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ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEFINICIÓN Estadios de la enfermedad renal crónica Fórmula de Crockoft : 140 – edad x peso / Cr x 72 *En mujeres x 0.86 Estadio Definición I Daño renal con TFG normal II Dep de creatinina 60 - 89 III 30 – 59 IV 15 – 29 V < 15 o en diálisis Daño renal o alteración de la TFG debe ser >3 meses MANIFESTACIONES Síntomas urémicos Nauseas – vomito Calambres Prurito Asterixis Somnolencia – Alteraciones cognitivas MANIFESTACIONES Alteraciones acido base Se presenta cuando el deterioro renal es avanzado y es una indicación para iniciar hemodiálisis Manifestaciones cardiovasculares IAM Falla cardiaca Hipertensión pulmonar Hipertensión arterial HALLAZGOS DE LABORATORIO Alteraciones hidro-electrolíticas: Hipervolemia Hiponatremia Hiperkalemia * Hiperfosfatemia Hipocalcemia MANEJO Alteración de la coagulación Alteración de la función plaquetaria Gastritis y ulceraciones pépticas con predisposición a sangrado Neuropatía Intolerancia a la glucosa Disminución de la testosterona: Infertilidad, abortos, disminución de la libido ECOGRAFIA RENAL Nefropatia cronica: --Riñones de tamaño pequeño --Perdida de la diferenciacion corticomedular Tamaño normal: --Nefropatia aguda --Nefropatia cronica en diabetes, mieloma multiple, enfermedad poliquistica AD, amiloidosis, VIH Diferencias en el tamaño renal > 1.5cm: Estenosis de la arteria renal o patologia unilateral ESTUDIOS DE LABORATORIO Ca, fosforo y PTH Hb, perfil de hierro, vitamina B12 y acido fólico Recolección de orina en 24 horas: Depuración de creatinina Proteinuria BUSCAR LA CAUSA: Enfermedades glomerulares ? Electroforesis de proteínas ? MANEJO Medidas generales Proteínas 0.8 – 1 g/k/día <130/80 Si proteinuria IECA o ARA (clase I) Si diabetes IECA o ARA (clase I) MANEJO Terapia dual en pacientes con enfermedad renal crónica: Numerosos ensayos demostraron su efecto antiproteinúrico Controversia No ha sido probado que la combinación mejore los resultados renales y los efectos adversos son mas comunes MANEJO Diabetes Mellitus Control de glicemias Metformina. Alerta: --Depuración de creatinina < 30cc/min --Deterioro renal agudo --Hipoxia o deshidratación ~ Riesgo de acidosis láctica --Medios de contraste Riesgo de hipoglucemia en insulinoterapia MANEJO Insuficiencia renal – Depuración de creatinina < 30 Anemia Osteodistrofia renal ANEMIA Fisiopatología eritropoyetina ANEMIA Valor corte: Hb <11 Uso de eritropoyetina 6.000 U / semana Meta: Aumento de Hb 1-2gramos/mes hasta lograr meta de Hb >11 Puede aumentar las cifras tensionales ANEMIA – Tratamiento con hierro Meta: Ferritina sérica >100 y saturación de transferrina >20% Sulfato ferroso oral 200mg de hierro elemental Ferropénicos asintomáticos sin eritropoyetina Hierro IV 25 – 100mg IV/semana --Intolerancia --Falta de respuesta al hierro oral a los 3 meses --Hemodiálisis (100mg IV en cada sesión de hemodiálisis) --Uso concomitante con eritropoyetina No olvidar corrección de vitamina B12 y acido fólico ANEMIA Trasfusión de glóbulos rojos Indicaciones: --Síntomas --Asociación con enfermedad cardiovascular --Perdida aguda de sangre --Resistencia a la eritropoyetina OSTEODISTROFIA RENAL FISIOPATOLOGIA Hipocalcemia -- OSTEODISTROFIA RENAL Examenes: PTH, calcio y PO4 Hipocalcemia --Carbonato de calcio --Calcitriol Hiperfosfatemia --Carbonato de calcio (Quelante) Hiperparatiroidismo Carbonato de calcio Continua PTH alta ~ Calcitriol OSTEODISTROFIA RENAL Alertas Calcio > 10.2 Suspender calcio, calcitriol o ambos PO4 > 5.5 Suspender calcitriol Producto calcio x fosforo > 55 Disminuir calcio, calcitriol o ambos PTH baja Disminuir calcio, calcitriol o ambos Opciones: Quelantes de fosforo con aluminio – Sevelamer Paratiroidectomia: PTH >800 con hipercalcemia e hiperfosfatemia refractarios al tto MANEJO Indicación de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica Depuración de creatinina < 15cc/min <20cc/min si: --Uremia --Acidosis o hipercalemia refractaria --Sobrecarga de volumen (edema o hipertensión) --Diabéticos HEMODIALISIS Indicaciones de hemodiálisis urgente --Sobrecarga de volumen sin respuesta a diuréticos --Hiperkalemia refractaria a manejo medico --Acidosis metabólica --Síntomas urémicos: Encefalopatía --Pericarditis --Azoemia progresiva --Intoxicaciones con toxinas o drogas dializables BIOPSIA RENAL Contraindicaciones HTA no controlada Infección activa de vías urinarias Diátesis hemorrágica Hb > 10 PLT > 50.000 TP y TPT normales NEFROPATIA POR CONTRASTE Definición Factores de riesgo Protección renal antes del examen DERMOPATÍA FIBRÓTICA NEFRÓGENA Causa: Gadolinio como medio de contraste en resonancia Induración subcutanea progresiva particularmente en brazoz y piernas Datos de Identificación Paciente Femenino 72 años peso 45Kg Raza blanca Motivo de Consulta “Estoy como tullida” Patológicos: Diabetes Mellitus 2 desde hace 16 años. Hipertensión Arterial desde hace 15 años. Enfermedad Arterial Periférica. Cardiopatia sin especificar de que tipo, desde hace 3 años. Hipotiroidismo. Paciente que ingresa el 21/10/2010 por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en diarrea acuosa, astenia, adinamia, dolor abdominal tipo cólico y disnea de medianos esfuerzos. Refiere disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y cambios en la coloración de la orina desde hace 7 días. Signos Vitales FC: 50/min. FR: 18/min. PA: 90/70 mmHg. Sat O2: 96%. FiO2: 21%. T: 35°c. • Se encuentra dolor abdominal difuso a la palpación y ligera hepatomegalia. • Ingresa con Glucemia por micrométodo High La paciente relata dolor esternal en reposo, tipo opresivo, de 3 horas duración. Además, cefalea de intensidad leve. Signos Vitales FC: 72/min FR: 16/min PA: 157/63 mmHg. T: 36,5 °c. Leu: 8900/mm3 pH: 7,34 PCR: 0,36 mg/dl PCO2: 29 mmHg Glucosa: 615 mg/dl PO2: 75 mmHg HbA1c: 13,3% HCO3: 15 mEq/L BUN: 67 mg/dl Cr: 2 mg/dl Na: 126 mEq/L K: 8 mEq/L Ca: 9,7 mEq/L Cuerpos cetónicos: normales Troponina I: (0.0) en dos tomas Ácido láctico: 45,4 mg/dl Gram de Orina: Bacilos gram (-). Cantidad Media. Ecografía con riñones pequeños Alteraciones en la diferenciación Corticomedular PTH 84 Ca 7.8 PO4 6 Urocultivo (+): Klebsiella pneumoniae Glicemias por micrométodo normales BUN: 29 mg/dl Cr: 1,4 mg/dl Na: 138 mEq/L K: 5,2 mEq/L Lactato: 7,3 Mejoría de injuria hidroelectrolíticos. renal y trastornos