Transcript IV-3 K.Milosevic testovi in vivo i in vitro

TUMAČENJE REZULTATA IN
VIVO I IN VITRO TESTOVA U
ALERGOLOGIJI
mr sci med dr Katarina Milošević
pedijatar-alergolog
ATOPIJA
• Termin su uveli Coca i Cooke 1923. godine
• Jack Pepys definiše kao: “tip imunološke reakcije koji
se odlikuje brzom produkcijom antitela IgE na
uobičajeno izlaganje čestim alergenima sredine”
• Genetska predispozicija za alergiju (alergijska oboljenja
u srodnika prvog stepena srodstva, visoki ukupni IgE u
serumu, pozitivna proba na bar jedan inhalacioni ili
nutritivni alergen – bez kliničkih simptoma)
ALERGIJA
• Stanje izmenjenog reagovanja organizma …pojavljuje
se češće u pojedinim porodicama…na materije koje u
drugih osoba nemaju nikakav efekat (ili imaju pozitivan)
• Sistemska priroda alergijske bolesti ogleda se u
činjenici da jedna osoba može ispoljiti različite oblike
alergijske bolesti tokom života
ALERGIJSKI MARŠ
Progesija kliničkih manifestacija atopije:
• pojava atopijskog dermatitisa,
• alergija na hranu i wheezing u ranom detinjstvu ,
• senzibilizacije na inhalacione alergene,
• nastanka alergijskog rinitisa
• u najtežim slučajevima do pojave astme
OBJEKTIVNO TESTIRANJE
• Neopodno zbog identifikacije povećanog rizika od
razvoja alergijskih bolesti
• Zbog optimalnog lečenja
• Mere izbegavanja specifičnih alergena
• Adekvatna farmako i specifična imunoterapija
PROCENA ALERGIJSKOG
STATUSA…
• Obavezan i vrlo važan deo
• kod pacijenata sa sumnjom na alergijsku bolest disajnih
puteva, alergijski rinitis , atopijski dermatitis
• U astmi za detekciju mogućih pokretača napada ili
egzarcerbacija
• Kod reakcija na hranu koja se manifestuje kao anafilaksija
• U odlučivanju primene specifične imunoterapije
ALI…
• Potvrda pozitivnog alergijskog statusa u odsustvu
simptoma ne znači alergijsku bolest
• Pozitivan nalaz sreće se u 20% zdravih osoba, bez
ikakvih znakova bolesti
METODE U KLINIČKOJ PRAKSI
In vitro
In vivo
 Kožni prick test
 uIgE
 Prick to prick test
 sIgE na određeni
alergen
 Atopy Patch test
KOŽNI PRICK TEST
• Preporučen kao primarna metoda za dijagnozu alergije
posredovane IgE-om u većini alergijskih bolesti
• Čvrsta naučna podloga
• Tipična reakcija rane preosetljivosti tipa 1
• Može utvrditi preosetljivost na gotovo sve alergene
• Koristiti standardizovane alergene poznate koncentracije
KOŽNI PRICK TEST
Prednosti:
 Dobra osetljivost i specifičnost
 Istovremeno multialergeno testiranje
 Brzo očitavanje rezultata
 Fleksibilnost
 Niski troškovi
 Sigurnost
 Laka prezentacija rezultata
POTENCIJALNI NEDOSTACI
Varijabilnost rezultata uzrokovana :
 Tehnikom osobe koja testira
 Subjektivnošću osobe koja očitava i interpretira
rezultate testa
 Korišćenjem nestandardnih rastvora alergena
 Neusaglašenim tumačenjem
• Odluka o tome da li je osoba stvarno alergična na
testirani alergen zavisi od pažljive interpretacije
nalaza kožnog prick testa uz ostale klinički
relevantne uzročnike
• Veličina kožne reakcije u pozitivnom testu
proporcionalna je stupnju senzibilizacije:
jača senzibilizacija
više IgE-a,
"pozitivniji " kožni test
INTERPRETACIJA TESTA
• Papula ≥ 3mm upućuje na prisustvo specifičnog IgE antitela na
testirani alergen
• Granična vrednost od 3mm utvrđena je zbog reproducibilnosti
merenja, a ne zbog njenog kliničkog značenja
• Rezultat mora biti upoređen sa pozitivnom i negativnom
kontrolom
• Ukoliko je negativna kontrola pozitivna, pacijent verovatno ima
dermografizam i takav test nije validan
• Ukoliko je pozitivna kontrola negativna, proveriti još jednom
podatak o skorašnjoj upotrebi antihistaminika
INTERPRETACIJA TESTA
• Nalaz pozitivnog testa treba interpretirati u kontekstu
anamneze, kliničkih znakova i izloženosti alergenu
• Treba istaći da pozitivan kožni prick test kao dokaz
prisustva IgE antitela nije i dokaz alergijske bolesti
VELIČINA PAPULE U MM SA VEROVATNOĆOM
OD 100% + PROVOKACIJA
Deca od 0-2 godine:
 Mleko > 6mm
 Jaja
> 5mm
 Kikiriki > 4mm
Deca >3 godine:
 Mleko >8 mm
 Jaja
> 7mm
 Kikiriki > 8mm
Clin Exp Allergy 2009; 30:1540-46
PRICK TO PRICK TEST
• Poslednjih godina u rutinskoj kliničkoj praksi
• Negativni kožni prick test ili sIgE ne isključuje
postojanje alergije na hranu – anamneza i PPT na
sveže namernice
• PPT na voće pokazuje visoku senzitivnost
• Unakrsna reaktivnost može rezultovati velikim brojem
pozitivnih proba bez klinički relevatne alergije(polen
trava-brašno,kikiriki; breza-soja, lešnik, kikiriki)
PRICK TO PRICK TEST
• Unakrsna reaktivnost proteina može usloviti visoki sIgE
na hranu bez alergijske reakcije( >50% pacijenta sa
alergijom na kikiriki ima pozitivan test na leguminoze ,
ali <5% ima simptome prilikom ingestije leguminoza)
• Intradermalni testovi i merenje IgG antitela u alergiji na
hranu nisu preporučeni
INDIKACIJE ZA ATOPY PATCH TEST
• Atipični ekcem & kasne kožne reakcije
• Alergijski kontaktni dermatitis
• Profesionalna astma & dermatitis
• Kasne alergijske reakcije na hranu i lekove
TEHNIKA
POZITIVAN ATOPY PATCH TEST
IMUNO CAP SISTEM
• Od 1989, testovi koje najčešće zovemo "RAST " prema
tehnologiji koju su nasledili
• enzimski i fluorescentni testovi na trodimenzionalnom
nosaču kvantifikuju IgE specifičan za alergen u serumu
• U literaturi se može naći i pod nazivom CAP RAST ili
CAP FEIA
IN VITRO TESTOVI
• Ovi testovi omogućavaju određivanje većeg broja
alergena iz jednog uzorka krvi
• Međutim,testiranje svakog pacijenta na veliki broj
alergena nije racionalno, naročito zbog cene
• Iskusan kliničar treba na temelju anamneze o kliničkim
manifestacijama bolesti i nalazu kožnog testa da
odabere ograničen broj alergena koje će testirati na
sIgE
IN VITRO TESTOVI
• Kvantifikacija Ige-a indikovana je u slučaju nejasnog nalaza
kožnog prick testa (nesklad anamneze i rezultata testa)
• Pri odabiru potencijalnih kandidata za SIT
• I probiru kandidata za terapiju anti-IgE antitelima
• Nivo sIgE-a na određeni alergen "okvirno " korelira sa
alergijskom senzibilizacijom na taj alergen
• Osetljivost i specifičnost sIgE-a nisu uvek u korelaciji sa
pravilno izvedenim kožnim prick testiranjem
UKUPNI SERUMSKI IGE
• Obuhvata merenje nivoa uIgE u krvi
• Do 50% pacijenta sa alergijskim rinitisom ima normalne
vrednosti uIgE
• Ukupni IgE je obično povišen kod pacijenata sa
atopijskim dermatitisom, dobro korelira sa stepenom
težine ove bolesti
• 20% ljudi ima povišene vrednosti uIgE, a da uopšte
nema alergijsku bolest
UKUPNI SERUMSKI IGE
• Nije ga dobro koristiti kao samostalni test u dijagnostici
alergijskih bolesti disajnih puteva
• Delimična pomoć u izolovanim slučajevima za postavljanje
dijagoze u kombinaciji sa drugim nalazima
• Ukupni IgE može biti povišeni u drugim stanjima:
• Parazitoze
• Bronhopulmonalna Aspergiloza
• Imunodeficijencije, HIV infekcije
• Pušači
UKUPNI IGE
ukupni IgE – Referentne vrednosti
Godine života
Vrednost (IU/ml)
<1
1-52
1-4
0-352
5 – 10
0-393
11 – 15
2 – 170
>15
0 – 158
INTERPRETACIJA REZULTATA
• Rezultati merenja sIgE-a prikazuju se semikvantitativno
kao skor ili kategorija reaktivnosti
• Pozitivan nalaz označava prisustvo IgE-a specifičnog
za alergen u perifernoj krvi što znači da je pacijent
senzibilisan na navedeni alergen
• Pozitivan specifični IgE uz pozitivnu anamnezu dokaz
je klinički relevantne senzibilizacije na testirani alergen
INTERPRETACIJA REZULTATA
• Senzibilizacija na određeni alergen nije i dokaz klinički
značajne alergijske bolesti (starija deca mogu da
tolerišu hranu koja sadrži jaja uprkos povišenoj
vrednosti IgE-a specifičnog za jaja i sa pozitivnim
simptomima alergije u ranom detinjstvu)
• Slično tome, negativan nalaz ne isključuje klinički
značajnu alergijsku bolest (posebno u nekih pacijenata
kod kojih je bolest u začetku)
SKRINING ATOPIJE
• Manji panel alergena sa najčešćim trigerima ili
phadiatop infant multitest
• On ne identifikuje IgE na specifični alergen ali ima
odličnu prediktivnu vrednost u skriningu atopične dece
• Phadiatop infant multitest pokazuje visoku senzitivnost
96% i specifičnost 96% u detekciji senzibilisane dece
uzrasta do tri godine sa pozitivnom prediktivnom
vrednošću od 94 i negativnom prediktivnim vrednošću
od 98%
OSTALI MULTITESTOVI
• Mešavina trava ili mešavina namernica niže su
osetljivosti u odnosu prema pojedinačnim sIgE i
kožnim prick testovima
• Negativan test uz izrazito sugestivnu anamnezu
zahteva dalje testiranje na pojedinačne alergene
• Nivo sIgE na polene trava varira u toku godine ( najviša
je u vreme polinacije i neposredno nakon toga)
UMESTO ZAKLJUČKA
• Povišena vrednost uIgE-a i eozinofilija su nespecifični
markeri (potrebno je isključiti I druge moguće uzroke
povećanja ovih nalaza)
• Klinički značajna alergijska bolest može se pojaviti i u
odsustvu povišenih vrednosti IgE-a i eozinofilije
• Skrining panel za ispitivanje alergije na hranu bez
prethodne anamneze o alergijskoj reakciji nije
preporučen (8% ima pozitivan test na kikiriki a samo
1%ima klinički relevantnu alergiju)
UMESTO ZAKLJUČKA
• Anamneza i kožni prick test – "zlatni standard " u
identifikaciji klinički relevantne alergije
• In vitro testovi - prednost u pojediim kliničkim situacijama
• Pozitivan nalaz specifičnog IgE, a bez odgovarajuće
anamneze i kliničke prezentacije upućuje na
senzibilizaciju, a ne na alergijsku bolest
• Negativan nalaz sIgE antitela ne isključuje klinički
relevantnu alergijsku bolest