Transcript SDR LISIS TUMORAL
Síndrome de Lisis Tumoral
Dr. Lars Solano Jiménez – Noviembre 2014
Introducción
• El Síndrome de Lisis Tumoral (SLT) fue descrito por primera vez por Bedrna y Polcak en 1929 en pacientes con leucemia crónica.
• Fue reconocido como entidad clínica hasta 1980 a raíz de la publicación de Cohen y col. sobre las alteraciones observadas en ocho pacientes con linfoma de Burkitt en quimioterapia.
• Al introducir el tratamiento con quimioterapia citotóxica a la práctica clínica de la oncología y la hematología se han observado varias alteraciones metabólicas importantes.
Definición
• Es un conjunto
(hiperuricemia,
de anormalidades
hiperfosfatemia,
metabólicas
hiperkalemia e hipocalcemia)
muerte.
con riesgo potencial de fallo renal y • Constituye una emergencia inducida de células malignas.
clínica y oncológica desencadenada por la destrucción espontánea o • Es una de las emergencias oncológicas más importantes actualmente y conocer su desarrollo y fisiopatología es crítico en el manejo.
• El conocimiento del síndrome de lisis tumoral es fundamental para intentar mejorar la supervivencia y el manejo de los pacientes con enfermedades hemato oncológicas.
• Se origina por la súbita liberación de elementos intracelulares con la destrucción del tumor, y las manifestaciones fósforo, y su clínicas aparecen subsecuente al elevación exceder la capacidad renal de excreción de varios iones y cationes, entre ellos potasio, calcio, ácido úrico, magnesio y en sus concentraciones séricas.
• Aunque esta situación puede ocurrir en forma espontánea, y eventualmente antes de conocerse la existencia de una patología oncológica, es más frecuente que ocurra en el período posterior al inicio de la terapia citotóxica de un cáncer.
• Se observa con más frecuencia en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) y linfoma de Burkitt luego de iniciada la quimioterapia.
• En tumores sólidos es infrecuente, en parte porque se hacen sintomáticos más precozmente, la resección quirúrgica de estos disminuye importantemente su masa tumoral, o son menos sensibles a la terapia citotóxica que los tumores hematológicos.
Fisiopatología
• El factor desencadenante es la liberación de grandes cantidades de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos secundaria a la destrucción de las células neoplásicas.
•
Hiperuricemia:
Producto de la degradación metabólica de las purinas intracelulares liberadas por la fragmentación de los ácidos nucleicos de las células tumorales.
A un pH fisiológico, el acido úrico es soluble, pero es posible que en el ambiente ácido de los túbulos colectores del riñón se cristalice y lleve entonces a fallo renal por nefropatía obstructiva .
•
Hiperfosfatemia e Hipocalcemia:
Se debería a una rápida liberación sin reutilización del fosforo, así como también a la disminución de la eliminación renal.
Como consecuencia de la hiperfosfatemia se produce precipitación de sales de fosfato de calcio y secundariamente hipocalcemia.
Disminución de la reabsorción proximal de fosfatos debido al aumento de la hormona paratiroidea inducido por la hipocalcemia.
Se incrementa la excreción urinaria de fosfatos, lo cual aumenta el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción tubular a partir de la precipitación de fosfato de calcio.
•
Hiperkalemia:
Es la consecuencia más peligrosa.
Producido por la liberación del potasio intracelular.
El ascenso del potasio sérico ocurre 6 a 72 horas post inicio de la quimioterapia, y sus consecuencias agudas son las más temidas en este síndrome.
Puede producirse letargia, debilidad muscular, parestesia o parálisis, y manifestaciones electrocardiográficas que van desde cambios leves en
la ondas T y P, hasta arritmias ventriculares mortales.
S.L.T. : las “4 H”
Rev Chil Pediatr 2011; 82 (4): 344-350
Estratificación del riesgo
Arch Argent Pediatr 2011;109(1):77-82
Factores de riesgo
Criterios de Laboratorio
• Presencia de 2 o más de los siguientes criterios de laboratorio entre los 3 y los 7 días de iniciado el tratamiento:
Ac. Úrico
Potasio
>8 mg/ml ó aumento superior a 25% del basal >6 mEq/L ó aumento superior a 25% del basal.
Fosfato
>5 mg/dl ó aumento superior a 25% del basal.
• En las recomendaciones del año 2010 ya no se utiliza como criterio diagnóstico la hipocalcemia ≤1,75 mmol/L o disminución del 25% del basal.
Criterios de Clínicos
•
El daño tisular se define por la presencia de alguno de los siguientes criterios:
Falla renal
evidenciada por Creatinina >1,5 veces el valor normal superior para la edad.
Convulsiones
focales o generalizadas.
Arritmia
y
muerte súbita
.
Estudios Complementarios
• • • • • • • • • Hemograma Gases Arteriales (estado acido-
básico)
Calcio iónico y total Fósforo LDH (deshidrogenasa láctica) Urea Creatinina Acido Úrico Examen General de Orina
(interesa la densidad y el pH urinario)
• • • • Ecografia renal y abdominal Ecocardiograma Electrocardiograma
(hiperkalemia)
Radiografía de tórax • • • • Balance ingresos-egresos cada 6 hrs Ritmo diurético cada 6 hrs Tensión arterial y signos de sobrecarga de volumen cada 6 hrs Control de peso cada 12 hrs
Manifestaciones Clínicas
• Náuseas, vómitos, diarrea • Anorexia • Letargo • Hematuria, fallo renal • Retención hídrica, hipervolemia • Convulsiones • Fallo cardiaco, arritmias, hipotensión arterial • Tetania, calambres • Muerte súbita.
Los síntomas pueden aparecer antes del comienzo se de observan la quimioterapia, pero más frecuentemente entre 12 y 72 horas después de iniciada
Medidas Generales
Aumento del flujo urinario:
•
Hiperhidratación con 2-3 L/m2/día, ó ,en menores de 10 kg, 200 ml/kg/día (ritmo diurético de 3 ml/kg/hora ó 100 ml/m2/hora).
•
Si la diuresis no es adecuada pueden utilizarse diuréticos, excepto en el caso de que exista uropatía obstructiva o hipovolemia.
Alcalinización urinaria:
•
El uso de bicarbonato de sodio para el tratamiento y prevención del SLT no esta recomendado debido a las complicaciones asociadas de beneficio demostrado.
(alcalosis metabólica, precipitación de fosfato de calcio) y a la falta de evidencia
Abordaje de Hiperuricemia
•
Allopurinol:
• • • • • •
Es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa.
Disminuye la formación de acido úrico y reduce el riesgo de uropatía obstructiva.
Aumenta las concentraciones de xantina e hipoxantina.
Efectos adversos: erupción cutánea, hepatotoxicidad, hipereosinofilia.
Debe iniciarse 12-24 h antes de comenzar la quimioterapia y mantenerse por 3-7 días (según evolución y resultados de laboratorio) hasta la normalización de los valores de acido úrico y glóbulos blancos.
Dosis:
Vía oral:
Dos esquemas terapéuticos posibles: - 100 mg/m2/dosis, 3 veces por día.
- 5-10 mg/kg/día dividido en 3 dosis diarias (máximo 800 mg/día).
Vía endovenosa:
- 200-400 mg/m2/día en 1-3 dosis diarias (máximo 600 mg/día).
Abordaje de Hiperuricemia
•
Urato Oxidasa (Rasburicase):
•
Enzima que cataliza la oxidación de ácido úrico a alantoína.
•
Disminuye 2,5 mg de ácido úrico en 4 h.
•
Contraindicado en déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
•
Efectos adversos: anafilaxia, erupción cutáneo, hemólisis, fiebre, neutropenia, dificultad respiratoria.
•
Recomendada en pacientes con ácido úrico >8 mg/ml.
•
Dosis:
Vía endovenosa: -
0,05-0,2 mg/kg a pasar en 30 minutos, durante 1-5 días.
Abordaje de Hiperfosfatemia
• Restricción dietética de fosfatos.
• Hidratación adecuada.
• Quelantes intestinales de fosfato:
Carbonato de Calcio:
de calcio elemental.
Es el tratamiento inicial. Debe administrarse con las comidas a dosis de 50 mg/kg/día
Hidróxido de Aluminio:
La dosis es 50-100 mg/kg/día, vía oral, cada 6 hrs durante dos días como máximo (para evitar la toxicidad acumulativa del aluminio).
• En caso de hiperfosfatemia grave se recomienda hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Abordaje de Hiperpotasemia
•
Paciente Asintomático:
Suspender cualquier aporte de potasio.
Kayexalate
1g/kg/dosis cada 6 h, vía oral o rectal.
•
Paciente Sintomático:
Bicarbonato de Sodio:
1-2 mEq/kg, vía intravenosa.
Glucosa:
0,5-1g/kg + insulina 0,3 U/g de glucosa, vía intravenosa, a pasar en 2 h.
a
Gluconato de Calcio 10%:
pasar en 15 0,5 ml/kg, vía intravenosa, minutos, con control
electrocardiográfico permanente.
Agonistas beta-2:
en nebulizaciones por 10 minutos.
Abordaje de Hipocalcemia
•
Paciente Asintomático:
No se recomienda suplementar con calcio
•
Paciente Sintomático:
Gluconato de Calcio 10%
a 1-2 ml/kg, vía
intravenosa, a pasar en 10 minutos.