Transcript LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
DR. ANDRES FELIPE SALAZAR G
CIRUJANO GENERAL
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SAN IGNACIO
COMPOSICION CORPORAL
• AGUA CORPORAL TOTAL:
• 50-60% Del peso corporal
• Varia en función a sexo, edad y estado nutricional
• COMPARTIMIENTOS CORPORALES
• PLASMA (5%)
• FLUIDO EXTRAVASCULAR INSTERSTICIAL (15%)
• LIQUIDO INTRACELULAR (40%)
COMPOSICION DE LOS FLUIDOS
• EXTRACELULAR
• Na / Cl – HCO3
• INTRACELULAR
• K – Mg / P – Proteína
• EQUILIBRIO DE GIBBS-DONAN
• Bombas Na/K ATP
PRESION OSMOTICA
• PARTICULAS POR UNIDAD DE VOLUMEN
• Milimoles por Litro (mmol/L)
• PARTICULAS ELECTRICAS POR UNIDAD DE
VOLUMEN
• Miliequivalentes por Litro (mEq/L)
• CANTIDAD DE IONES ACTIVOS POR UNIDAD DE
VOLUMEN
• Miliosmoles por Litro (mOsm/L)
PRESION OSMOTICA
• Osmolalidad calculada en suero = 2Na + (glucosa/18) +
(BUN/2.8)
• 290 – 310 mOsm
• Movimiento de agua
• Aumento Na ECF
• Disminución Na ECF
• Perdida isotónica de volumen
INTERCAMBIO NORMAL DE FLUIDOS
• CONSUMO DE AGUA: 2000cc/día
• 75% Líquidos orales
• 25% Alimentos solidos
• PERDIDAS DIARIAS:
• 800 – 1200 Orina (600 – 800cc mínimo)
• 250cc heces
• 600cc Perdidas insensibles
• Piel 75%
• Pulmón 25%
• SODIO:
• Ingesta de 3 a 5gr / día
• Excreción de 1mEq/día – hasta 5000mEq/día
CLASIFICACION DE CAMBIO EN LOS
FLUIDOS CORPORALES
• VOLUMEN
• CONCENTRACION
• COMPOSICION
ALTERACION EN EL BALANCE DE
FLUIDOS
• DEFICIENCIA EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR
• Elevación del BUN
• Osmolaridad de la orina alta comparada con el plasma
• Sodio urinario bajo <20mEq/L
• Na sérico puede estar o no alterado
ALTERACION EN EL BALANCE DE
FLUIDOS
• AUMENTO EN EL VOLUMEN EXTRACELULAR
• Iatrogénico
• Falla renal
• ICC
• Cirrosis
• Aumento en volumen en plasma e intersticio
CONTROL DEL VOLUMEN
• Osmorreceptores
• Sed o diuresis
• Secreción hipotalámica de vasopresina
• Barorreceptores (arco aórtico y senos carotideos)
• Respuesta neural
• Hormonal
• Renina-angiotensina
• Aldosterona
• Péptido auricular natriuretico
• Prostanglandinas renales
• EXCRESION DE Na Y REABSORCION DE AGUA
HIPONATREMIA
• EXCESO DE AGUA EXTRACELULAR CON RESPECTO
AL SODIO
• Dilución
• Aumento de agua extracelular
• Aumento ingesta de agua
• Iatrogénica
• SIADH
• Drogas (antipsicóticos, tricíclicos, IECA)
• Depleción
• Baja ingesta
• Perdidas de sodio aumentada (GI o Renal)
HIPONATREMIA
• Exceso de solutos con respecto al agua libre
• Hiperglicemia no tratada
• Corrección de Na
• Por cada 100mg/dL de exceso de glucosa, Na disminuye 1.6mEq/L
• Manitol
• Paso de agua intracelular a ECF
• Presión osmótica aumentada en ECF
• Aumento excesivo de lípidos o proteínas en plasma
HIPERNATREMIA
• PERDIDA DE AGUA LIBRE
• AUMENTO DE SODIO
• HIPERVOLEMICA:
• Iatrogenia
• Bicarbonato de Na
• Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo, Cushing,
hiperplasia adrenal congénita)
• Na urinario >20mEq/L
• Osmolaridad orina >300mOsm/L
HIPERNATREMIA
• NORMOVOLEMICA
• Renal
• Diabetes insípida
• Uso de diuréticos
• Enfermedad renal
• No renal
• Perdidas GI o por piel
• Igual hipovolémica
• Na urinario <20mEq/L
• Osmolaridad orina <300 – 400mOsm/L
HIPERNATREMIA
• HIPOVOLEMICA
• PERDIDAS DE AGUA NO RENAL
• Perdidas gastrointestinales (diarrea)
• Perdidas hipotónicas por piel (fiebre)
• Perdidas por traqueotomías por hiperventilación
• Tirotoxicosis
• Soluciones hipertónicas glucosadas para diálisis
• Na urinario <15mEq/L – Osmolaridad urinaria >400mOsm/L
ANORMALIDADES DEL POTASIO
• Ingesta diaria 50 a 10mEq/día
• Excreción renal entre 10 – 700mEq/día
• 2% Extracelular. Función cardiaca y neuromuscular
• Cambios en el potasio
• Estrés quirúrgico
• Lesiones
• Acidosis
• Catabolismo tisular
HIPERCALEMIA
• Rango normal entre 3.5 y 5.0mEq/L
• Aumento en ingesta de potasio
• IV U Oral
• Transfusiones
• Salida de potasio de la célula
• Hemolisis
• Rabdomiolisis
• Trauma contundente
• Falla en la excreción renal de potasio
• Acidosis
• Aumento Osmolaridad plasmática (manitol, hiperglicemia)
HIPERCALEMIA
• MEDICAMENTOS
• Diuréticos ahorradores de potasio
• IECA
• Aines
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA
HIPERCALEMIA SINTOMAS
• GASTROINTESTINALES
• Nausea
• Vomito
• Dolor tipo cólico
• Diarrea
• NEUROMUSCULAR
• Debilidad
• Parálisis ascendente
• Falla respiratoria
• EKG
• Ondas T picudas
• Prolongación QRS
• Aplanamiento de la P
• Prolongación PR (bloqueo de primer grado)
• Fibrilación ventricular
HIPOCALEMIA
• Inadecuada ingesta de potasio
• Aumento en excreción renal de potasio
• Perdidas patológicas de potasio TGI
• Diarrea
• Fistula
• Vomito
• Drenaje nasogástrico alto
• Alcalosis metabólica (- 0.3mEq/L x C/ aumento 0.1 pH
sobre el rango normal)
• Insulina
HIPOCALEMIA
• MEDICAMENTOS
• Anfotericina
• Aminoglicosidos
• Cisplatino
• Ifosfamida
• Foscarnet
• DEPLESION DE MAGNESIO
• Corrección del magnesio primero
HIPOCALEMIA SINTOMAS
• Íleo
• Constipación
• Debilidad
• Fatiga
• Hiporeflexia
• Parálisis
• Paro cardiaco
• EKG
• Ondas U
• Aplanamiento de onda T
• Cambios en segmento ST
• Arritmia
CALCIO
• HUESO. <1% Extracelular
• Proteínas 40%
• AJUSTE: Disminuye 0.8mg/dL por cada 1gr Descenso en albumina
• Fosfato y otros aniones 10%
• Ionizado 50%
• Aumenta con la acidosis (menos fijación a proteínas)
• INGESTA DIARIA 1 A 3GR / DIA
• Alteraciones depende del control hormonal
• Cambios a largo plazo
• Rol en el control neuromuscular
HIPERCALCEMIA
• Calcio sérico > 8.5 A 10.5mEq/L.
• Calcio ionizado >4.2 a 4.8mEq/L (1.1 – 1.4mmol/L)
• Hiperparatiroidismo
• Neoplasias
• Metástasis
• Síndrome para neoplásico
HIPERCALCEMIA SINTOMAS
• Alteraciones neurológicas
• Debilidad musculo esqueléticas y dolor
• Falla renal
• CARDIOVASCULAR: Arritmia, digital, hipertensión
• TGI
• Nausea y vomito
• Dolor abdominal
• EKG
• QT Corto
• Aumento PR y QRS
• QRS Aumentado voltaje
• Aplanamiento y alargamiento onda T
• Bloqueo AV
HIPOCALCEMIA
• CALCIO SERICO <8.5mg/dL, IONICO <4.2mg/dL
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(1.1mmol/L)
Pancreatitis
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos
Falla renal
Fistula pancreática o enteral
Hipoparatiroidismo
Shock séptico
Síndrome de lisis tumoral
Trastornos osteoclasticos (CA mama y próstata)
Transfusión (ligado al citrato)
HIPOCALCEMIA SINTOMAS
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•
Asintomática en hipoalbuminemia
Síntomas neuromusculares o cardiacos <2.5mg/dL iónico
Parestesias manos y extremidades
Calambres
Espasmo carpopedal
Estridor
Tetania
Convulsiones
Signos de Chvostek y Trousseau
EKG
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Disminución de contractibilidad miocárdica = ICC
QT prolongado
Onda T invertida
Bloqueo
Fibrilación ventricular
FOSFORO
• INTRACELULAR – CELULAS ACTIVAS
METABOLICAMENTE
• ALTO EN EL ATP
• EXCRESION RENAL
• Síndrome de realimentación
HIPERFOSFATEMIA
• Disminución de la excreción renal
• Falla renal
• Hipoparatiroidismo o hipertiroidismo
• Aumento en la ingesta
• Fosfato IV
• Laxantes
• Movilización endógena
• Rabdomiolisis
• Lisis tumoral
• Hemolisis
• Sepsis
• Hipotermia severa
• Hipertermia maligna
• ASINTOMATICO. DEPOSITOS COMPLEJO CALCIO -
FOSFORO
HIPOFOSFATEMIA
• Disminución en la ingesta
• Malabsorción
• Secuestro de fosforo
• Entrada intracelular de fosforo
• Alcalosis respiratoria
• Insulina
• Realimentación
• Síndrome de hueso hambriento
• Excreción aumentada de fosforo
• ASINTOMATICO. FALLA CARDIACA, DEBILIDAD
MUSCULAR
• Disminución de oxigeno tisular
• Disminución de los fosfatos de alta energía
MAGNESIO
• Intracelular
• 2000mEq en el hueso, intercambio lento
• 1/3 Unido a proteína (medición errónea con
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•
hipoalbuminemia)
Reemplazo hasta llegar al limite superior
Ingesta 20mEq / día
Excreción renal y por heces
Disminución excreción renal en deficiencia <mEq/día
HIPERMAGNESEMIA
• Insuficiencia renal severa
• Cambios en la excreción del potasio
• Antiácidos y laxantes con alto contenido de magnesio
• Nutrición parenteral
• Trauma
• Lesiones térmicas
• Acidosis severa
• Síntomas similares a hipercalcemia
HIPOMAGNESEMIA
• Pacientes crónicamente enfermos
• Falla en la ingesta
• Desnutrición
• Alcoholismo
• Terapia parenteral (TPN)
• Excreción renal
• Alcohol
• Diuréticos
• Anfotericina B
• Hiperaldosteronismo primario
• Perdidas patológicas
• Diarrea
• Malabsorción
• Pancreatitis
HIPOMAGNESEMIA SINTOMAS
• Hiperactividad neurológica o neuromuscular
• Similar a la hipocalcemia
• Puede producir hipocalcemia
• Prolonga la hipocalcemia
• Arritmias
• Torsades de pointes
EQUILIBRIO ACIDO BASE
• Mantenimiento por producción de bicarbonato renal
• Carga de ácidos producto del metabolismo
• Neutralización por un sistema de búfer y excreción renal y
pulmonar
SOLUCIONES PARENTERALES
• Estatus del volumen del paciente
• Composición de la anormalidad
• LACTATO LEVEMENTE HIPOTONICO
• Induce apoptosis?
• Activa respuesta inflamatoria?
• Isómero D del lactato (diferente al L)
• IN VIVO – Disminuye apoptosis
SOLUCIONES PARENTERALES
• SSN 0.9%
• Ligeramente hipertónica
• Alta carga de cloruros
• Acidosis hipercloremica
•
•
•
•
Soluciones menor concentración
Dextrosa (Kcal)
Mantener la Osmolaridad (lisis celular)
Potasio = función y gasto renal normal
FLUIDOS ALTERNATIVOS
• SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS
• Déficit de sodio
• Trauma craneal
• Vasodilatador arteriolar = >sangrado?
• COLOIDES
• Expansores de volumen
• Shock hemorrágico severo, > permeabilidad membrana = aumento
y empeoramiento del edema y < oxigenación
• Albumina, dextran, hetastarch y gelatinas
ALBUMINA
• Preparado de plasma humano
• 5 o 25%
• Reacciones alérgicas
• Falla renal
• Disminuye función renal
DEXTRANES
• Polímeros de glucosa producidos por bacterias en medios
de sucrosa
• Alteran la viscosidad sanguínea Disminuyéndola
• Se asocia a salina hipertónica
HIDROXIETIL STARCH
• Hidrólisis de amilopectina insoluble
• Soluciones al 6%
• Disminución de los factores de von Willebrand y factor
VIII
• Falla renal en shock séptico
• Hextend: solución buferada con lactato
GELATINAS
• Derivados de colágeno bovino
• Unidas a urea
• Gelatinas Succiniladas
• Altera los tiempos de coagulación
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPERNATREMIA:
• Corrección del déficit de agua libre
• Oral
• Enteral
• Déficit de agua = (Na sérico – 140) / 140 x Agua corporal total
• No disminuir >1mEq/h o 12mEq/día
• Edema cerebral o herniación
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPONATREMIA
• Restricción hídrica
• Síntomas Na = 120mEq/L
• No aumentar >0,5mEq/h o 12mEq/día
• Mielinolisis póntica
• Convulsiones, debilidad, paresia, movimientos akineticos, ausencia de
respuesta
• Daño cerebral permanente o muerte
• Dx por RMN
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPERCALEMIA
• Reducir el potasio corporal total
• Llevar potasio del espacio extracelular al intracelular
• Resinas de intercambio iónico (Kayexalato). Oral o rectal
• Infusión de glucosa, insulina y bicarbonato
• Albuterol nebulizado (10 a 20mg)
• Cloruro de calcio o gluconato de calcio
• Alteraciones miocárdicas
• Diálisis
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPOCALEMIA
• Repleción de potasio
• No mas de 10mEq/h sin monitoria.
• Hasta 40mEq/h en casos de alteración EKG por hipocalemia
• Vigilar falla renal u oliguria
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPERCALCEMIA
• >12mg/dL (Critico 15mg/dL)
• Reposición de volumen
• Forzar diuresis
• HIPOCALCEMIA
• Asintomática = reposición oral
• Sintomática IV – Gluconato de calcio
• Corregir déficit de magnesio, potasio y pH
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPERFOSFATEMIA
• Resinas de unión a fosforo como el sucralfato o antiácidos con
aluminio
• Tabletas de acetato de calcio
• Diálisis en falla renal
• HIPOFOSFATEMIA
• Soluciones parenterales
CORRECCION DE TRASTORNOS
HIDROELECTROLITICOS
• HIPERMAGNESEMIA
• Eliminar fuentes exógenas
• Corrección de volumen y acidosis
• Cloruro de calcio
• Hemodiálisis
• HIPOMAGNESEMIA
• ORAL O IV
• 1 A 2GR de sulfato de magnesio
• Administración de gluconato de calcio para corregir la
hipocalcemia secundaria