Transcript 꼭 피요한 내역설명 꼭 필요한 내역설명

접수증
청구 후 3~5일 이내에 치과로 통보 됨
반송증
청구 후 3~5일 이내에 치과로 통보 됨.
청구한 데이터의 불량이나 중복접수 등의 사유로
접수되지 않고 청구가 취소 된 상태.
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 확인
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 확인
항목명
항목설명
심사차수
심평원의 내부관리번호
접수번호
심평원에서 청구명세서 접수시 부여하는 번호
청구
요양기관에서 청구한 청구건수와 청구금액
조정
심사결과 조정된 건수와 금액
지급불능
심사결과 지급불능처리된 건수와 금액
심사결정
심사결정된 총 건수와 총진료비
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 확인
항목명
항목설명
명번호
요양급여비용명세서상의 일련번호
성명
요양급여비용명세서상의 수진자 성명
진료기간
요양급여비용심사청구서의 ‘진료년월’시작일자와 종료일자
구분
요양급여비용명세서상의 정액, 정률 구분
청구액
요양급여비용명세서에 청구된 금액
소계1
기본진료료, 약제, 치료재료 조정액 합계
소계2
진료행위료 조정액 합계
실지급액
청구액에서 조정 또는 환불금을 제외한 실지급된 금액
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 확인
항목명
항목설명
줄번호
요양급여비용명세서의 줄번호
조정소계구분
줄번호에 해당되는 소계1 (진찰료,재료) 소계2 (행위료)구분
코드
재료, 행위코드,약제코드
명칭
재료, 행위명,약제명
조정사유
조정 또는 지급불능이된 사유코드
조정금액
줄번호에 해당되는 심사조정금액
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 읽기
1. 청구 한 달의 총 심사조정 액과 건수를 확인한다.
2. 심사조정 된 환자를 확인하여 심사조정 사유와 조정금액, 조정사
유을 확인한다.
3. 심사조정된 환자의 진료내역을 확인하여 조정금액과 대조한다.
(행위료가 조정되었을 경우 의원급의 경우 15% 가산된금액-의약
품관리료 제외)
4. 심사조정 내용의 이해가 어려울 경우 해당 심평원 담당자와 연락
해본다.
5. 심사조정에 이의가 있거나 보완자료가 필요하다면 재심사조정청
구서를 작성한다.
6. 지급불능사항이 있을 경우 지급불능 코드표를 참조하고 보완청구
를 준비한다.
꼭심사결과통보서의
피요한 내역설명 확인
청구한 진료비 내역을 심사평가원에서 심사한 후
심사조정이나 지급불능 된 내역을 기재하여 통보
심사조정:해당환자의
진료비의 일부를
삭감하는
심사결정사항
지급불능:해당환자
의
진료비전액을
지급하지 않는
심사결정사항
지급불능 보완청구해야함
심사조정 ->
이의가 있을시 재심사 또는
이의신청가능
비급여대상, 요양급여비용의 100분의100 본인부담항목 청구
조정사유 : 치석제거( 35,220 원) 의 행위료가 '비급여대상'으로 심사조정 됨
-치석제거는 치주질환에 이환되어 치주치료를 하는 전제로 시술 시 보험대상이나,
위의 환자는 치주치료 없이 치석제거만 청구되어 심사조정 되었음