Transcript Gota

Gota
Yahvè Lòpez Mèndez
Epidemiologia
Ac nucleicos
Acido Úrico
Nucleoticdos
La capacidad para formar cristales comienza cuando su concentración excede los 6.8 mg/dl
Causas de hiperuricemia y gota
Hiperuricemia
primaria
Hiperproducción
de ácido úrico
•Idiopática
•Deficiencia de fosfofructoaldolasa
•Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa parcial (Síndrome de Seegmiler-Kelley) o completo
(Lesch-Nyhan)
•Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa
•Glucogenosis (I, III, V, VII)
Hipoexcreción de
ácido úrico
•Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de ácido úrico)
Origen exógeno (Nutricional)
Hiperproducción
de ácido úrico
Asociado a enfermedades que cursan con
aumento del recambio celular
•Psoriasis
•Enfermedades linfo/mieoloproliferativas crónicas
•Anemias hemolíticas crónicas
•Mononucleosis infecciosa
Secundaria a fármacos
•Diuréticos (tiazidas, furosemide, etacrínico)
•Ciclosporina- A
•Salicilatos o fenilbutazona
•Laxantes de contacto
•Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol)
•Antiretrovirales (didasonida, ritonavir)
Secundaria a enfermedad
Renal
•Insuficiencia renal crónica (múltiples causas)
•Nefropatía familiar con hiperuricemia
•Insuficiencia renal aguda (múltiples causas)
•Hipertensión arterial
•Contracción crónica de volumen
•Intoxicación crónica por plomo
Hiperuricemia
secundaria
Hipoexcreción de
ácido úrico
•Ingestión excesiva de etanol
•Ingestión excesiva de fructosa
•Dieta rica en purinas
•Dieta hipercalórica
Miscelánea
•Acidosis láctica/respiratoria
•Cetosis
•Gestosis
•Hipertiroidismo/hiperparatiroidismo
Fisiopatología
Factores de riesgo no modificables
Edad
GOTA
Sexo
Factores de riesgo modificables
Dieta
OH
Urato Sérico
Fármacos
Hipertensión
Enfermedad renal
Trasplante
Obesidad
Sx metabólico
CONTENIDO DE PURINAS EN
ALGUNOS ALIMENTOS
ALIMENTO
MG/100 G
Hígado de cerdo
289
Hígado de pollo
243
Sardinas
345
Boquerones
411
Calamares
135
Garbanzos
56
Lentejas
222
Habichuelas
202
Cerveza
60
Factores desencadenantes
Infección
Medio de contraste
Terapia diurética
Inicio y
descontinuación de
uricosuricos
Acidosis
Trauma
Cirugía
Psoriasis
Quimioterapia
•Temperatura
•Concentración cationica
•Deshidratación de líquido
intraarticular
•Colágeno insoluble
•Condroitin -sulfato
•Proteoglicanos
•Fragmentos de cartílago
Fisiopatología- Iniciación
Liberación de cristales de
monourato de sodio al
espacio articular
Temperatura
Variación de pH
Infección
Traumatismo
Grupos cationicos
Colágeno Insoluble, condroitin
sulfato, proteoglicanos
Activación de sinoviocitos
Células derivadas de
macrófagos
TLR-4
TLR-2
TREM-1
PG/PC
TK
Formación de cristales y activación celular
Monocitos
Mastocitos
TREM-1
Histamina
TNF, IL6, IL8
P-selectina
Activación de neutrofilos
“amplificacion”
Resolución espontanea
Gota
interictal
Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55..
Gota
crónica
Clasificación
Distribución por géneros
Edad de comienzo
PRIMARIA
SECUNDARIA
Varón >> Mujer
Varón = Mujer
40-50 años
60-70 años
Comorbilidad (enfermedades
concomitantes)
Escasa (hiperlipemia)
Frecuente (hipertensión,
cardiopatía, diabetes, insuficiencia
renal, arteriosclerosis
Distribución topográfica
miembros inferiores
Mono/oligoarticular,
asimétrica
Oligo/poliarticular, puede ser
simétrica; puede afectar miembros
superiores
Grave o tofácea < 10%
Grave o tofácea hasta 40%
Evolución clínica
Cuadro clínico
• Inicio agudo
• Predominio de extremidades inferiores
• Afección de la primera articulación metatarso
falángica
• Inicio generalmente matutino
• Edema, eritema, dolor
• Fiebre leucocitosis
CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE
AGUDO DE GOTA
CRITERIOS MAYORES (CUALQUIERA DE ELLOS ES DIAGNOSTICO)
• Visualización de cristales de urato sódico en muestra de líquido sinovial
• Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo)
CRITERIOS MENORES (SE REQUIEREN AL MENOS 6 DE LOS 12)
• Máxima inflamación en las primeras 24 horas
• Más de un ataque de artritis aguda
• Ataques monoarticulares
• Eritema sobre las articulaciones hinchadas
• Podagra
• Ataque de podagra unilateral
• Ataque en tarso unilateral
• Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)
• Hiperuricemia
• Tumefacción articular asimétrica en estudio radiológico
• Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico
• Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico
American college of rheumatology
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE GOTA AGUDA
Hallazgos en líquido sinovial
Diagnostico
Gota
Pseudogota
(Enfermedad
por depósitos
de pirofosfato
de calcio)
Artritis
Séptica
Distribución
articular
Cuenta de
leucocitos
Extremidades
2,000 – 50,000
inferiores:
por mm3
Metatarfofalángicas,
( 2 X 109 a
metatarso, rodilla;
50 X 109 por L)
ataque inicial en
extremidad inferior
es poco común
Rodilla, muñeca,
primera
metatarsofalángicas
Cultivo/
tinción Gram
Negativo
2,000 – 50,000
por mm3
La rodilla es la que
comúnmente se
afecta (Puede tener
cualquier distribución)
Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.
Forma de aguja
Birrefringencia
Negativa
Forma romboidal
Negativo
> 50,000
por mm3
Cristales en
líquido sinovial
Positivo
Birrefringencia
débilmente
positiva
No hay
Hallazgos
radiográficos
Agudo: Inflamación
asimétrica.
Crónico: erosión
periarticular
Inflamación de tejido
blando
Condrocalcinosis
(Calcificación del
cartílago)
Derrame articular;
la radiografía se
observa normal al
inicio de la enfermedad
Tratamiento Gota aguda
Aines
Esteroides
Colchicina
FARMACOTERAPIA PARA DE GOTA AGUDA
Terapia/dosis
Precauciones
Comentarios
Usar con precaución en pacientes ancianos
Pacientes con insuficiencia renal, falla
cardiaca, enfermedad por úlcera péptica
o enfermedad hepática y en aquellos con
terapia anticoagulante.
Cualquier AINE es efectivo
Evitar en pacientes con sepsis articular
y usar cuidadosamente en pacientes con
Diabetes Mellitus.
Terapia intra- articular
puede ser el tratamiento de elección
solo si una o dos articulaciones
con fácil acceso están involucradas
Evitar en pacientes con deterioro
Evitar el uso IV
AINES
•Indometacina (Indocin) 50mg tres veces
al día por 4-10 días.
•Naproxeno (Naprosyn) 500mg dos veces
al día por 4-10 días.
•Sulindac (Clinoril) 200mg dos veces al
día por 4 -10 días.
CORTICOESTEROIDES
•Prednisona 20-40 mg al día por 2-3 días
después disminuir en 10-14 días.
•Metilprednisolona intra-articular
(Depo-Medrol) 20-40 mg dosis única.
•Metilprednisolona intramuscular
80-120mg dosis única.
COLCHICINA
0.6mg VO de 2 a 3 veces al día
Dosis sugerida según depuración de Cr.
•>50 ml por minuto (0.83ml por segundo):
0.6 mg dos veces al día.
• 35-50 ml por minuto (0.58 a 0.83 por segundo)
0.6mg al día.
•10-34 ml por minuto (0.17-0.57ml por segundo)
0.6mg cada 2 o 3 días.
< 10ml por minuto (0.17 ml por segundo)
Evitar
renal o hepático por que
Preferible usar dentro de las
puede conducir supresión de medula
ósea, neuropatía.
primeras 24 horas del ataque;
Los efectos adversos mas comunes son
nausea, vomito y diarrea.
Reducir la dosis en pacientes ancianos
• Aleatorio, doble ciego, multicéntrico
• Grupo 1: Dosis alta de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg hora x 6 hrs [4.8
mg total]) (38%)
• Grupo 2: Dosis baja de colchicina (1.2 mg, 0.6 mg en 1 hr [1.8 mg
total] (33%)
• Grupo 3: placebo (16%)
• Eventos adversos 26% en el grupo 2
• 77% en el grupo 1
Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.
Tratamiento gota crónica
Modificaciones
del estilo de
vida
Disminución
de los niveles
de urato
Aumento de la
eliminación
Disminución
de la
formación
Arthritis Rheum 2005;52 (9 suppl):S656.
Colchicina
Opciones terapéuticas para la reducción de los niveles de urato en
pacientes con gota crónica
Terapia/Dosis
Alopurinol (Zyloprim)
50 – 300 mg diarios
(dosis máxima al día 800mg)
Dosis inicial sugerida según
la depuración de creatinina:
•>90 ml por minuto( 1.50 ml
por segundo) : 300mg
•60-89 ml por minuto (1.00 –
1.49ml por segundo): 200mg
•39-59ml por minuto (0.50 –
0.98 ml por segundo): 100mg
•10- 29 ml por minuto (0.16 –
0.48ml por segundo): 100-50mg
•< 10ml por minuto (0.16 ml
por segundo): usar con mucha
precaución
Precauciones
Puede precipitar gota
aguda, síndrome de
hipersensibilidad,
rash moderado; evitar
usar junto con
azatioprina (Imuran):
interactúa con warfarina
(Coumadin)
Comentarios
No iniciar hasta 4 o 6 semanas
después del ataque agudo;
profilaxis simultanea con
colchicina (0.6mg una o dos
veces al día por 6 meses)
Puede prevenir flare ups; titrate
doses hasta que el ácido úrico
sea menor a 6mg por dl
continuar terapia hasta
Probenecid, iniciar 250mg dos
Veces al día, gradualmente
Incrementar a 500mg –
2 gr al día
Puede precipitar gota
aguda , nefrolitiasis,
malestar gastrointestinal
o rash, modifica la excreción
renal de otros fármacos, usar
con cuidado con heparina
Mantener hidratación (2L por día)
evitar el uso con bajas dosis de
aspirina; inefectivo si la depuración
de creatinina es menos de
50ml por minuto.
Febuxostat, 80mg al día
Evitar en pacientes con
alteración hepática
Se encuentra en investigación
aun no esta aprobado por la FDA
Otras terapias
Febuxostat
Rasburicasa
Fenofibrato
Inhibidores de angiotensina II
Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44.
Hiperuricemia e hipertensión
• Prevalencia de HU 20-40% de pacientes con HAS sin tx
• Gota 2-12% de px con HAS
• Incremento de prevalencia de HU= incremento de
prevalencia de HAS
• Incremento del riesgo de desarrollo de HAS con
incrementos de urato
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
HAS
Urato
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
Proteína quimioreactante
de monocitos mediante
protein kinasa y COX
Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 275–293
HAS
DRC
ATS
Sx
Met
• Dolor,
edema
eritema
e
inflamación dentro de las primeras
6-12hrs
• Presentación tipica de podagra e
hiperuricemia= dx clínico, no
definitivo
• Presencia de cristales de UM= dx
definitivo
• Es recomendable la búsqueda
rutinaria
de
cristales
en
articulaciones con flogosis
• Gota y AS pueden coexistir
• La presencia de cristales en
articulaciones asintomáticas hace
el dx
• Los niveles de acido úrico no
confirman ni excluyen el dx
• La determinación de ac. úrico en
orina de 24hrs debe de realizarse
en pacientes jóvenes o con
historia de litiasis
• Los Rx no son útiles en el dx de
gota
• Deberán de ser analizados los
factores de riesgo de cada
paciente