Transcript PPH
ﺑﺮرﺳﯽ ﺗﻮﺻﯿﻔﯽ و ﺗﺤﻠﯿﻠﯽ ﻣﺮگ ﻣﺎدران ﻧﺎﺷﯽ از ﺧﻮﻧﺮﯾﺰي ﻫﺎي ﻣﺎﻣﺎﯾﯽ در اﯾﺮان ﻃﯽ ﺳﺎل ﻫﺎي 90و91 Descriptive and Analytic Evaluation of Preventable Maternal Mortality due to Obstetric HemorrhageIRAN به سفارش اداره سالمت مادران -دﻓﺘﺮ ﺳﻼﻣﺖ ﺟﻤﻌﯿﺖ ،ﺧﺎﻧﻮاده و ﻣﺪارس ،وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی • 1393 گروه محققین : مجری :دکترسیمین تقوی • دکترمهستی علیزاده • دکترمنیژه سیاح ملی • شراره بربند • ظریفه ولد اسکندری • دکترفرحناز ترکستانی • دکتر مهراندخت عابدینی • خانم جلیلوند • خانم حجازی • وهمکاران اداره سالمت مادران • مقدمه • اهمیت مرگ مادر ونقش فاجعه بار آن در بنیان هر با مرگ هر مادری.خانواده بر هیچ کس پوشیده نیست روان وسالمت اجتماعی زندگی آتی فرزندان، سالمت تن . او به مخاطره می افتد • WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health organization. Department of making pregnancy safer. 2007. • Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern Mediterranean region. World Health Organization.2005. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی مرگ مادران در ایران طی بیست سال گذشته روند کاهنده داشته است .نسبت مرگ مادران( )MMRدر ایران در سال 1990میالدی 120در صد هزار تولد زنده بود که طی یک روند کاهنده به 21در صد هزار در سال 2010رسیده است( %87کاهش) . در مطالعات مختلفی که در ایران انجام شده خونریزی حین و یا پس از زایمان( )%29/3اکالمپسی( )%14/4بیماریهای قلبی عروقی همراه با بارداری( )%13و عفونت های پس از زایمان( )%8/9از جمله شایع ترین علل مرگ مادران ایران گزارش شده است . گزیده نتایج سر شماری نفوس و مسکن .1390 .مرکز آمار ایرانwww.amar.org.ir. Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013. 17:P.577-580. خونریزی مامایی همواره یکی از سه علت اصلی مرگ مادریo البته انسیدانس واقعی و دقیق آن نامعلوم است چرا.بوده است که هم درتعریف و هم در تشخیص آن مشکالتی وجود دارد در بیمارستان پارکلند بر2009 در مطالعه دیگری در سال زایمان2006 تا2002 زن که در سالهای66000 روی زنان به علت هیپو ولمی نیازمند%2/3کردند به عمل آمد .ترانسفوزیون شدند Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309. Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302. Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. Obstet Gynecol 113: 1313, 2009. Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009. ante (• خونریزی مامایی به دو مرحله قبل زایمان .) تقسیم میشودpost partum() و بعد زایمانpartum • Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35. early PPH به دو مرحلهPPH • خونریزی بعد زایمان یا ساعت اول24 early نوع. تقسیم میشودlate PPH و 12 ساعت اول تا24 پس ازlate بعد از زایمان و نوع .هفته پس از زایمان را شامل می شود : عبارتند ازPPH • شایعترین علل آتونی رحم السراسیون کانال زایمانی رتانسیون جفت اختالل در لخته شدن خون • • • Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May 2009. Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-1012,2008. مطالعه ای در بریتانیا نشان داد که اکثر مرگهای مادری2002 • در سال ناشی از خونریزی در اثر مراقبت های بشدت زیر استاندارد اتفاق افتاده .است به این نتیجه رسیدند که بسیاری2009 گروهی از محققین ژاپن در سال . قابل پیشگیری هستند،از مرگهای مادری ناشی از خونریزی . بررسی دیگری درهلندهم به نتیجه مشابهی رسید به2013 و همکاران در بررسی خود در کشور ترکیه در سالSimsek PPH این نتیجه رسیدند که تشخیص زودرس و مدیریت فوری عوارض . استPPH مهمترین عامل در پیشگیری از مرگ ناشی از، • • • Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 2000-2002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004. Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 2003-2005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006. Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol.2007;19:145-50. Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000. Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population- based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008. Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience. JPMA 63:988;2013. • تحقیق حاضر بنا بر سفارش اداره سالمت مادران وزارت بهداشت -درمان و آموزش پزشکی در جهت شناسایی وضعیت موجود و آنالیز تحلیلی موارد قابل اجتناب مرگ مادری ناشی از خونریزی مامایی در طی سالهای 91-90 به عمل آمده است تا بتوان با بررسی و بارش افکار در جمع بزرگان علمی این رشته به یک برنامه عملیاتی یا action planموثردر جهت کاستن از موارد مشابه دست یافت. اهداف اختصاصي طرح: • تعیین نسبت مرگ های ناشی از خونریزی های مامایی به کل مرگ های مادران به دلیل بارداری و زایمان • تعیین فراوانی مرگ های قابل پیشگیری ناشی از خونریزی های مامایی • تعیین شکاف ()gapهای آموزشی( دانش و مهارت) مراقبین مادران باردار بر اساس عملکرد • تعیین شکاف ()gapهای موجود در منابع ،برای پیشگیری وکنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی • تعیین شکاف ()gapهای موجود در فرایندهای پیشگیری و کنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی اهداف كاربردي طرح • پیشنهاد یک برنامه عملیاتی موثر برای کاهش مرگهای مادری قابل پیشگیری ناشی ازخونریزی مامایی نوع مطالعه: • مطالعه توصیفی تحلیلی ()Descriptive Analytic مالحظات اخالقي :تمامی پرونده ها با اجازه اداره سالمت مادران بررسی شده و محرمانه بودن اطالعات همواره لحاظ شده است. نتایج • توزیع سنی: • از بین 90پرونده ارسالی 81 ،مورد مرگ به علت خونریزی مامایی بود .میانگین سنی مادران که در اثر خونریزی فوت کرده بودند 32سال با انحراف معیار 5.9 سال بود .حداقل سن 19و حداکثر سن 44سال بود .میانه سنی 33سال بود. • • زمان فوت مادران post P=95.5% intra P=1.5% ante P=3% علت خونریزی کشنده در مامایی تعداد درصد()% آتونی رحم * 32 40 پالسنتا پره ویا ،آکرتا ،پره کرتا* 14 17/5 دکولمان* 10 12/5 پارگی رحم* 8 10 آسیب عروق رحمی* 5 6/25 *DIC 5 6/25 پارگی کانال زایمانی* 3 3/75 پره اکالمپسی* 2 2/5 EPپاره شده 1 1/25 جمع 80 100 فراوانی علت فوت در موارد مرگ مادر به دنبال خونریزی مامایی علت فوت تعداد درصد شوک هموراژیک و DIC 71 93.42 سپسیس 3 3.94 سندرم HELLPو عوارض آن 2 2.64 جمع 76 100 فواصل زمانی بستری تا مرگ: • متوسط فاصله زمانی بستری تا زایمان 10ساعت با دامنه از 10دقیقه تا 5روز بود .میانه 4.7ساعت و نما 1 ساعت بود. • متوسط فاصله زمانی بین زایمان تا فوت 46.9ساعت با انحراف معیار 8.9ساعت بود .میانه این فاصله 9ساعت، حداقل 1.45ساعت و حداکثر زمان 16روزبود. سن حاملگی: • در تقسیم بندی سن حاملگی مادران ،از بین 75مورد پرونده که اطالعات کافی بود 57 ،مورد( )%76زایمان ترم و 18مورد ( )%22/2زایمان پره ترم داشتند. Series 1 Column1 preterm term روش زایمان: سزارین 41مورد( )%57/7سزارین اورژانس 10مورد ( )%14/1سزارین الکتیو 1مورد ( )%1/4سزارین درخواستی زایمان واژینال 16نفر( )%22/5زایمان واژینال 3مورد( )%4/2واژینال اپراتیو درصد فراوانی پارا در مادران فوت شده به علت خونریزی مامایی پارا تعداد درصد P1 22 34.92 P2 21 33.33 P3 11 17.46 P4 8 12.69 P6 1 1.58 جمع 63 100 عوامل مستعد کننده خونریزی عامل مستعد کننده خونریزی تعداد درصد ***Grand multiparity 20 25 زایمان مشکل 11 13/5 اینداکشن با اکسی توسین** 16 19/7 چندقلویی 3 3/7 پلی هیدرامنیوس 2 2/5 میوم رحم 1 1/2 آنمی مزمن مادر 4 4/9 اختالالت انعقادی مادر 2 2/5 جنین درشت 3 3/7 سابقه خونریزی زایمانی 3 3/7 سابقه دکولمان 2 2/46 دکولمان فعلی 10 12/3 جفت سرراهی فعلی * سابقه سزارین**** 14 22 سزارین اورژانس فعلی***** 29 17/3 27/2 35/8 عوامل مستعد کننده مادر برای مرگ ناشی از خونریزی تعداد عوامل مستعد کننده مادر برای مرگ ناشی از خونریزی درصد سن مادر 35و باالتر***** 29 35/8 جثه کوچک مادر 2 2/5 گروه خونی نادر*** 11 13/4 بیماری قلبی 2 2/5 پرفشاری خون مزمن** 9 11/1 بیماری دریچه ای قلب 1 1/2 پره اکالمپسی **** 12 14/8 اختالالت انعقادی* 5 6/2 بیماری ریوی 4 4/9 بیماری کلیوی 3 3/7 عملکرد تیم درمانی: • در بررسی اقدامات تیم درمانی ،دو مورد در پرونده ها مورد مطالعه قرار گرفت :زمان اطالع به فرد مراقبت کننده و عملکرد وی .هر دو مورد با بررسی پرونده توسط متخصص زنان قضاوت شد . زمان اطالع و نحوه عملکرد فردمراقبت کننده از مورد مرگ مادر فرد مراقبت کننده عملکرد زمان اطالع تعداد کل به موقع با تاخیر تعداد کل صحیح غلط متخصص زنان و زایمان 67 50 17/67 55 21 34/55 رزیدنت زنان و زایمان 7 7 - 7 4 3/7 متخصص بیهوشی 28 28 - 21 17 4/21 رزیدنت بیهوشی 2 1 1 1 1 - مسئول اتاق عمل 2 2 - - - - تکنسین آزمایشگاه 2 2 - - - - متخصص زنان مشاور 7 6 1/7 6 4 2/6 بیهوشی مشاور 1 1 - 1 1 - مامای ارشد 12 7 5/12 10 2 8/10 نرس بخش 1 - 1 - - - سوپروایزر 7 6 1/7 4 2 2/4 اقدامات دارویی: • از میان پرونده هایی که اطالعات کافی قابل قضاوت در زمینه اقدامات درمانی و دارویی داشت به نظر رسید که مداخالت دارویی شامل نحوه استفاده ،زمان دریافت و دوز مصرفی صحیح بود. • نحوه استفاده از عالئم حیاتی در 64پرونده قابل استخراج بود که 27مورد یا %42بر اساس قضاوت متخصصین صحیح انجام شده بود .نحوه استفاده از Intake/Outputنیز در 58پرونده قابل بررسی بود که در 22مورد ( )37.9استفاده صحیح بود. مایع درمانی ،خون و فرآورده های خونی: • نحوه ثبت و استفاده از حجم دهنده ها بسیار ناقص و توام با اشکالت زیادی بود.چگونگی استفاده از نرمال سالین در 36پرونده قابل بررسی بود که در 27مورد آنها ()%75مقدار و زمان تجویز صحیح نبود .همچنین در 36 مورد از موارد ثبت شده مربوط به استفاده از سرم رینگر 33مورد( )%91نحوه استفاده صحیح نبود. نحوه عملکرد پرسنل درمانی در مورد استفاده از خون و فرآورده های خونی در مادران فوت شده ناشی از خونریزی های مامایی اقدام تعداد کل قابل استخراج صحیح ()% غلط ()% شمارش کامل خون 41 )%65.9(27 )%34/1(14 کراس مچ 34 )50(17 )%50(17 انعقاد خون()PT,PTT 13 53/8(7 )%46/2(6 ترانسفوزیون خون 63 )9.5(6 )%90/5(57 پالکت 23 )17.4(4 )%82/6(19 کرایو 14 )14.3(2 )%85/7(12 FFP 50 )14(7 )%86(43 اقدامات جراحی کل موارد قابل استخراج از پرونده ها عملکرد صحیح عملکرد غلط نوع عمل جراحی کل موارد قابل استخراج از پرونده ها اقدام بموقع ترمیم پارگی کانال زایمان 5 2 اقدام با تاخیر مورد/کل موارد 3/5 4 - 4/5 1 3/4 ترمیم پارگی های سرویکس 4 2 2/4 4 15/24 هیسترکتومی 24 14 10/24 21 6 بستن شریان هیپوگاستر 4 3 1/4 4 - 4/4 پک لگن بعد از هیسترکتومی 2 1 1/2 2 - 1/2 سزارین اورژانس 32 27 5/32 28 14 14/32 جراحی های مجدد نوع عمل جراحی کل موارد قابل استخراج از پرونده ها اقدام بموقع اقدام با تاخیر ترمیم پارگی کانال زایمان 2 - 2/2 ترمیم پارگی های سرویکس 3 1 2/3 ترمیم پارگی رحم 4 - 4/4 هیسترکتومی 25 4 21/25 استفاده از سوچور B-Lynch 7 3 4/7 بستن شریان رحمی 4 - 4/4 بستن شریان رحمی تخمدانی 2 - 2/2 بستن شریان هیپوگاستر 7 1 6/7 پک لگن بعد از هیسترکتومی 14 5 9/14 مشاوره با سایر متخصصین بالینی: • استفاده از نظرسایر متخصص های بالینی در تمام موارد بصورت مشاوره موردی بوده و بصورت کار تیمی استاندارد نبود .در 30مورد ( )%37مشاوره داخلی، 13مورد( )%16مشاوره فوق تخصص داخلی 8،مورد ( )%9.9متخصص قلب وعروق 8 ،مورد نورولوژیست ( 23 ، )%9.9مورد ( )28.4جراح عمومی 4 ،مورد جراح عروق 9 ،مورد اورولوژیست( (%11.1و 6مورد متخصص عفونی 3 ،مورد متخصص بیهوشی 1 ،مورد نیز متخصص جراحی مغز ،چشم و توراکس انجام شد. وجود عوامل زمینه ای: • در پاسخ به این سوال که آیا زمینه ای برای خونریزی مامایی وجود داشته ) ،(Predisposing factorاز بین 76پرونده دارای اطالعات کافی ،در 71مورد ( )%87/7جواب مثبت بود .تعداد عوامل زمینه ساز در 71پرونده قابل دستیابی بود که بطور متوسط 3.45با انحراف معیار 1.91و میانه 3و نمای 2بدست آمد، بطوری که کمترین تعداد عوامل زمینه ساز 1مورد و بیشترین آن ها 9مورد بود. وجود سیاست یا خط مشی مناسب • • • • • • • سوال بعدی مربوط می شد به قضاوت در مورد اینکه آیا سیاست و خط مشی مناسبی برای مدیریت عوامل خطر در هر مورد وجود داشته یانه؟ که بر اساس داده های 74پرونده در 69مورد ( Policy )%93/2مناسبی برای برخورد با خطرات وجود نداشته است. Policyمناسب در زمینه موارد زیر تعریف شد : Planned delivery standard medical teamwork enough blood reservoir planned refer to higher level بیشترین موارد نقص در Policyدر مجموعه کارتیمی استاندارد و ذخیره خون هر دو موردبود که 40پرونده ( )%54.8را شامل می شد. دانش ناکافی مراقبین بیمار Knowledge Gap پزشک+ماما%22/1 پزشک%47/1 نرس+ماما%2/9 پزشک+ماما+نرس16 %/2 پزشک+نرس%11/8 کمبود دارو و منابع و تجهیزات • از نظر gapدر منابع و ذخایر دارویی ،خون ،تجهیزات و پرسنل ،در مجموع در %80موارد این نقص وجود داشت به طوریکه به تفکیک این نقص در منابع به قرار زیر بود. • در 72پرونده قابل بررسی ،کمبود دارویی در 8مورد ( ،)%9.9کمبود خون و فرآورده های خونی در 65مورد از 81پرونده( ،)%80کمبود تجهیزات پزشکی(در 1مورد از 79پرونده ( )%1.2و کمبود و مشکل درنیروی انسانی و پرسنل درمانی در 65مورد از 81پرونده ( )%98.5بدست آمد. نقص مسئولیت پذیری %86/7 جایگزینی حجم%90 تشخیص شوک%58/9 تاخیر جراحی%81/8 تشخیص و درمان DIC%86/3 مرگ های قابل پیشگیری • در نهایت از بین 81پرونده که علت مرگ در آنها خونریزی مامایی بود 76 ،مورد دارای اطالعات کافی برای قضاوت در مورد قابل پیشگیری بودن مرگ بودند ، بطوریکه در 69مورد ( )%90/8مرگ ناشی از خونریزی مامایی قابل پیشگیری بود! اهداف اختصاصي طرح: • تعیین نسبت مرگ های ناشی از خونریزی های مامایی به کل مرگ های مادران به دلیل بارداری و زایمان • تعیین فراوانی مرگ های قابل پیشگیری ناشی از خونریزی های مامایی • تعیین شکاف ()gapهای آموزشی( دانش و مهارت) مراقبین مادران باردار بر اساس عملکرد • تعیین شکاف ()gapهای موجود در منابع ،برای پیشگیری وکنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی • تعیین شکاف ()gapهای موجود در فرایندهای پیشگیری و کنترل مرگ مادر ناشی از خونریزی مامایی ﭘﯿﺸﻨﻬﺎدات ﺣﺎﺻﻞ از ﻧﺘﺎﯾﺞ اﯾﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ در ﺣﯿﻄﻪ آﻣﻮزش ،ﭘﮋوﻫﺶ و ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ اراﺋﻪ ﻣﯽ ﺷﻮد. آموزش: ﺗﻨﻈﯿﻢ ﮐﻮرﯾﮑﻮﻟﻮم ﻫﺎي آﻣﻮزﺷﯽ ﮔﺮوه ﻫﺎي ﻫﺪف ﻣﺎﻧﻨﺪ ﭘﺰﺷﮑﺎن، ﻣﺘﺨﺼﺼﯿﻦ زﻧﺎن ،ﻣﺎﻣﺎﻫﺎ و ﭘﺮﺳﺘﺎران ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﺸﮑﻼت و ﺷﮑﺎف ﻫﺎي موجود • ﻃﺮاﺣﯽ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم ﺑﺮ اﺳﺎس ﯾﺎدﮔﯿﺮي ﻣﺒﺘﻨﯽ ﺑﺮ ﻣﺸﮑﻞ ،ﺑﻄﻮري ﮐﻪ ﻣﺸﮑﻼت و ﻣﻮارد ﻃﺮح ﺷﺪه در دوره ﻫﺎ و ﮐﺎرﮔﺎه ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﻮارد واﻗﻌﯽ ﺑﺎﺷﺪ. • ﻃﺮاﺣﯽ و اﺟﺮاي ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي آﻣﻮزش ﻣﺪاوم و آﻣﻮزش دوران دﺳﺘﯿﺎري و ﻋﻤﻮﻣﯽ ﺑﺎ اﺳﺘﺮاﺗﮋي ﺑﯿﻦ ﺣﺮﻓﻪ اي و ﺑﯿﻦ رﺷﺘﻪ اي ﺟﻬﺖ ﺗﻘﻮﯾﺖ ﻣﻬﺎرت ﮐﺎر در ﺗﯿﻢ و آﺷﻨﺎﯾﯽ ﺑﺎ وﻇﺎﯾﻒ و ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ ﻫﺎي اﻓﺮاد ﺗﯿﻢ • آﻣﻮزش ﺟﺎﻣﻌﻪ در ﻣﻮرد ﻋﻼﺋﻢ و ﻧﺸﺎﻧﻪ ﻫﺎي ﺧﻄﺮ و آﺷﻨﺎﯾﯽ ﺑﺎ ﺣﻘﻮق ﺧﻮد در ﻣﺮاﮐﺰ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ پژوهش: • تدوین اوﻟﻮﯾﺖ ﻫﺎي ﭘﮋوﻫﺸﯽ داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎ ﺑﺮ اﺳﺎس ﻧﺘﺎﯾﺞ ﺣﺎﺻﻞ از ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻒ و ﮐﻤﺒﻮد ﻫﺎي ﺑﺪﺳﺖ آﻣﺪه • ﺗﺪوﯾﻦ و ﺑﻮﻣﯽ ﺳﺎزي ﮔﺎﯾﺪﻻﯾﻦ ﻫﺎ و دﺳﺘﻮراﻟﻌﻤﻞ ﻫﺎي ﮐﺸﻮري ﺑﺮ اﺳﺎس ﻣﺸﮑﻼت و ﻧﻘﺎط ﺿﻌﻒ ﻣﻮﺟﻮد در ﺳﯿﺴﺘﻢ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ و درﻣﺎﻧﯽ ﺑﻪ دﺳﺖ آﻣﺪه در ﻃﺮح ﻫﺎي ﻣﺸﺎﺑﻪ • ﺣﻤﺎﯾﺖ از ﻃﺮح ﻫﺎ و ﭘﺎﯾﺎن ﻧﺎﻣﻪ ﻫﺎي ﮐﺎرﺑﺮدي در راﺳﺘﺎي ارﺗﻘﺎي ﻓﺮآﯾﻨﺪ ﻫﺎي ﻣﺮاﻗﺒﺖ و درﻣﺎن ﻣﺎدران ﺑﺎردار نظام ارائه خدمات: ﺑﻬﺒﻮد و ارﺗﻘﺎي ﮐﯿﻔﯿﺖ ﻧﻈﺎم ارﺟﺎع ﺑﺨﺼﻮص ﺑﻌﺪ از ﺳﻄﺢ دوم ﺗﺎﻣﯿﻦ و ﺗﻮزﯾﻊ ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺧﻮن و ﻓﺮآورده ﻫﺎي ﺧﻮﻧﯽ ﺗﻮزﯾﻊ ﻣﺘﻨﺎﺳﺐ ﻧﯿﺮوي اﻧﺴﺎﻧﯽ ﺗﻮاﻧﻤﻨﺪ و ﺑﺎ داﻧﺶ ﮐﺎﻓﯽ ﻃﺮاﺣﯽ ﻧﻈﺎم اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﻣﺎدران ﺑﺎردار ﺑﺼﻮرت ﮐﺎرﺗﯿﻤﯽ در ﺗﻤﺎم ﺳﻄﻮح ﺑﺎزﻧﮕﺮي ﻗﻮاﻧﯿﻦ و ﺗﻨﻈﯿﻢ ﻣﺠﺪد راﻫﺒﺮدﻫﺎي ﺗﮑﻤﯿﻞ ﭘﺮوﻧﺪه ﻫﺎ و اﻟﺰام ﺑﻪ رﻋﺎﯾﺖ دﻗﺖ و ﺻﺤﺖ و ﺻﺪاﻗﺖ در ﻣﺴﺘﻨﺪ ﮐﺮدن اﻃﻼﻋﺎت اﻟﮑﺘﺮوﻧﯿﮑﯽ کردن ﭘﺮوﻧﺪه ﻫﺎي ﺛﺒﺖ اﻃﻼﻋﺎت ﭘﺰﺷﮑﯽ ﻣﺎدران ﺑﺎردار ﺗﻮﺟﻪ و دﻗﺖ ﺑﻪ ﺷﺮح ﺣﺎل و ﺳﻮاﺑﻖ ﻣﺎﻣﺎﯾﯽ ﻣﺎدران ﺑﺎردار نتیجه گیری نهایی : انچه که منجر به مرگ قابل اجتناب مادران ناشی از خونریزی میشود: عدم دقت به فاکتورهای مساعد کننده خونریزی عدم سیاست گذاری سیستم بهداشتی درمانی برای مدیریت مادران در معرض خطر عدم سنجش دانش و مهارت مراقبین سالمت مادران قبل از ورود آنان به سیستم ارائه خدمات مادری تاخیر در تشخیص تاخیر در تصمیم گیری تاخیر در اجرای روش های درمانی( تامین حجم ،خون و اجرای روش های جراحی) با تشکر از: • • • • • • • • روح پاک مادرانی که با قلبی اکنده از درد ،داستان مرگ آنان را خوانده ایم اداره سالمت مادران وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی دانشگاههایی که پرونده ها ی مربوطه را ارسال کردند معاونت محترم آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تبریز همکاران گروه آموزشی زنان مامایی تبریزبخصوص سرکار خانم دکتر شمسی عباسعلیزاده جهت تحمل بار کاری سنگین تر مادران عزیزی که کمبود وقت محققین در حیطه درمان ،آنان را آزرده است دانشجویان و رزیدنت های گرامی بخش زنان که کمبود وقت محققین در حیطه آموزش آنان را آزرده است اعضای صبور خانواده تیم تحقیق :رفرانس ها 1) 2) 3) WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. World Health organization. Department of making pregnancy safer. 2007. Strategic directions for accelerating the reduction of maternal mortality in the eastern Mediterranean region. World Health Organization.2005. www.amar.org.ir. مرکز آمار ایران.1390 .( گزیده نتایج سر شماری نفوس و مسکن4 5) Moazzeni, M.S. , Maternal mortality in the Islamic republic of Iran:On track and in transition. Matern Child Health J, 2013. 17:P.577-580. 6) Pregnancy-Related Mortality in the united states,1998 to2005. Cynthia J. Berg et al. Obstetrics & Gynecology.Vol.116, No.6,December 2010.1302-1309. 7) Maternat mortality in the last decade at a university hospital in Turkey. M.Cetin et al. International journal of Gynecology and Obstetrics.83(2003) 301-302. 8) Risk factors for postpartum hemorrhage in vaginal deliveries in Latin American population. Sosa CG. Et al. Obstet Gynecol 113: 1313, 2009. 9) Use of whole blood in the management of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Alexander JM. et al. Obstet Gynecol. 113:1320,2009. 10) Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 35. 11) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No.52. May 2009. 12) Best practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No.6,PP.999-1012,2008. :رفرانس ها 13) Confidential Enquiry into maternal and child Health. Why mothers die 20002002, Sixth report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London: RCOG press;2004. 14) Confidential Enquiry into maternal and child Health. Saving mothers lives 20032005. Seventh report on confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom. London:CEMACH;2006. 15) Penney G,Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol.2007;19:145-50. 16) Causes of maternal mortality in Japan. Nagaya K. et al.JAMA 283:2661, 2000. 17) Sever maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands. Zwart JJ. et al. A nationwide population- based study of 371000 pregnancies. BJOG 115: 842, 2008. 18) Simsek Y.et al. The major clinical determinants of maternal death among obstetric near-miss patients: a tertiary center experience. JPMA 63:988;2013. 19) Williams Obstetrics. Cunningham, Leveno, Bloom. 23rd ed.2010 chapter 1 and 35.