Choroby nosa a prínosových dutín

Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo

I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky Vonkajší nos

• Nosová pyramída – Ossa nasalia – Processus frontales maxillae • Dolná časť pyramídy – Cartilago nasi lateralis – Cartilago alaris major – Cartilago septi nasi

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Nosová dutina

• Septum nasi delí nosovú dutinu na dve symetrické polovice • Septum nasi – Lamina quadrangularis – Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis – vomer • Vestibulum nasi • Cavum nasi proprium • Nosová chlopňa – najužšie miesto nosa medzi vestibulum nasi a cavum nasi proprium – Limen nasi – Predný okraj concha nasalis inferior – Priľahlá časť priehradky

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Bočná stena nosa Dôležitá anatomická oblasť pre fyziológiu nosa a prínosových dutín

• Concha nasalis inferior – Meatus nasi inferior •

Ductus nasolacrimalis

• Concha naslais media – Meatus nasi medius •

Vyústenia prednej skupiny prínosových dutín

• Concha nasalis superior – Meatus nasi superior • Concha nasalis suprema – Meatus nasi communis - priestor medzi priehradkou a mušľami

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky: Stredný nosový priechod Ostio meatálna jednotka

• Processus uncinatus (predné ohraničenie) • Bulla ethmoidea (zadné ohraničenie) • Hiatus semilunaris (vyústenie vývodov prínosových dutín) – Recessus fronto-ethmoidalis (sinus frontalis) – Ostium maxillare (sinus maxillaris) – Infundibulum ethmoidale (predná skupina sinus ethmoidales)

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čeľustná dutina (sinus maxillaris)

• Nachádza sa v tele maxily • Horná stena – dno očnice • Mediálna stena – ostium maxillare • Zadná stena – fossa pterygopalatina • Predná stena – mäkké tkanivá tváre • Dolná stena – tvrdé podnebie • Existuje pri narodení, do druhej dentície (7. rok) je pomerne malá

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čuchové dutinky (sinus ethmoidales)

• Labyrint dutiniek v čuchovej kosti v priestore medzi – Laterálnou stenou očnice (lamina orbito ethmoidalis seu papyracea) – Bázou lebky – Klinovou dutinou – Strednou a hornou mušľou • Predná skupina ústi do stredného priechodu • Zadná skupina ústi do horného priechodu • Pri narodení iba jedna dutinka, neskôr členenie na sytém dutiniek (8-12)

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Čelová dutina

• Predná stena – vonkajšia plocha čelovej kosti (facies externa ossis frontalis) • Zadná stena – hranica voči prednej jame (facies interna ossis frontalis) • Dolná stena – strop očnice • Vývod – recessus fronto-ethmoidalis do prednej časti stredného nosového priechodu • Pri narodení neexistuje, vytvára sa po 5. roku života • Aplázia čelovej dutiny nie je zriedkavý jav

Nos a prínosové dutiny

Anatomické poznámky – Prínosové dutiny Klinová dutina

• Zakladá sa v 6. roku života • Fyziologický vývod sa nachádza na prednej stene • Horná stena hraničí so strednou a prednou jamou mozgu • V zadnej časti prehĺbenie: sella turcica (hypofýza) • Na bočnej stene otlačok a.carotis interna (C3) a kanála optického nervu (riziko poranenia týchto štruktúr pri endoskopickom chirurgickom výkone) • Zadná stena hraničí so zadnou jamou mozgu

Nos pri dýchaní

• • •

Nosová rezistencia

Nosová chlopňa

– Priehradka, – Predný okraj dolnej mušle – Dolný okraj laterálnej chrupky

Zvlhčovanie a otepľovanie vzduchu Čistiaca schopnosť nosovej sliznice

Nosová rezistencia B nosová chlopňa Vzdialenosť v nose (cm)

• • •

Fyziológia nosa

Nos ako orgán čuchu

– Anosmia – Hyposmia – Kakosmia

Nos ako reflexný orgán

– Nasofugálne reflexy – Nasopetálne reflexy – Nosový cyklus

Nos ako rezonančný priestor

– Otvorená rinofónia – Zatvorená rinofónia

Rhinitis definícia

•

Zápal slizničnej výstelky nosa s nasledovnými príznakmi

–

Opuch s pocitom sťaženého dýchania

–

Výtok z nosa

–

Pocit svrbenia v nose

–

Kýchanie

–

Často sa príznaky prezentujú aj v očiach, ušiach a hrdle

Rhinitis klasifikácia

• •

Infekčná rinitída

– –

Akútna Chronická

• •

N ešpecifická Špecifická

Alergická rinitída

– –

Sezónna Celoročná

• – – – – –

Iné formy rinitíd

– –

Idiopatická Non alergická s eozinofíliou (NARES) Hormonálne Lieková Emočná Atrofická Potravou indukovaná

Pereniálna rinitída (celoročná alergická nádcha)

• •

Často spojená s bronchiálnou astmou

–

až 75% pacientov s astmou má alergickú rinitídu Potenciálnou komplikáciou sú chronická sinusitída a nosové polypy

Non alergické rinitídy

•

Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi

–

Patogenéza nie je celkom jasná

–

Aj keď nebýva spúšťaná alergénom, v nosovom výtoku sú zvýšené hodnoty eozinofilov

–

Príznaky sú rovnaké ako u typickej celoročnej alergickej nádchy, môžu sa zistiť aj nosové polypy

–

Diagnóza sa stanoví na základe vyšetrenia steru z nosa a negatívnych kožných testov

Celoročná non-alergická nádcha s eozinofilmi

•

N.A.R.E.S.

•

N on A llergic R hinitis with E osinophilia S yndrome Niekedy býva spojená s výskytom:

–

nosových polypov

–

hyperplastickej sinusitídy

–

non-alergickej (intrinsic) astmy

–

intoleranciou acylpirínu

Non alergické rinitídy

•

Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov

– – – – – –

Asi 2/3 pacientov s nonalergickou rinitídou Pôvodný názov: Vazomotorická rinitída Nešpecifické spúšťače: studený a suchý vzduch, korenená strava, zmeny počasia, chemikálie, vône, pachy, dym Intenzívny vodnatý výtok z nosa Ľahký až stredný stupeň upchatia nosa Kýchanie a očné príznaky sú zriedkavejšie

Celoročná non-alergická nádcha bez zvýšenej hodnoty eozinofilov

• •

Mechanizmus vzniku nie je jasný

–

Nerovnováha autonómneho nervového systému

–

Znížená aktivita sympatiku - upchatie nosa

–

Zvýšená aktivita parasympatiku - výtok z nosa Provokačná látka spôsobuje dlhodobú stimuláciu nervových vláken s depléciou neuropeptidových mediátorov

Výskyt rôznych typov rinitídy

11% 8% 3% Bez rinitídy 78% Celoročná rinitída bez sezónnej exacerbácia Celoročná rinitída so sezónnou exacerbáciou Sezónna rinitída

Príznaky pri celoročnej a sezónnej nádche

Príznaky Upchatý nos Výtok z nosa Kýchanie Sezónna nádcha Celoročná nádcha

Variabilne Vodnatý, často Vždy Porucha čuchu Variabilná Očné príznaky Časté Vždy hlavný príznak Hlienový, zatekanie Variabilné Častá Zriedkavé

Možnosti liečby alergickej rinitídy

• • • • • •

Vyhýbanie sa alergénu Glukokortikosteroidy Antihistaminiká Dekongestíva Chromoglykáty Imunoterapia

–

hyposenzibilizácia

Akútna sinusitída a atopický pacient

Etiológia akútnej sinusitídy

• Vírusová • Bakteriálna • Mykotická • Posttraumatická

Faktory napomáhajúce rozvoju sinusitídy

• Atopia • Anatomické variácie v nose • Deviácia priehradky • Bulózna stredná mušla • Oslabenie organizmu • Nedostatočná činnosť cílií • Virulencia baktérií

Diagnóza akútnej sinusitídy

• •

Subjektívne príznaky

–

anamnéza Objektívne príznaky

–

Rinoskopický nález

–

Rtg prínosových dutín

–

UZ prínosových dutín

–

Probatórna punkcia

Liečba akútnej sinusitídy

Antimikrobiálna liečba

• Aminopenicilín • Stabilný aminopenicilín • Stabilný cefalosporín Pri alergii na β-laktámy • Makrolidy • Chinolóny

Podporná liečba

• Mukolytiká • Dekongestíva • Antihistaminiká • Kortikosteroidy • Výplach dutiny

Cieľ antimikrobiálnej liečby

Potlačenie mikrobiálnej infekcie

Cieľ podpornej liečby

• Uvoľnenie prirodzených ostií prínosových dutín • Zlepšenie drenáže prínosových dutíny • Zlepšenie ventilácie cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách • Oslabenie zápalovej alergickej reakcie

Cieľ podpornej liečby

Mukolytiká

• Zriedenie hlienohnisavej exsudácie • Účinnejší transport patologického obsahu činnosťou cílií • Ľahší prestup exsudátu cez zúžené ostiá postihnutých dutín

Cieľ podpornej liečby

Dekongestíva

• Dekongescia sliznice • Uvoľnenie ostií postihnutých dutín • Zlepšenie drenáže postihnutých dutín • Voľná respirácia cez nos s prirodzenou výmenou vzduchu v dutinách

• • • • •

Cieľ podpornej liečby

Antihistaminiká (lokálne)

Obsadenie receptorov alergickej reakcie Zabránenie uvoľneniu mediátorov Zabránenie rozvoju alergickej zápalovej reakcie Uvoľnenie opuchu sliznice Zlepšenie drenáže a ventilácie

•

•

•

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda

• • • • •

42 dospelých pacientov Klinicky potvrdená akútna sinusitída Pozitívny rtg nález na predozadnej snímke Bez atb liečby aspoň 7 dní pred stanovením diagnózy Bez znakov chronickej sinusitídy

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Metóda

• • • • •

U všetkých pacientov sa za sterilných podmienok získal materiál priamo z čeľustnej dutiny Aspirácia Laváž 1ml fyziologického roztoku s následnou aspiráciou Kultivácia do 24 hodín Centrálne laboratórium

• • • • • • •

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Výsledky Negatívny nález Streptococcus

– – –

pneumoniae anginosus constellatus Staphylococcus

– –

Aureus Epidermidis Haemophilus influenzae Klebsiela

– –

pneumoniae oxytoca Pseudomonas

– –

aeruginosa Putrida E. colli 6 3 2 2 1 1 1 1 1 21 11 2 1 3 2 2

Akútna sinusitída u atopického pacienta Záver

• • • •

Akútnu sinusitídu môže liečiť aj lekár prvého kontaktu Zvýšenú pozornosť treba venovať etiológii choroby Podporná liečba musí byť súčasťou liečby a v úvodnej fáze a doliečovacej fáze má väčší význam ako antibiotická liečba Pri komplikovanom alebo protrahovanom vývoji treba konzultovať špecialistu

Etiológia akútnej maxilárnej sinusitídy Záver

• • •

Polovica pacientov s dokázanou sinusitídou mala negatívny cielený kultivačný nález Možno u nich predpokladať

– –

vírusovú etiológiu exacerbovanú chronickú sinusitídu na podklade alergózy Tento nález podporuje potrebu podpornej liečby, ktorá by mala predchádzať antibiotickú liečbu

Nosové polypy: patogenéza

• Edém sliznice vyvolá jej následný prolaps • Prolaps sliznice v úzkom priestore spôsobuje stagnáciu cirkulácie a zúženie ciev • Reakcia okolitého mezenchymálneho tkaniva ďalej redukuje cirkuláciu • Oslabenie cirkulácie vedie ku kapilárnej permeabilite, edému a hemoragii • Denervácia sliznice vedie k jej hypersenzitivite hromadeniu tkanivových tekutín

Nosové polypy: histologické rozdelenie

• • • •

Polypy pri alergóze (edematózne, eozinofilné) Polypy pri chronickom zápale (fibrózne, non-eozinofilné) Polypy solitárne (choanálne, antrochoanálne) Polypy so stromálnou atypiou (zápalový pseudotumor, cystická fibróza)

Nosové polypy: diagnóza

• • • • •

Anamnéza Rinoskopické vyšetrenie CT nosa a prínosových dutín v dvoch na seba kolmých rovinách (axiálne a koronálne rezy) Alergologické vyšetrenie Mikroskopické vyšetrenie nosových sterov

Nosové polypy: následky

• • • •

Predilekčný rast v oblasti ostii Blokáda ostio-meatálnej jednotky Zápalové a proliferatívne zmeny v prínosových dutinách Rozvoj poly až pansinusitídy najčastejší rádiografický obraz u pacientov s nosovými polypami

Drenáž prínosových dutín

Nosové polypy: liečba

• • •

Chirugická liečba Konzervatívna lokálna liečba

–

kortikosteroidy

–

antihistaminiká Konzervatívna celková liečba

–

kortikosteroidy

–

antihistaminiká

Nosové polypy: chirurgická liečba

•

Polypektómia

–

v súčasnosti metóda s úzkymi indikáciami

•

Funkčná endonazálna chirurgia

–

v súčasnosti metóda voľby

Chronická sinusitída

• Sinusitis maxillaris chronica • Sinusitis ethmoidalis chronica • Sinusitis frontalis chronica • Sinusitis sphenoidalis chronica • Polysinusitis (postihnutie viacerých dutín) • Pansinusitis (postihnutie všetkých dutín)

Chronická sinusitída

Etiopatogenéza • Opakovanie akútnych sinusitíd • Zhrubnutie sliznice pri atopických zápaloch nosa a prinosových dutín • Tvorba nosových polypov a cýst • Zúženie až uzáver drenážnych priestorov (ostiomeatálna jednotka) • Exacerbácie chronických zápalov • Dentogénne zápaly • Mykotické zápaly • Komplikácie zápalov prínosových dutín

Chronická sinusitída

Príznaky • Nebývajú špecifické pre tú-ktorú dutinu • Obvykle bývajú postihnuté viaceré dutiny • Príznaky sa zvýrazňujú pri exacerbácii zápalu a pri rozvoji komplikácie • Bolesti hlavy • Výtok z nosa • Upchatý nos • Porucha čuchu • Foetor z nosa

Chronická sinusitída

Diagnóza • Anamnéza (alergia, opakované zápaly, dentálne problémy) • Príznaky • Rinoskopický nález • Zobrazovacie metódy – pri náleze polypov v nose je indikované CT vyšetrenie prínosových dutín bez predchádzajúceho konvenčného rtg vyšetrenia

Chronická sinusitída

Liečba • Liečbu si vyžaduje sinusitída, ktorá je sprevádzanú klinickou symptomatológiou.

Neoperujte CT snímky, ale liečte pacienta s ťažkosťami!

• Konzervatívna liečba býva väčšinou neúspešná • Iba u pacientov s chronickými zmenami na podklade alergie môže antialergická liečba zlepšiť stav a vyriešiť problém • Pri chirurgickej liečbe je metódou voľby

funkčná endonzálna chirurgia

Princíp FESS

(Functional Endonasal Endscopic Surgery)

Komplikácie zápalov prínosových dutín

Očnicové komplikácie

• Opuch mihalníc • Orbitocelulitída (periostitída očnice) • Subperiostálny absces • Flegmóna očnice

Intrakraniálne komplikácie

• Extradurálny absces • Meningitída • Mozgový absces (frontálny lalok) • Tromboflebitída sinus cavernosus

Komplikácie zápalov prínosových dutín Etiopatogenéza

• Šírenie infekcie preformovanými kanálmi alebo cez miesto najmenšieho odporu • Virulencia mikroorganizmov a odolnosť makroorganizmu • Patologický terén zmenený predchádzajúcimi sinusitídami • Dentogénny anaeróbny zápal • Nedostatočná liečba akútneho zápalu alebo exacerbácie chronického zápalu

Komplikácie zápalov prínosových dutín Príznaky

Očnicové komplikácie

• Opuch a začervenanie mihalníc • Znížená pohyblivosť bulbu • Dislokácia bulbu • Zhrošenie vízu • Strata zraku

Intrakraniálne komplikácie

• Zhoršenie stavu, zvýšenie teplôt, triaška • Bolesti hlavy, meningizmus • Edém papily očného nervu

Komplikácie zápalov prínosových dutín Diagnóza a liečba

Diagnóza

• Klinický stav • Zobrazovacie metódy • Neurologické vyš. (vrátane vyšetrenia likvoru) • Očné vyšetrenie

Liečba

• Chirurgické riešenie primárneho procesu • Chirurgické riešenie sekundárneho procesu • Prioritu má ten nález, ktorý viac ohrozuje pacienta

Krvácanie z nosa

Etiopatogenéza • • •

Príčiny miestne

– Mechanické poškodenie, poranenie, škodlivé prostredie, krvácivý polyp priehradky, nádor nosa, M.Rendu Osler (hered. telenagiektázie)

Príčiny celkové

– Virózy, infekčné choroby, obličkové, srdco-cievne choroby a pod

Miesto krvácania

– Locus Kiesselbachi (predná dolná časť priehradky) – Zadná časť nosovej dutiny

Krvácanie z nosa

Liečba • Prvá pomoc (pritlačenie krídel nosa prstami) • Elektrokauterizácia krvácajúcej cievy • Predná tamponáda • Zadná tamponáda • Tamponáda balónovým epistatom • Chirurgický podväz prívodnej cievy

Zlomeniny strednej časti tváre a priľahlej bázy lebky

• Centrálne – Fractura proc.alveolaris maxillae – Fractura subzygomatica inferior (LeFort I) – Fractura subzygomatica superior (LeFort II) – Fractura naso-ethmoido-orbitalis – Fractura ossis frontalis • Laterálne – Fractura complesxus zygomaticomaxillaris et arcus zygomatici – Fractura orbitae • Centrolaterálne – Fractura suprazygomatica (LeFort III)

Benígne nádory nosa a prínosových dutín • Osteómy – Najčastejší benígny nádor – Rastie v čelovej dutine a v čuchovom labyrinte – Rastom môže deformovať okolité štruktúry – Presná CT diagnostika – Chirurgická exstirpácika • Endoskopickou cestou • Z vonkajšieho prístupu • Papilómy – Nádor obdobného charakteru ako hrtanový papilóm – Predpokladá sa vírusová etiológia – Po chirurgickej exstirpácii má tendenciu recidivovať

Benígne nádory nosa a prínosových dutín • Invertovaný papilóm (Schneideriánsky papilóm) – Lokálne agresívne rastúci nádor zo Schneideriánskych membrán respiračného epitelu – Polypoidný útvar rastúci z bočnej steny nosa – Prerastá do okolitých štruktúr – Riziko malignizácie – Chirurgická liečba musí byť radikálna, napriek tomu časté recidívy • Hemangiómy • Rinofýma – Tvrdé hrboľaté zhrubnutie kože v oblasti chrupkovej časti nosa – Zmnoženie sebaceóznych žliaz, zmnoženie kolagénnych vlákien, dilatácia ciev, infiltráty – Chirurgická ablácia bez obnaženia a poškodenia chrupiek

Malígne nádory nosa a prínosových dutín •

Basalioma nasi (ulcus rodens)

– Tvrdý malý uzlík, ranka, chrasta na krídle nosa – Postupné prehlbovanie ulcerácie, akoby nehojaca sa rana – Diagnóza a liečba sa robí súčasne excizionálnou biopsiou, histologickým vyšetrením a posúdením okrajov – Bazalióm je lokálny malígny nádor bez tendencie k metastazovaniu – Dlho rastúci bazalióm deštruuje okolité tkanivo a môže aj metastazovať

Malígne nádory nosa a prínosových dutín • Spinocelulárny karcinóm kože nosa – Platia preň rovnaké zásady ako pre bazalióm s tým, že rastie rýchlejšie, agresívnejšie a mestastazuje • Malígny melanóm – Môže sa vyskytovať ako kožný nádor s rovnakými princípmi diagnózy a liečby ako melanóm inde na koži – Nebezpečná je intranazálna slizničná forma s vysokou tendenciou k recidíve aj pri radikálnej resekcii

Karcinóm nosa a prínosových dutín

• •

Patologická anatómia

–

Epidermoidný karcinóm (57%)

– – –

Adenokarcinóm (18%) Lymfóm, sarkóm melanóm (15%) Najčastejší rast z ethmoidov a čeľustnej dutiny Príznaky

–

Upchatý nos

– – – – –

Krvavý, zapáchajúci výtok z nosa Deformácia tváre, dislokácia bulbu Neurologický deficit Bolesť Metastázy

Karcinóm nosa a prínosových dutín

• • •

Diagnóza

– Anamnéza, klinická symptomatológia – Zobrazovacie metódy (CT aj MRI) – Histologický nález

Liečba

– Radikálna chirurgická resekcia •

Maxilektómia

•

Exenterácia orbity

– Rádioterapia

Prognóza

– čím nádor rastie viac dorzálne a kraniálne tým je prognóza nepriaznivejšia – Öhngrenova línia – Etáže podľa Sebileau