Transcript Základné imunologické spektrum vyšetrované u pacientov so SM

Škola SM, Starý Smokovec, 4.-6.apríl 2008
Základné imunologické
spektrum vyšetrované
u pacientov so SM
MUDr. Luděk Hochmuth
FNsP F.D.Roosevelta
Interná klinika
Alergologická a imunologická
ambulancia
Banská Bystrica
Hraničný odbor
Protiinfekčná
im.
Imunodiagnostika
Transplantačná im.
Multidisciplinárny záber
Teoretická
imunológia
IMUNOLÓGIA
Imunofarmakológia
Dynamický rozvoj:
+-
Nádorová
im.
Imunopatológia
tia
u
n
r
a
st
• im. ogenetika
n
• imu unológia a
i
im
• eko otoxikológ nológia
u
n
• imu oneuroim
ch
• psy
•…
FUNKCIE IMUNITNÉHO SYSTÉMU
• OBRANYSCHOPNOSŤ – voči vonkajším škodlivinám,
mikroorganizmom, ich produktom
• AUTOTOLERANCIA – rozpoznávanie vlastných
štruktúr (self – non self)
• IMUNITNÝ DOHĽAD – rozpoznanie a priebežné
odstraňovanie starých, poškodených, zmenených
buniek
nešpecifická imunita
patogén
akútny zápal
makrofág
neutrofil
T
B
protilátky
špecifická
cytotoxicita
chronický
zápal
bunková imunita
plazmocyt
Y
Y Y
špecifická imunita
IMUNITNÁ ODPOVEĎ
humorálna imunita
IMUNOPATOLOGICKÉ STAVY
•
IDS – imunodeficiencia
•
Autoimunita
•
Imunoproliferácia
•
Alergia - precitlivenosť
Účasť imunologických mechanizmov
pri všetkých pochodoch v organizme
Imunologické vyšetrenie
Na základe:
• Metodiky
• Jednotlivých zložiek imunity
• Charakteru imunopatologických
stavov
Imunologické vyšetrenie
Vyšetrovacie algoritmy:
• IDS
• Autoimunita
•
Alergia
• Monitorovanie nádorových ochorení
Imunologické vyšetrenie
•
Anamnéza (osobitný dôraz na rozbor dokumentácie,
vykonané vyšetrenia, predošlé laboratórne nálezy,
medikáciu)
•
Klinický obraz
•
Laboratórne parametre („imunologický profil“)
•
Ďalšie pomocné vyšetrenia
Interpretácia nálezov
v kontexte celkového stavu!
Laboratórna diagnostika
KO, skríning
...
Nešpecifická imunita
FA, FI, INT, Cídia, C
Humorálna imunita
Celulárna imunita
IgG,A,M, podtriedy IgG
Špecifické IgE
Subpopulácie ly
Autoimunita
ANA ...
Zápalové parametre
Proteíny akútnej fázy
Genetické vyšetrenie
HLA
Ďalšie pomocné
vyšetrenia
...
IMUNOPATOLOGICKÉ REAKCIE
podľa Coombsa a Gella
Poškodenie organizmu ako:
• vedľajší dôsledok obranných reakcií
• neadekvátna reakcia na neškodné vonkajšie alergény
• aberantná imunitná reakcia na normálne autoantigény
• Mechanizmy imunopatologických reakcií sú v zásade rovnaké
ako pri prospešných obranných reakciách
• Paralely medzi fyziologickou a imunopatologickou reakciou
Faktory indukujúce vznik a rozvoj SM
• Génové
polymorfizmy
• HLA-DR2
• HLA-DR15
• ...
Prostredie
Genetika
SM
• Vírusové infekcie
• Bakteriálne LPS
• Superantigény
• Molekulové
mimikry
• Reaktívne metabolity
• Metabolický
stres...
Imunita
• individuálna imunologická reaktivita
• autoreaktívne T bunky, demyelinizačné protilátky
• deregulovaná apoptóza
Patogenéza
SM:
od prechodu
zápalových
buniek
cez HE bariéru
...produkciu
prozápalových
CK, aktiváciu
perivaskulárnych MA a
mikroglie...
...po ireverzibilné
zničenie myelínu
a axónov
Adapted
from
Mayo
Foundation
MRI obraz
25 ročnej
pacientky
s relapsujúcou
-remitujúcou
SM
NEJM 2000
Obr.: Plak pri SM
Obr.: aktívna lézia
A: hypocelulárna oblasť
so stratou myelínu
B: redukcia denzity axónu
A: * aktivita v leme SM
lézie, degradačné
produkty myelínu
v makrofágoch
Dg SM
•
2001: International Panel Criteria
(McDonald Criteria)
Klinika
MRI
CSF: pásy oligoklonálneho IgG,
IgG index
Ann Neurol 2001; 50: 12-127.
•
2005: Revisions to the McDonald Criteria
Ann Neurol 2006; 59: 727-728.
Liečba modifikujúca priebeh ochorenia
Disease-Modifying Therapies (DMTs) for RRMS
Liečba
Redukcia
relapsov
Redukcia
progresia
neschopnosti
Interferon-
29–34%1-3
24–37%1-4 *
Glatiramer
acetate
29%6
Vedľajšie účinky5
•
•
•
•
Lokálne reakcie
„Flu-like“ symptómy
Depresia
Hepatotoxicita
Štatisticky
• Lokálne reakcie
nesignifikantná6 • Lipoatrofia
• Akútne systémové
reakcie
*Len Avonex a Rebif preukázali štatisticky významné účinky na progresiu bezvládnosti.
1PRISMS
Study Group. Lancet.1998;352:1498-1504; 2IFNB Study Group. Neurology. 1993;43:655-661; 3Jacobs LD, et al. Ann Neurol. 1996;39:285-294;
Agency for the Evaluation of Medicinal Products. REBIF® [summary of product characteristics]; 2005; 5Galetta SL, Markowitz C. CNS Drugs.
2005;19:239-252; 6Johnson KP, et al. Neurology. 1995;45:1268-1276.
4European
Liečba SM + NÚ z hľadiska imunity
IFN beta – 1b (Betaferon)
Flu-like, le, ly, HT
IFN beta – 1 a (Avonex)
-//-
Vysoké dávky IFN – 1a
(Rebif)
IVIG
-//-
Glatiramer acetate
(Copaxone)
Mitoxantrone hydrochloride
Vyplavenie histaminu:
tachykardia, erytém, opresie
Kortikosteroidy
Imunosupresia
Natalizumab (Tysabri)
PML?
Alergia
Kardiotoxicita, leukémie?
Posúdenie imunokompetencie
KOMORBIDITY
• Infekcie – recidivujúce, oportúnne
•
HIV / AIDS
•
Hematologická alebo iná aktívna malignita
•
Orgánová transplantácia
PREDOŠLÁ LIEČBA
•
Imunosupresíva
•
Antineoplastická liečba
LABORATÓRNE PARAMETRE
•
Pri podozrení na imunokompromitovaný stav:
– Vyšetriť diferenciálny KO
– Zvážiť vyšetrenie subpopulácií lymfocytov
Laboratórne parametre na zváženie
pred liečbou natalizumabom
 Uprednostňujú sa známe rutinné vyšetrenia
 Odporúčané hraničné parametre (nevylúčia však
riziko PML)
 Pri nižších hodnotách opakovať každé 2-4 týždne
až do dosiahnutia odporúčaných hodnôt
 Pozor ! Po the INF začať s TYSABRI až po
dosiahnutí normálnych hodnôt Neu a Ly
 Nepraktické: B-Ly (CD19+), Ig, aktivované zložky
komplementu, anti-JCV protilátky
 „falošná bezpečnosť“ pri terapii TYSABRI (vzostup
Ly)
Gold R et al. J Neuroimmunol. 2007 Jul;187(1-2):156-8.
Imunogenicita
Neutralizujúce protilátky proti IFNB
Projekt NABIMS (Neutralizing Antibodies in MS)
Incidencia a
doba výsktu
tvorby
• 9% pacientov vytvorilo protilátky proti TYSABRI
protilátok
• U 6% pretrvávala pozitivita
Dôsledky
pretrvávajúcej
pozitivity
• Pokles účinnosti
Navrhovaný
postup
testovania
• Pri zníženej účinnosti alebo reakciách po infúzii
vyšetrenie protilátok
– Viac než 80% týchto pacientov vytvorilo protilátky počas
prvých 3 mesiacov liečby
• Zvýšená incidencia hypersenzitívnych reakcií a reakcií
po podaní infúzie
• Pri pretrvávaní ich pozitivity ukončiť liečbu s TYSABRI
Polman CH, et al. N Engl J Med. 2006;354:899-910.
Multidisciplinárny prístup k liečbe
a manažmentu pacienta so SM
- Neurológ + ďalší spolupracujúci špecialisti
-
Sociálny pracovník erudovaný v problematike SM
RHB
Pacientské SM organizácie
Psychiater, psychológ (vysoký výskyt depresie)
„Hladký“ manažment stavu – vyrovnanie sa pacienta
so situáciu – zlepšená compliance – zlepšená prognóza
Organizácia multidisciplinárneho prístupu
KIA: jeden odbor
Praktické aspekty
• Imunologické vyšetrenie: bližšie
špecifikovanie požiadavky
• Vzájomná medziodborová spolupráca a
komunikácia
• Cost – benefit vyšetrenia
• Praktický manažment vyšetrení z hľadiska
pacienta
Ďakujem
za pozornosť!