형법상 사기죄로 고발 될 수 있음 - 위반사실의 공표(건강보험법 제100조) ▷ 허위청구 금액이 1천 500만원 이상인 경우, 허위청구 비율이 100분의 20이상인 경우 128 의과 거짓·부당청구 사례 [산정기준 위반청구 ] 3) 순회진료 · 전화상담 등 위반청구 - 의료법 제33조 제1항에 의거 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며, 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 함에도 의료기관 외 또는 전화 로 진료를 하고 요양급여비용 부당청구 <사례> 요양기관 외 진료, 전화상담 진료 등 노인장기요양시설 촉탁의 또는 의료기관 협약 체결 맺은 요양기관의 의사가 요양시설을 방문하여 입소자 진료 후 요양기관에 내원하여 진료한 것으로 부당청구 노인정에서 무료진료 봉사 후 요양기관에 내원하여 진료한 것으로 요양급여비용으로 부당청구 복지센터에서 진료 후 자신이 운영하는 의원에서 진료한 것으로 진찰료, 이학요법료, 주사료 등을 요양급 여비용으로 청구 요양기관 대표자의 가족 및 지인 등의 자택에서 진찰 등을 시행하고 요양기관에 내원하여 진료한 것으로 부당청구 의사가 수진자와 전화로 상담을 한 후 약을 조제하여 택배로 보내주고 요양기관 내원하여 진료한 것으로 부당청구 129 의과 거짓·부당청구 사례 [의약품 및 행위료 등 대체 · 초과청구 ] 1) 의약품 대체 · 초과청구 - 요양급여에 소요된 약제의 비용은 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 제2조(구입약가의 산정)에 의거 요양기관이 의약품을 구입하고 의사가 처방한 의약품을 정확한 양으로 조제․투약하고 요양급여비용으로 청구하여야 함에도 실제 처방한 약보다 저가의 약으로 대체하거나 적은 양을 조제․투약하고 요양급 여비용 부당청구 <사례> 의약품 대체청구 실제로 삼진제약 플래리스정(1,739원)을 투여하였으나 요양급여비용으로 고가의 플라빅스정(2,174원) 을 투여한 것으로 청구 동광제약 린코신주 600mg 1앰플을 사용하고 리보신주 500mg 1바이알 사용한 것으로 실제와 다르 게 요양급여비용을 청구 130 의과 거짓·부당청구 사례 [의약품 및 행위료 등 대체 · 초과청구 ] 1) 의약품 대체 · 초과청구 - 요양급여에 소요된 약제의 비용은 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 제2 조(구입약가의 산정)에 의거 요양기관이 의약품을 구입하고 의사가 처방한 의약품 을 정확한 양으로 조제․투약하고 요양급여비용으로 청구하여야 함에도 실제 처방 한 약보다 저가의 약으로 대체하거나 적은 양을 조제․투약하고 요양급여비용 부당 청구 <사례> 의약품 실사용량 초과청구 파지돈 1g을 투여한 것으로 청구하였으나 실제로는 파지돈 600mg를 사용하고 1g을 투여한 것으로 실 제 사용한 용량보다 증량 청구 후루오레사이트주사10%(5ml/병) 4ml를 사용하고 청구시에는 후루오레사이트주사10%(5ml/앰플) 5ml를 사용한 것으로 증량 청구 구연산펜타닐주사 2ml와 염산부피바카인주0.25%를 1병씩 투여하고 2병씩 투여한 것으로 증량 청구 131 7. (접수전) 청구오류 점검 (접수 전)청구오류 점검 서비스란? ☞ 요양기관이 요양급여비용을 청구(접수)하기 전에 심평원에서 제공하 는 청구오류 점검서비스를 이용하여 오류를 미리 점검하고 수정·보완 한 후 청구할 수 있도록 하는 서비스 서비스 이용 점검 항목 진료비 청구 전(수시) - 수가, 약가 등 청구단가 착오 점검 등(심사조정) - 보장기관기호 등 필수기재사항 점검(심사불능) - 장비,의료인력, 시설 점검(전문가점검) 133 서비스 이용 효과 [청구오류 발생 현황(2012년 9월말 기준)] 총 청구 1,064,193 천건 중, 오류발생건수 3,134천건 (0.29%) 오류건 중, 재청구건은 119 천건(3.8 %)에 불과 ※ 오류발생건은 (접수 후) 청구오류발생건수 기준 [서비스 이용기관의 청구오류 감소현황(2012년 9월말 기준)] □ (접수전)청구오류 점검서비스 이용 : 10,438 기관 □ 오류발생건수 : 867,933 건 ▷ 본 접수시 ( 59.7 %) 감소 오류발생금액 : 354 억원 ▷ 본 접수시 ( 77.3 %) 감소 ☞ 기관당 평균 262 만원 감소 ※ 서비스 이용기관의 오류 감소가 100% 되지 않는 이유 - 매 청구시 마다 서비스를 꾸준히 이용하지 않음 - 오류발생시, 일부만 수정하고 청구 134 서비스 이용 시의 장점 청구오류 점검미이용 • 진료비청구 • 전산점검 • 심사직원 심사 • 심사결정 • 심사결과 통보 • 심사결과 불복시 - 재심사조정청구 - 이의심청 • 진료비청구 • 전산점검 • 심사직원 심사 • 심사결정 • 심사결과 통보 • 심판청구 청구오류점검이용 청구오류점검이용 • (접수전) 청구오류 점검 135 이용 방법 요양기관 이용 체계도 요양기관 • 청구내역 작성 • 청구오류점검 송신 심평원 • 청구오류 점검 • 오류결과 통보 요양기관 • 오류내역확인 및 수정 요양기관 • 요양급여비용 청구 재점검 필요시 [진료비 청구 포털 이용기관] □ 진료비청구 프로그램의 (접수전)청구오류점검송신 메뉴 이용하여 송신 □ 통보서 수신 청구파일서식조회 ‘접수전 청구오류점검 결과 통보서’클릭하여 점검결과 확인·수정 [KT EDI 이용기관] □ (접수전)청구오류 수신 가능하도록 거래처 ID 변경 송신 □ 업무포탈서비스(biz.hira.or.kr)/ 진료비청구/ 청구오류/ (접수전)청구오류 점검에서 점검 결과 확인·수정 136 (별첨) 서비스 이용 안내문 137 (별첨) 서비스 이용 안내문 138 (별첨) 서비스 이용 안내문 139 (별첨) 서비스 이용 안내문 140