Haid J. Janota S.

Dermatovenerologické ochorenia sú v ambulantnej praxi lekára prvého kontaktu jedným z najčastejších problémov. Odhaduje sa, že asi každý 4. až 6. pacient prichádza na ambulanciu s kožným ochorením.

Každá veková skupina pacientov prichádza s inými problémami.

U novorodencov a dojčiat sú v popredí vrodené choroby a névy.

U malých detí je v popredí skupina ekzém dermatitíd, seboroickej dermatitídy a kožné infekcie spôsobené vírusmi, baktériami a parazitmi.

U adolescentov sú v popredí akné, atopická dermatitída, mykotické infekcie a strach z možných infekčných chorôb prenášaných prevažne pohlavným stykom.

V dospelosti sa zvyšuje podiel mykotických infekcií s narastajúcim vekom pacientov, stretávame sa s celou škálou dermatologických ochorení s pribúdaním liekových reakcií, kožných tumorov. Strach zo straty zamestnania bráni hlásiť kožné choroby z povolania.

V starobe prichádzajú do popredia chronické poškodenia kože vplyvom UV žiarenia a iných faktorov z vonkajšieho prostredia spolu s postupným znižovaním produkcie mazu a z toho vyplývajúceho presušenia pokožky z nadmernej hygieny. Kulminuje výskyt kožných neoplázii.

Anamnéza a klinické vyšetrenia

Anamnéza ● Sústreďujeme sa na symptómy: trvanie, vývoj, periodicita, predchádzajúce epizody a ich liečba ● Rodinná, osobná, alergická, stravovacia, lieková, pracovná, životných podmienok, etnické a kultúrne aspekty, geografické aspekty ( pobyty v zahraničí) sociálne a psychologické faktory.

Klinické vyšetrenie kože ● Popis klinického obrazu ( tvar, farba) ● Distribúcia prejavov ● Palpačný nález

Ďalšie klinické vyšetrenia

● Fyzikálne testy kože (tlak, teplo) ● Mikroskopické vyšetrenie ● Diaskopia, dermatoskopia, vyšetrenie Woodovou lampou

Laboratórne vyšetrenia pre diagnostiku a monitorovanie liečby Markery zápalu

● sedimentácia erytrocytov ● diferenciálny rozpočet leukocytov s absolútnymi hodnotami neutrofilov a lymfocytov ● CRP

Indikované pri podozrení na infekčnú chorobu a iné stavy spojené akútnym zápalom

Vyšetrenie absolútneho počtu a relatívneho podielu eozinofilných granulocytov je indikované pri nasledovných chorobách

● atopické choroby, astma, ekzém ● parazitózy ● alergia na lieky a potraviny ● tryptofánový alergický syndróm ● polyarteritis nodosa a varianty, dermatomyositis, eozinofilná fascitída ● malignity – predovšetkým M. Hodgkin a eozinofilová leukémia ● pľuzgierové choroby – dermatitis herpetiformis, skupina pemfigu a pemfigoidov ● erythema neonatorum ● hypereozinofilný syndrom

Vyšetrenie autoprotilátok a ďalšie imunologické vyšetrenia ( podrobnejšie indikácie laboratórnych vyšetrení v imunológii)

● podozrenie na systémové choroby spojiva

IgE a špecificke IgE

● Alergické a atopické ochorenia

Histologické vyšetrenie kožnej biopsie vrátane špeciálnych farbení, imunofluorescencie a imunohistochemické vyšetrenie

● pri diferenciálno-diagnostických rozpakoch ● pri podozrení na malignitu ● tezaurizmózach

Histologické vyšetrenie z čerstvo zmrazených rezov

● závažné pľuzgierové ochorenia ● pri podozrení na malignity

Imunoblot prípadne elektronová mikroskopia

● mimoriadne používané na špecializovaných pracoviskách

Bakteriologické, virologické a mykologické vyšetrenia vrátane mikroskopického vyšetrenia, kultivácie, serologických testov, PCR, quantiferonový test TBC

● pri podozrení na infekcie kože ● pri podozrení na kožné prejavy infekčných chorôb ● pri podozrení na streptokokovú infekciu kože alebo kožné prejavy pri streptokokových infekciách v inej lokalizácii je základným vyšetrením ASLO a anti-DNAáza

Cytologické vyšetrenie (punkcia lymfatických uzlín)

● pľuzgierové choroby

Špecifické vyšetrenia pacientov s pľuzgierovými chorobami

● hematologické vyšetrenie vrátane hemokoagulačného vyšetrenia ● celková bielkovina v krvi a ELFO bielkovín ● IgG, IgA, IgM ● histologické vyšetrenie vrátane imunofluorescencie ● antinukleárne protilátky

Špecifické vyšetrenia pacientov s urtikáriou a/alebo angioedémom

● pri podozrení na hereditárny angioedém je indikované vyšetrenie C3, C4, CH50, AH50, C1 INH (kvantita aj kvalita), faktor XII ● pri podozrení na recidivujúcu alergickú urtikáriu špecifické IgE, prick a epikutánne kožné testy ● pri podozrení na intoleranciu histamínu stanovenie kvalitatívne aj kvantitatívne diaminoxidázy ● urtikária s nekrotizujúcou vaskulitídou C3, C4, CH50, AH50, reumatoidný faktor, kryoglobulíny autoprotilátky

Špecifické vyšetrenia pacientov s podozrením na liekové a potravinové alergie

● anamnéza, popis priebehu reakcie má zásadný význam pre diagnostiku ● v prípade podozrenia na anafylaktickú reakciu treba odobrať krv na stanovenie tryptázy. Tryptáza začne stúpať až približne 30 minút po začiatku anafylaktickej reakcie, vrchol koncentrácie je medzi 1 až 2 hodinou a potom rýchlo klesá ● štandardný guideline odporúča odobrať 3 vzorky krvi: 1. čo najskôr od začiatku reakcie, 2. vzorka 1 až 2 hodiny od začiatku reakcie, 3. vzorka 24 hodín od začiatku reakcie. 3. vzorka predstavuje bazálne hodnoty pre daného jedinca.

Štandardný postup mimo anafylaktickej reakcie prípadne po odoznení reakcie u pacientov s podozrením na liekové a potravinové alergie ● analýza detailného popisu reakcie ● sedimentácia erytrocytov, krvný obraz s diferenciálnym rozpočtom leukocytov, triedy imunoglobulínov IgG, IgA, IgM, IgE

Rizikoví probandi

probandi s podozrením na liekové a potravinové alergie, aj keď sa klinicky nezistí aparentná infekcia, ale majú zvýšené hodnoty FW, leukocytov, CRP, ASLO, RF, IgG, a najmä IgA, nízke alebo vyššie hodnoty IgM, poruchu glukózovej tolerancie a iné metabolické poruchy, laboratórne príznaky hepatopatie, pri expozičnom teste majú zvýšenú pravdepodobnosť vážnejších reakcií.

Špecifické IgE testy

Pri podozrení na potravinovú alergiu štandardné stanovenie špecifického IgE a kožné testy so štandardným alergénmi sú málo preukazné a málo spoľahlivé, lepšiu koreláciu s expozičným testom má metóda prick to prick. Kožné testy – prick testy – s extrahovanými hrubými alergénovými zmesami, prick to prick testy, prípadne doplnené o základné špecifické IgE, umožňujú u časti chorých s dostatočnou relevantnosťou uzavrieť i senzibilizáciu na alergén na molekulovej úrovni.

Prínosom v diagnostike potravinovej alergie je komponentová diagnostika, ktorá často umožní diagnostiku alergie na konkrétnu molekulu, čo má aj zásadný prognostický význam. Táto metóda však má zatiaľ množstvo problémov, nedostupnosť mnohých monokomponentových alergénov na mikročipe i v simplexoch a preto je celosvetovo vyhradená pre špecifické pracoviská. Napriek pokroku v diagnostike zlatým štandardom zostáva eliminačná diéta s následným dobre zaisteným provokačným testom.

Metóda ako test transformácie lymfocytov /LTT/ a testy založené na aktivácii bazofilov /BAT/ zostávajú vyhradené pre špecializované pracoviská a často majú len akademický význam.

Pri niektorých liekoch sú dostupné špecifické IgE, ale efektivita vyšetrenie je nízka. LTT a BAT zostávajú vyhradené pre špecializované pracoviská a často majú len akademický význam.

Konečný záver prináša len expozičný test in vivo, pričom sa postupuje modifikovane podľa konkrétneho lieku. Začína sa epikutánnym testom, nasleduje prick test a končí sa exponovaním lieku obvyklou cestou aplikovania daného lieku. Postupuje sa od minimálnej dávky postupne do celej terapeutickej dávky.