Novine u lečenju alergija na hranu

Marina Atanasković-Marković 1,2

1 Univerzitetska dečja klinika 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Definicija alergije na hranu

NIAID preporuke • Neželjeno dejstvo na zdravlje koje proističe iz specificnog imunog odgovora, koji se javlja nakon izlaganja određenoj vrsti hrane.

Boyce JA et al. J Allergy Clin Immunol 2010.

Klasifikacija alergijskih reakcija na hranu

NICE, DRACMA, iPAC preporuke • • • IgE posredovane Ne – IgE posredovane Mešovite IgE i ne – IgE posredovane Sackeyfio A et al. BMJ 2011.

Fiocchi A et al. J Allergy Clin Immunol 2010.

Eigenmann Ph et al. Pediatr Allergy Immunol 2008.

Učestalost

• • 6-8 % dece  3 god Kravlje mleko: 2-3%  • • 44-50% dece tolerišu mleko do 1. rođendana 60-75% dece tolerišu mleko do 2. rođendana 85-90% dece tolerišu mleko do 3. rođendana Jaja: 1,6%  > 85% dece tolerišu jaja do 3. rođendana Kikiriki: 0,5 %  20% dece tolerišu kikiriki do 5. rođendana Host A. An Allergy Asthma Immunol 2002.

Sicherer SH et Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2006.

Avigeal H et al. Pediatr Allergy Immunol 2008.

Učestalost

• • • • • • • • Brašno: 0,4% 80% dece tolerišu brašno do polaska u školu Soja: 0,4% 80% dece tolerišu soju do polaska u školu Koštuničavo voće: 0,2% Riba: 0,1% Školjke: 0,1% Voće i povrće: 5% Susam:  Aditivi iz hrane: 0,5-1% Sicherer SH et Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2006.

Avigeal H et al. Pediatr Allergy Immunol 2008.

Najčešći alergeni hrane u odnosu na uzrast dece Odojčad

Kravlje mleko Jaja Brašno Soja

Deca (2-10 god) Starija deca

Kravlje mleko Jaja Susam Kivi Kikiriki Koštuničavo voće Kikiriki Koštuničavo voće Riba Ljuskari Riba Ljuskari Susam Poleni udruženi sa hranom Rance F et al. Pediatr Allergy Immunol 2008.

Kliničke manifestacije IgE posredovane alergije na hranu

• Lokalizovani simptomi na oralnoj mukozi • Anafilaktičke reakcije  Kod visoko senzitivnih osoba mogu da se jave i sistemske reakcije posle kontakta sa alergenima hrane putem kože i inhalacijom Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2004.

Atanasković-Marković M et al. Srp Arh Celok Lek 2010.

Bruks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Kliničke manifestacije ne - IgE posredovane nutritivne alergije

• • • Proteinom hrane indukovani enterokolitis Proteinom hrane indukovani proktokolitis Proteinom hrane indukovan enteropatski sindrom

Kliničke manifestacije mešovite IgE i ne - IgE posredovane nutritivne alergije

• • Eozinofilni ezofagitis Atopijski dermatitis Bruks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Dijagnoza

IgE posredovana reakcija Ne- IgE posredovana reakcija

In vitro test - spIgE - BAT A n a m n e z a In vivo test - Patch  Eliminacija In vivo test Prik i /ili prik-prik Ponovno uvođenje namirnica Provokacija Bruks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Terapija

• Eliminaciona dijeta • Novi terapijski pristupi - Imunoterapija - Terapija monoklonalnim anti-IgE antitelima Burks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Lieberman JA et Chehade M. Curr Allergy Asthma Rep 2013.

Eliminaciona dijeta

• • Strogo izbegavanje alergena hrane Izbegavanje unakrsno-reaktivnih alergena hrane • Edukacija pacijenata o - obaveznom čitanju sastojaka na etiketama pakovane hrane - korišćenju adrenalina za samo davanje Burks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Imunoterapija

• Oblik lečenja u kome se daju progresivno povećavajuće doze alergena osetljivim osobama u cilju redukovanja ili eliminacije alergijskog odgovora • Mehanizam down regulaciji Th2 odgovora Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Tolerancija

Imunoterapija

• • • • Sistemska subkutana imunoterapija - veliki broj neželjenih reakcija Oralna imunoterapija - smanjuje rizik od neželjenih reakcija - sposobnost da indukuje toleranciju neizvesna Sublingvalna imunoterapija - smanjuje senzibilizaciju i broj neželjenih reakcija Epikutana imunoterapija modifikovanim alergenima - u fazi ispitivanja Burks AW et al. J Allergy Clin Immunol 2012.

Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Efikasnost oralne i sublingvalne imunoterapije

• • • • • Klinički i imunološki ishod     prečnika papule na kožnom prik testu spIgG4 IL-5 i IL-13 spIgE posle dvomesečne terapije Ista vrednost spIgE na kraju studije kao i na početku /bazalna vrednost/ Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Kombinacija monoklonalnog anti IgE i oralne imunoterapije

• • • Klinički i imunološki ishod  alergijske simptome  IgE vezivanje na površini mast ćelija, bazofila i antigen prezentujučih ćelija Minimalne alergijske reakcije kada se anti-IgE daju pre ili tokom oralne imunoterapije Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Mehanizam dejstva anti-IgE

• • •  Vezuje cirkulišuće IgE ekspresiju Fc  RI  oslobađanje medijatora iz mast ćelija i bazofila

Oralna imunoterapija proteinima denaturisanih toplotom

• • • • Kod dece sa alergijom na mleko i jaja “Baked milk and egg products” Ubrzana pojava tolerancije Uvođenje u ishranu “baked milk” je sigurno, pogodno i dobro tolerisano Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.

Prednosti i nedostaci imunoterapije

• • • • Deca na oralnoj imunoterapiji imaju kliničko poboljšanje i povoljne imunološke promene Neželjena dejstva su česta i zahtevaju primenu i.m. adrenalina U poređenju sublingvalne sa oralnom imunoterapijom nije dokazano da je isto efikasna kao i oralna Efikasnost epikutane imunoterapije je u fazi procene Wang J et Sampson HA. Asian Pac J Allergy Immunol 2013.