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REVIEW
ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE
OR END-STAGE RENAL DISEASE
CARE OF THE CRITICALLY ILL PATIENT
Mª Luisa Garnica Álvarez
MIR Nefrología
INTRODUCCIÓN
• El número de pacientes con ERC y ERCT se
ha multiplicado en los últimos años
• Entre la población adulta hasta un 7,8 %
padecen de ERC estadio III-IV y un 0,2 %
presentan ERCT
• En pacientes diabéticos está cifra aumenta
hasta un 21,3% y hasta un 30,1% entre los
que padecen de enfermedad
cardiovascular
• Requieren ingresos en UCI con mayor
frecuencia
ERC EN UCI
• Mayor mortalidad, asociada principalmente
a la mayor comorbilidad que presentan
• Pacientes críticos con ERC avanzada tienen
mucho mejor pronóstico que pacientes
críticos que desarrollan AKI
• Ingresan en UCI con diagnósticos similares.
la sepsis y los eventos cardiovasculares
causas + frecuentes
• Importante conocer los principales cambios
en cuanto al manejo de estos pacientes
INDICE
1. Control de la volemia
2. Uso de diuréticos
3. Evitar nefrotóxicos
4. Alteraciones hidroelectrolíticas
5. Terapia sustitutiva renal y acceso vascular
6. Pruebas de imagen
7. Ajuste de fármacos
CONTROL DE LA VOLEMIA
 Múltiples estudios han intentado definir el volumen óptimo para el
manejo de los pacientes críticos sin éxito ( sobre todo en sepsis, SDR,
trauma…)
1. La hipovolemia e hipotensión son factores de riesgo para el deterioro
renal
EVITAR
La repleción de volumen es una medida preventiva contra la
hipoperfusión renal y la nefrotoxicidad
2. CAUTELA EN PACIENTES RENALES. Monitorización hemodinámica, ya
que un balance hídrico positivo se asocia con un aumento de la
mortalidad.
- Recomiendan
- Terapia de repleción más agresiva al inicio del cuadro ( prevenir)
- Daño renal establecido: CUIDADO, una vez se consigue buen estado
hemodinámico
restricción hídrica, uso de diuréticos o terapia sustitutiva
renal
- Aminas si necesario (TAM>65 mmHg). No se recomienda dopamina
3.CRISTALOIDES (S.Salino, bicarbonato…)
VOLEMIA: PACIENTES EN DIÁLISIS
• PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
• Mínima o nula función renal residual ( en su
mayoría pacientes anúricos).
• La diálisis es la encargada de eliminar Na y H2O
• La HTA en estos pacientes suele ser reflejo de
sobrehidratación y responde a la UF
• El peso seco habitual del paciente no es
aplicable al paciente critico
• Especial cuidado en estos pacientes. Más
expuestos al desarrollo de EAP
• PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL
• Mantienen un cierto grado de función renal residual
• No es recomendable esta terapia en pacientes en UCI
USO DE DIURÉTICOS
• Es práctica habitual el uso de diuréticos a dosis
altas en la IR oligúrica con el fin de convertirla en
no oligúrica, de mejor pronostico.
• La furosemida aumenta la diuresis pero no tiene
efecto en recuperación renal, necesidad de TRS ni
supervivencia.
• Actualmente se recomienda el uso para el control
el mejor control de la volemia, siempre con dosis
adecuadas ( no más de 1g/día)
ALTERACIONES
HIDROELECTROLÍTICAS
• HIPERPOTASEMIA:
• Limitar entradas con la dieta
• Medidas farmacológicas
• Terapia dialítica
• HIPONATREMIA ( relación volumen)
• HIPOCALCEMIA
• Pueden ser necesario su reposición
• HIPERFOSFATEMIA
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
• NO EXISTEN ESTUDIOS QUE DEMUESTREN
SUPERIORIDAD DE LA TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL
CONTINUA A LA HD INTERMITENTE
• Misma mortalidad
• VENTAJAS DE TERAPIA CONTINUA
•
•
•
•
Menos hipotensiones intradiálisis
Mejor manejo de volumen
Permite adecuada nutrición
Pacientes inestables hemodinámicamente
GUIAS KDIGO:
1. Inestabilidad
hemodinámica
2. Acidosis persistente
3. Sobrecarga
importante de
volumen
ACCESO VASCULAR
• PRESERVAR ACCESO VASCULAR:
• Examinar el acceso, descartar presencia de signos de
infección
• Proteger el brazo de la FAV o protésica ( no tomas de TA ni
venopunción ), así como las venas centrales de ese lado.
• No es recomendable el uso de CVC en la v. subclavia o el uso
de PICC. Evitar si es posible.
• En las terapias continuas las FAVs o protésicas son
inadecuadas.
• Se recomienda el uso de catéter temporal o definitivo
(>1-3 sem) si es posible. Los catéteres no deben ser
utilizados para nada aparte de la conexión al circuito de
HD
• Se recomienda colocación del catéter en v.yugular
interna derecha
PRUEBA DE IMAGEN (CONTRASTE)
• Nefropatía inducida por contraste (NIC)
3ª causa
de IRA intrahospitalaria
• Alteración de la función renal que aparece entre los
2-5 días posteriores al contraste yodado.
• ETIOLOGIA: VC con hipoperfusión renal + toxicidad
directa túbulo renal
• Valorar otras pruebas de imagen
• Valorar riesgo- beneficio en pacientes
con FG < 30-35 ml/min/m2.
• Solo si es estrictamente necesario,
pudiendo cambiar la actitud
terapéutica y con ello el pronóstico
NEFROPATÍA POR CONTRASTE
• PREVENCIÓN DE LA NEFROPATIA POR CONTRASTE
• 1º Medio de contraste: Contrastes no iónicos e iso
o hipoosmolares producen menor toxicidad.
Hiperosmolares no recomendables
• 2º Expansión con volumen: papel muy
importante, antes y después del procedimiento.
S. salino isotónico o bicarbonato . (controversia)
1ml/kg/h 12h antes y después
• 3º N-acetilcisteina 1200 mg día antes y después
• 4º Hemodiálisis y hemofiltración: NO ha
demostrado tener utilidad
• 5º Evitar : AINEs, fármacos nefrotóxicos,
metformina
CONCLUSIONES
1. Control de la volemia
2. Uso de diuréticos
3. Evitar nefrotóxicos
4. Alteraciones hidroelectrolíticas
5. Terapia sustitutiva renal y acceso vascular
6. Pruebas de imagen
7. Ajuste de fármacos