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ARTRITIS GOTOSA
Aspectos Clínicos y Tratamiento
Eduardo Bonilla Trejos
INTRODUCCION
Artritis inflamatoria inducida por la deposición de
cristales de urato monosódico en tejido sinovial y
otros tejidos
Hiperuricemia: niveles séricos de urato mayores
a 6.8 mg/dl
6.8 mg/dl: límite fisiológico de solubilidad del
urato a temperatura y pH fisiológico)
INTRODUCCION
Uricasa: convierte
urato a alantoína, la
cual es soluble
Humanos no tienen
uricasa
Acido úrico es el
producto final del
metabolismo de las
purinas en humanos
URICASA
Uricasa pierde
actividad en humanos
durante el Mioceno,
hace ~15 millones de
años
90% del ácido úrico
filtrado es reabsorbido
Mayoría de mamíferos
tiene ácido úrico <1
mg/dl
URICASA
1. Acido úrico tiene alta capacidad antioxidante y
podría haber dado mayor longevidad
2. Acido úrico ayuda a mantener presión arterial
durante períodos de ingesta baja de sal
3. Salto cuantitativo y cualitativo en capacidad
intelectual
4. Neuroprotección
INTRODUCCION
Hiperuricemia es necesaria, pero no suficiente
para causar gota
Am J Med. 1987 Mar;82(3):421-6.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia aumenta con la edad
Más frecuente en hombres que mujeres, pero
disparidad disminuye con la edad
Incidencia va en aumento
Población con más edad
Obesidad
Cambios en dieta
FACTORES DE RIESGO
Diuréticos tiazídicos
Ciclosporina
Transplante renal
Aspirina a dosis bajas
causa hiperuricemia, a
dosis altas es
uricosúrica
Resistencia a la
insulina
Hipertensión arterial
Síndrome metabólico
Obesidad
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca
congestiva
DIETA
Carnes rojas
Mariscos
Licor (cerveza)
Obesidad
DIETA Gaseosas
Fructosa
FRUTAS
% FRUCT
1. Dátiles
32
2. Pasas
29.7
3. Higos
22.9
4. Ciruela
12.5
5. Uvas
8.13
6. Peras
6.23
7. Cerezas
6.00
8. Manzanas
5.9
9. Caqui
5.56
10. Blueberry
4.97
22. Piña
2.05
23. Melón
1.87
24. Pera
1.53
25. Nectarina
1.37
26. Albaricoque
0.94
DIETA+
Vegetales ricos en
purinas y proteínas
Efecto protector de
lácteos
Suplementos de
vitamina C
Café
• Mayoría van en
misma dirección
excepto:
• Mariscos
• Frutas con
fructosa
• Alcohol
(excepto
vino)
• Analogía
farmacológica
con aspirina
Curr Opin Rheumatol 22:165–172
RECOMENDACIONES DIETETICAS
1. Ejercicio diario y reducción de peso
2. Limitar consumo de carnes rojas (grasas
saturadas)
3. Mariscos con discreción (omega-3)
4. Lácteos bajos en grasa
5. Proteína vegetal y vegetales ricos en purinas
6. Reducir bebidas alcohólicas (vino)
7. Limitar bebidas azucaradas y con alta fructosa
8. Continuar uso de café (osteoporosis)
9. Considerar uso de suplementos de vitamina C
CLINICA
Dos fases clínicas:
1. Ataques intermitentes
que resuelven
espontaneamente
típicamente en 7-10
días
2. Gota tofácea crónica
Ataques poliarticulares
Síntomas entre
ataques
Formación de tofos
FACTORES DE RIESGO
Uso de diuréticos
Hospitalización
Cirugía
Inicio de hipouricemiantes: PROFILAXIS
DIAGNOSTICO
Identificación de cristales negativamente
birefringentes en líquido sinovial o tofo
Durante ataques
Entre ataques
Hiperuricemia puede no estar presente durante
ataques (20%)
Curr Opin Rheumatol 23:161–
169
CLINICA
No toda hiperuricemia es gota
No todos los ataques de gota tienen
hiperuricemia
En formas crónicas puede haber mucha similitud
con otras artritis inflamatorias (Psoriasis)
Si no hace análisis de cristales, presentaciones
no típicas nunca van a ser diagnosticadas
CRITERIOS ACR 1974
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Más de un ataque de artritis aguda.
Inflamación extrema desarrollada en un día.
Ataque de artritis monoarticular.
Enrojecimiento articular.
Dolor o hinchazón de la art. metatarsofalángica.
Ataque unilateral de la 1 art. metatarsofalángica.
Ataque unilateral de la 1 art. del tarso.
Sospecha de Tofo.
Hiperuricemia.
Edema de una articulación (Rx).
Quistes subcorticales (Rx).
Cultivo negativo para microorganismos en líquido articular
durante el ataque de inflamación articular
Cristales (+)
Cristales (-)
Cumple
criterios
21
11
No cumple
criterios
9
41
Sensibilidad
70%
Especificidad
78%
J Clin Rheumatol 2009;15: 22–24)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras artiritis
inducidas por cristales
Artritis infecciosa
Artritis Reumatoidea
Adultos mayores tienen
ataques poliarticulares
Tofo se pueden
confundir con nódulo
reumatoideo
GOTA EN MUJERES
En mayoría de estudios, porcentaje de mujeres
es de 5% o menos
90% de mujeres con gota son postmenopáusicas
Uso de diuréticos – 95%
Hipertensión – 73%
Insuficiencia renal – 50%
Artritis inflamatoria en mujer premenopausica prácticamente descartar gota
RADIOLOGIA
Cambios radiológicos se ven solo en enfermedad
crónica
Erosiones
Borde colgante
Alejadas de la articulación
“Mordida de ratón”
Menos osteopenia periarticular que AR
Quistes – Tofo intraóseo
INFLAMACION DE TEJIDOS BLANDOS Y
GEODO INTRAOSEO
GOTA AGUDA
AINES
Colchicina
Esteroides
ACTH
Selección depende de enfermedades
coexistentes y de severidad del ataque
COLCHICINA
Primer uso registrado en el Papiro Ebers (1500
AC)
Aprobada por FDA en el 2009
Regimen de 1.2 mg al inicio del ataque, seguido
por 0.6 mg 1 hora despues = eficiente que 0.6
mg/hora por 6 horas
Menos efectos gastrointestinales
Eficacia relativa de colchicina comparada con
AINES es incierta
.
Arthritis Rheum 2010;62:1060-8
COLCHICINA
Impide función
adecuada de
microtúbulos
Detiene el ciclo celular
en metafase
Impide:
Función leucocitaria
Absorción intestinal de
agua
Citogénesis en médula
ósea
Contractilidad muscular
Viabilidad de nervios
axonales
VENENO!!!
COLCHICINA
Diarrea usualmente
lleva a detener el
medicamento
En pacientes en los
cuales la excreción
está afectada:
Insuficiencia
hepatocelular
Insuficiencia renal
crónica
Tratamiento con
ciclosporina A
Neuromiopatía
Debilidad proximal
sub-aguda
Dolor muscular
Cardiomiopatía
Nephrol Dial Transplant (1996) 11: 2055-2058
AINES
Estudios randomizados en gota aguda
demuestran equivalencia entre AINES
N Engl J Med 2011;364:443-52
ESTEROIDES SISTEMICOS
Oral, IV, IM, intra-articular
Dosis 20-60 mg de Prednisona dependiendo de
la severidad del ataque
En ataques poliarticulares hacer un descenso
más paulatino
Naproxeno oral y prednisona han mostrado
equivalencia
Expert Opin. Pharmacother. (2009) 10(8):1319-1328
ACTH
Mecanismo de acción:
Secreción adrenal de corticoesteroides
Estimula receptor tipo 3 de melanocortina
(MC3R)
40 UI intramuscular en dosis única demostró
alivio más rápido que indometacina 50 mg qid
Tener en cuenta costo y posibilidad de
desarrollar ICC
Expert Opin. Pharmacother. (2009) 10(8)
HIPOURICEMIANTES
Propósito:
Prevenir ataques
agudos
Prevenir desarrollo
de tofos y disminuir
el tamaño de los
mismos
En quien está
indicado?
2 o más ataques de
gota aguda al año
Presencia de tofos
Evidencia
radiológica
HIPOURICEMIANTES
Inhibidores de xantina oxidasa
Alopurinol
Febuxostat
Uricosúricos
Uricasa
ALOPURINOL
Efectivo para disminuir frecuencia de ataques y
tamaño de tofos
Generalmente seguro
Rash en 2% de los casos
Síndrome de hipersensibilidad al alopurinol
Infrecuente (0.1%)
Mortalidad del ~20%
Se pueden utilizar dosis desde 100 a 800 mg
PROFILAXIS DURANTE INICIACION DE
ALOPURINOL
Descenso rápido de ácido úrico está asociado a
ataques agudos
Puede llevar al paciente a dejar tratamiento
Colchicina 0.6 mg/día
AINES
Esteroides a dosis bajas
Utilizar por 6 meses mínimo
PERLAS DEL TRATAMIENTO
No iniciar hipouricemiante durante ataque agudo
Si el paciente ya está tomando hipouricemiante
NO suspenderlo
En pacientes con gota crónica no esperar a que
episodio resuelva para iniciar hipouricemiante
Iniciar a dosis bajas y subir lentamente hasta que
ácido úrico sea menos que 6 mg/dl
PERLAS DEL TRATAMIENTO
Considerar aumento leve y paulatino de dosis de
alopurinol si ácido úrico >6mg/dl incluso con
insuficiencia renal crónica★★★
Evitar uso de colchicina en IRC
Importancia de profilaxis contra ataques de gota
al inicio de terapia hipouricemiante
Ataques monoarticulares pueden ser tratados
con esteroides intra-articulares
Cuidado con disminución de esteroides muy
rápida en ataques poliarticulares
Artropatía por Deposición de
Pirofosfato de Calcio
Eduardo Bonilla Trejos
Introducción
Pirofosfato de calcio (CPPD) y el fosfato de calcio
básico (BCP) son componentes normales del líquido
sinovial
CPPD se encuentra estrechamente asociado con OA
pero también se asocia a diferentes subtipos de
artropatía inflamatoria
BCP se asocia a daño articular de OA pero también
se asocia a artropatía altamente destructiva (hombro
de Milwaukee)
Epidemiología
Estudio italiano con
diagnóstico
confirmado por
reumatólogo mostró
prevalencia de 0.42%
Condrocalcinosis se
observa en un 9-18%
de los pacientes y
aumenta con la edad
Clasificación
Esporádica
Familiar
Secundaria
Metabólicas
Forma Familiar
Estudio buscando prevalencia de CC en
familiares de pacientes esperando reemplazo de
rodilla
Se definió como artropatía por pirofosfato
Mayor de 40 años
Presencia de condrocalcinosis
Presencia de osteoartrosis
De 460 pacientes, 80 tenían condrocalcinosis
(17.39%), se obtuvieron Rx en 122 pacientes y
se observó una incidencia mayor en hermanos
de pacientes que en la población general
Clínica
Típicamente se asemeja a OA
Manifestación de artropatía aguda inflamatoria también es común
(pseudogota)
Otras variantes clínicas mimetizan otras artropatías (pseudo-AR,
pseudo EA)
Columna vertebral puede afectarse por CPPD
3% de muestras de cirugía espinal con CPPD, la mayoría en discos
lumbares y ligamento amarillo
Se encontró más tejido sinovial en especímenes con CPPD
(metaplasia sinovial)
Definiciones
1. Condrocalcinosis: depósito de sales de calcio en
tejido cartilaginoso
2. Artropatía por CPPD: caracterizada por
inflamación y patrón típico de daño estructural
que puede ocurrir con o sin condrocalcinosis
3. Pseudogota: Subtipo de artopatía por CPPD
Formas clínicas
Condrocalcinosis asintomática: Forma más
común
Pseudogota o Gota?
Reacción inflamatoria es menos severa
Paciente tiende a tener más edad
Ataques también pueden ser subagudos o poliarticulares
Episodios pueden ser precipitados por trauma, infección,
cirugía
Rx rodillas, pelvis, muñecas altamentes sensible para
encontrar CC en estos pacientes
Clínica
Pseudo-OA
Degeneración crónica progresiva poliarticular con o sin
exacerbaciones agudas puede mimetizar OA primaria
Alrededor de la mitad de los pacientes pueden tener esta forma
clínica
Bilateral y simétrica
Rodillas, muñecas, MCFs, cadera, hombro, codo y tobillos
Contracturas de flexión y deformidades en varo/valgo en rodilla
Clínica
Pseudo-AR
Artritis simétrica, bilateral, con inflamación leve y que puede durar
por semanas o meses
5-8% de los casos
Rigidez matutina, fatiga, hipertrofia sinovial, contracturas por
flexión y RFA elevados
Alrededor de 1% de los pacientes con depósitos de CPPD tienen
una AR asociada
Diagnóstico
Cristales de CPPD pueden ser vistos con
microscopio de luz polarizada
Sensibilidad más baja que en gota
Cristales tienden a ser más pequeños y menos
brillantes en luz polarizada
Algunos cristales de CPPD no tienen
birefringencia
Entrenamiento y práctica aumentan la
sensibilidad
En la práctica diaria el diagnóstico se basa más
en radiología
Radiología
1. Documentar presencia de condrocalcinosis y
calcificaciones periarticulares
2. Distribución y severidad de la artopatía
3. Evaluar la progresión de la enfermedad
4. Excluír otros diagnósticos
Radiología
1.Calcificación del fibrocartilago más común en meniscos de
rodilla, triángulo fibrocartilaginoso de la muñeca, sínfisis
púbica, anillo fibroso, labrum glenoide y acetabular
Usualmente localizadas hacia el centro de la articulación
2. Calcificacion en cartílago hialino: línea paralela y a pocos
mm del hueso subcondral, delgada
3. Calcificación de membrana sinovial: rodilla, MCFs, MTFs,
radiocarpal y radioulnar
Fibrocartílago rodilla
Triángulo fibrocartilaginoso muñeca
M. sinovial
Cartílago articular
Menisco
Radiología
También se observan cambios estructurales
similares a los de OA:
Disminución del espacio articular
Esclerosis subcondral
Quistes subcondrales
No siempre con calcificación radiológica
Deposición de CPPD en ligamento escafo-lunato
puede llevar a colapso
Ausencia de
calcificación en el
fibrocartílago
Colapso escafo-lunato
Quiste subcondral gigante
Radiología
Articulaciones que no soportan peso frecuentemente
afectadas (a diferencia de OA)
Quistes subcondrales en CPPD más grandes y con
borde esclerótico
En la mano predilección por 2-3 MCFs
Pérdida de espacio articular
Esclerosis
Osteofitos en aspecto radial de cabeza
metacarpiana con forma de gancho
Tratamiento
Muy similar al usado en gota
AINES
Esteroides sistémicos
Esteroides intra-articulares
Colchicina
En pacientes con pseudo-AR el uso de
Plaquinol podría ser beneficioso