Transcript Insulinom

Insulinom
Andrej Janež
KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove
1927- WJ Mayo prvi opiše endogeni hiperinsulinizem
1929 - kirurška odstranitev insulinoma
1938 - Whipple prvi opiše patognomonično triado za insulinom
1954 - Wermer opiše MEN-1
1993 - prva laparaskopska distalna pankreatektomija
1996 - prva uspešna laparaskopska odstranitev insulinoma
Pojavnost: 1-4 /1 milijon prebivalcev/leto
Povprečna starost: 47 let (pogosteje pri ženskah 59%)
90% benigni
10% multipli (MEN-1) 10% maligni (5% metastaze)
Kloppel G et al. Ann NY Acad Sci 2004;1014:13-27. Halfdanarson TR et al. Endocr Relat Cancer 2008;15:409-27.
Hirshberg B et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-26.
99% se tumor nahaja v pankreasu
Enakomerno razporejeni v glavi, telesu in repu pankreasa
1% heterotopno: želodec, dvanajstnik, žolčnih vodih...
Kloppel G et al. Ann NY Acad Sci 2004;1014:13-27. Halfdanarson TR et al. Endocr Relat Cancer 2008;15:409-27.
Hirshberg B et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-26.
Insulinom v času nosečnosti
Kane LA et al. Diabetes Care 1993:16:1298.
Insulinom pri bolniku s DM1
Svatberg J et al. J Intern Med 1996;239:181.
Pri bolniku s kronično ledvično odpovedjo
Basu A et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;87:4889.
Insulinom pri bolnikih s DM2
90% meri < 2cm
Velikost > 3cm
30% < 1cm
povezanost z malignostjo
Ni korelacije med velikostjo insulinoma in stopnjo klinične slike!
Kloppel G et al. Ann NY Acad Sci 2004;1014:13-27.
Histologija
Izloča lahko druge polipeptide: proinsulin, glukagon, somatostatin
Na osnovi sekretornih granul se deli v 4 tipe:
prisotnost tipičnih granul beta, pristnost tipični in atipičnih,
prisotnost atipičnih, agranularni insulinom
Pojavnost nevroglikopeničnih znakov
Nevroglikopenični znaki
Pogostost (%)
Motnje vida
59
Zmedenost
51
Motnje zavesti
38
Mišični krči
29
Vrtoglavica
28
Utrujenost
27
Dezorientacija
27
Motnje govora
24
Glavobol
23
Parastezije
17
Creutzfeld W. Diabetologia 1995; 5:148-65.
Pojavnost adrenergičnih znakov
Adrenergični znaki
Pogostost (%)
Potenje
43
Tresenje
23
Slabost
12
Palpitacije
10
Creutzfeld W. Diabetologia 1995; 5:148-65.
Stradalni test (72-ur)
glukoza, insulin, C-peptid in proinsulin vsake 4-6 ure.
Glukoza = 3.3 mmol/l
glukoza, insulin, C-peptid in proinsulin vsako 1 uro.
Glukoza ≦ 2.5 mmol/l
Končaj test!
•
•
•
Simptomi in znaki hipoglikemije
Po 72 urah test negativen
fizična obremenitev
Če ni hipoglikemije
dignoza insulinoma manj verjetna
Service FJ et al. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3973-74.
• 42% bolnikov doseže hipoglikemijo v 12 urah.
• 66.9% bolnikov doseže hipoglikemijo v 24 urah.
• 94.5% bolnikov doseže hipoglikemijo v 48 urah.
Hirshberg B et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-26.
**vsaj 3
90 % bolnikov ima ↑ proinsulin znotraj 24 ur stradalnega testa!
**Hirshberg B et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-26.
**Hirshberg B et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3222-26.
Service FJ et al. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3973-74.
Interpretacija stradalnega testa
DIAGNOZA
INSULIN
C-PEPTID
PROINSULIN
SULFONILUREA
INSULINOM
↑
↑
↑
-
INSULIN
EKSOGENO
↑
↓
↓
-
SULFONILUREA
↑
↑
↑
+
Service FJ et al. The prolonged fast. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3973-74.
Lokalizacija tumorja
Transabdominal UZ
Sen=7-30%
Endoskopski UZ
Sen=70-90%
Lokalizacija tumorja
CT/+ kontrast
Sen =30-75%
MRI
Sen =30-75%
Lokalizacija tumorja
Somatostatinska receptorska scintigrafija
(oktreotid, GLP-1)
Sen=50%
Selektivna intraarterijska stimulacija
s pomočjo kalcija
Sen = 94%
Lokalizacija tumorja
Selektivna angiografija
Sen= 36-64％
Intraoperativni ultrazvok (IOUZ)
Sen=90-98%
Zdravljenje
Kirurško
Medikamentozno za preprečevanje simptomatskih hipoglikemij
Metastatska oblika
Operativne tehnike
1.
Enukleacija tumorja
2.
Subtotalna pankreatektomija (MEN 1)
3.
4.
5.
Distalna pankreatektomija+splenektomija
Distalna pankreatektomija
+ ohranitev
vranice
V primeru suma na malignosti
in če je
Pankreatiko-duodenektomija
(OP
po Whipplu)
Tu velikosti> 5cm se opravi klasična
resekcija
pankreasa
Medikamentozno preprečevanje
simptomatskih hipoglikemij
Diazoksid (Proglicem® 25 mg, 100 mg)
Odmerjanje 3x/dan; 1200 mg/dan
Običajni odmerki od 100-400mg/8ur
Uvedba pod zdravniškim nadzorom!
Če ni učinka znotraj 14 dni, se zdravilo ukine.
Stranski učinki: edemi, hirsutizem
Prilagoditev odmerka pri ledvični insuficienci (kontrola elektrolitov)!
Medikamentozno za preprečevanje
simptomatskih hipoglikemij
Oktreotid, somatostatinski analog (Sandostatin ®, Sandostatin LAR ®)
Začetno odmerjanje: 0.1 mg/8h s.c.
Sandostatin LAR 20 mg i.m.
Stranski učinki: gastrointestinalni (driske),
žolčni kamni
Medikamentozno za preprečevanje
simptomatskih hipoglikemij
Verapamil
Odmerjanje: 3x/dan
Običajni odmerki: 3x80mg
Stranski učinki:
konstipacija!
KO za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove 2010/2011
Leto
Spol/
letnik
Glukoza
Insulin
C-peptid
UZ
EUZ
(mmol/l)
(mE/l)
(nmol/l)
2010
M/
1945
2.4
12.4
1.12
Neg
Neg
2010
M/
1954
2.8
19.7
1.19
0
2010
M/
1970
3.0
<2.0
0.15
2010
M/
1986
2.4
13.2
2011
Ž/
1977
2.2
2011
Ž/
1970
1.9
CT/
MRI
Oct
Scan
OP
1.3x.1.9
trup
0
0
enukleacija
Neg
1.7x.1.6
rep
0
0
Lapa. ekscizija
Histo:hiperplazija
Th: Proglicem
Neg
1.7x.1.8
glava
Neg
Klavst
fobija
Neg
IOPUZ
Odstranitev
spremembe v
unicinatusunegat histo
0.78
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
IOPUZ
OP Whippel-hipe!
London-Tu rep,
OP enukleacija
33.8
1.31
0
1.0x.1.0
korpus
1.2x.1.2
korpus
0
0
Laparaskop.
resekcija kaude
22.8
0.90
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
0
+kontrast
Za konec…
• Insulinom potrebuje terciarno obravnavo!
• Multidisciplinarni tim (konzilij)
• Dober laboratorij(!), radiološka diagnostika,
abdominalni kirurg usmerjen v krg. pankreasa
• Navezava s centrom v tujini (London)
Izzivi za prihodnost
• Uvedba laboratorijske določitve proinsulina
• Uvedba GLP-1 receptorske scintigrafije
• Krepitev radiološke diagnostike
• Nacionalni register bolnikov