Transcript ترمبوآمبولی و ترمبوز در دوران بارداری و بعد از زایمان طی سالهای 88

In the name of
Allah
‫به نام او كه همين‬
‫نزديكي هاست‬
‫دکتر زهرا فردی آذر‪ ،‬دانشیار زنان و مامایي‪،‬‬
‫فلوشیپ پریناتالوژي‪ ،‬دانشکده ی پزشکی تبریز‬
‫*خدیجه حاجی زاده‪ ،‬کارشناس ارشد‬
‫مامایی(نویسنده مسوول)‪ ،‬بیمارستان الزهرا‬
‫سودابه دینپرور ‪ ،‬رزیدنت قلب و عروق دانشگاه‬
‫علوم پزشکی تبریز‬
‫موضوع‪:‬‬
‫ترمبوآمبولی و ترمبوز در‬
‫دوران بارداری و بعد از‬
‫زایمان طی سالهای ‪91-88‬‬
‫در مرکز آموزشی درمانی‬
‫الزهرا‬
‫مقدمه و بیان مسئله‪:‬‬
‫رخداد ‪VTE‬که شامل( ‪ PTE‬و ‪ )DVT‬میباشد در ‪1‬مورد از‬
‫‪ 1000‬بارداری اتفاق میافتد ولی علی رغم شیوع کم از‬
‫عوارض مخاطره آمیز در بارداری به شمار میاید‬
‫بارداری به دلیل افزایش انعقادپذیری‪ ،‬استاز وریدی و آسیب‬
‫عروقی به عنوان یک نمونه از تریاد ویرشو در نظر گرفته‬
‫میشود که این دلیل شیوع ‪ 4‬و یا حتی ‪5‬برابری ترمبوآمبولی‬
‫در خانمهای باردار و خطر ‪ 20‬برابری در زنان پست پارتوم‬
‫میباشد‬
‫در صورت عدم شناخت به موقع و پیشگیری‬
‫و توجه نکردن به شرح حال بیمار( دیسپنه‬
‫و تاکیپنه در ‪PTE‬و تورم و درد و التهاب‬
‫در ‪،)DVT‬آمبولی ممکن است پیامد غیرقابل‬
‫جبرانی را برای بیمار و جنین وی داشته‬
‫باشد‪.‬‬
‫علی رغم ارتباط قوی بین بارداری و ترمبوآمبولی‪،‬‬
‫متاسفانه اطالعات منتشر شدهی کمی در مورد روشهای‬
‫پیشگیری و درمان ترمبوآمبولی وجود دارد‪.‬‬
‫بنابراین برآن شدیم تا دراین مطالعه با بررسی فراوانی‪،‬‬
‫عوامل خطر و عوارض ‪ DVT‬و ترمبوامبولی و‬
‫همچنین نوع درمان دارویی و عوارض آنها بتوانیم با‬
‫آموزش به مادران باردار در راستای نتایج مقاله‪،‬‬
‫پیامدها و عوارض ترمبوآمبولی در بارداری و بعد از‬
‫زایمان را کاهش دهیم‪.‬‬
‫زمان بررسی ‪VTE‬بعد از زایمان‪ ،‬تا ‪ 6‬هفته اول بعد از‬
‫زایمان مد نظر قرار گرفته بود‪.‬‬
‫تشخیص ترمبوز وریدی لگن بر اساس تغییرات جریان‬
‫وریدی در سطح وریدهای فمورال توسط سونوگرافی کالر‬
‫داپلر و تایید ‪ PTE‬با ‪ CT‬اسکن و یا ‪ MRI‬انجام گرفته بود‬
‫سرانجام جنینی نیز بر اساس آنومالیهای ماژور‬
‫جنینی‪ ،‬آپگار نوزادی و عوارض نوزادی در‬
‫دورهی بستری در بیمارستان مورد تجزیه و تحلیل‬
‫قرار گرفت‬
‫‪ 33 .‬نفر(‪)%41‬از بیماران دچار ترمبوآمبولی(‪ 7 ،1) PTE‬نفر(‪)%9‬‬
‫هم مبتال به ترمبوز وریدی عمقی (‪ 2) DVT‬و هم ‪ PTE‬و ‪41‬‬
‫نفر(‪ )%50‬مبتال به ‪ DVT‬بودند‪.‬‬
‫میانگین سنی بیماران ‪28.6±7.69‬سال بود که بیشتر آنها (‪)%38.5‬‬
‫بارداری اول را داشتند‬
‫‪ 65.‬مورد(‪ )%85‬از بیماران سابقهی سقط را گزارش نکردند‪%11 .‬‬
‫از مادران بارداری دوقلویی و ‪%1‬نیز بارداری ‪ 3‬قلویی داشتند‪ 65 .‬نفر‬
‫از بیماران(‪ )%62‬زمینهی بیماری قبلی را نداشتند و بیشترین بیماری‬
‫زمینهای قبلی فشارخون باال بود(‪ )%13.5‬که فشار خون باالی مزمن‬
‫‪ %6.1‬و فشار خون باالی دوران بارداری ‪ %7.4‬بود‪.‬‬
‫جدول‪ :1‬فراوانی عوامل خطر و وضعیت بیماری زمینهای در خانمهای مبتال به ترمبوآمبولی‬
‫_________________________________________________________‬
‫تعداد (درصد)‬
‫عوامل خطر‬
‫________________________________________________________‬
‫‪)%76.5(62‬‬
‫بدون بیماری زمینهای قبلی‬
‫‪)%7/4( 6‬‬
‫فشارخون بارداری‬
‫‪)%6/1( 5‬‬
‫فشار خون مزمن‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫دریچهی مصنوعی قلب‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫‪VSD‬‬
‫جدول‪ :1‬فراوانی عوامل خطر و وضعیت بیماری زمینهای در خانمهای مبتال به ترمبوآمبولی‬
‫_________________________________________________________‬
‫تعداد (درصد)‬
‫عوامل خطر‬
‫________________________________________________________‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫دیابت شیرین‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫کوله سیستکتومی‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫ترمبوامبولی در بارداری قبلی‬
‫‪)%2/4(2‬‬
‫ترمبوامبولی در زمان غیر بارداری‬
‫‪)%1/2( 1‬‬
‫سندروم آنتی فسفولیپید‬
‫جدول‪ :2‬فراوانی سوابق مامایی بیماران‬
‫________________________________________‬
‫تعداد (درصد)‬
‫سوابق مامایی‬
‫________________________________________‬
‫بدون مشکل مامایی‬
‫پره اکالمپسی‬
‫زایمان زودرس‬
‫دکولمان‬
‫مرگ جنین‬
‫‪)%82.7(67‬‬
‫‪)%4.9(4‬‬
‫‪)%8.6( 7‬‬
‫‪)%1/2(1‬‬
‫‪)%2.4( 2‬‬
‫‪1 .‬مورد (‪ )%2.5‬از حوادث ‪PTE‬در ‪ 3‬ماههی اول‪ 2 ،‬مورد (‪)%5‬‬
‫در ‪ 3‬ماههی دوم و ‪22‬مورد (‪ )%55‬در ‪ 3‬ماههی سوم و‬
‫‪15‬مورد(‪ )%38‬نیز حین یا بعد از زایمان رخ داده بودند‪ %33( .‬به‬
‫دنبال سزارین و ‪ %5‬به دنبال زایمان طبیعی)‪ .‬همچنین ‪3‬مورد(‪)%6.2‬‬
‫از حوادث ‪ DVT‬در ‪ 3‬ماههی اول‪7 ،‬مورد(‪ )%14.5‬در ‪3‬ماههی‬
‫دوم‪ ،‬و ‪ 32‬مورد(‪ )%66.6‬در ‪ 3‬ماههی سوم و ‪ 6‬مورد(‪ )%12.5‬بعد‬
‫از زایمان رخ داده بود‬
‫همانطور که از نتایج مطالعات بر میآید ‪ %38‬ازموارد ‪PTE‬حین یا بعد‬
‫از زایمان رخ داده بودند‪ %33( .‬به دنبال سزارین و ‪ %5‬به دنبال‬
‫زایمان طبیعی) که در بررسی های انجام گرفته نیز آمار تقریبا مشابهی‬
‫ذکر شده است‬
‫در ‪ 12‬مورد (‪ )%14.8‬از بیماران‪ DVT ،‬در پای راست‪ ،‬در ‪27‬‬
‫مورد(‪ )%33.3‬در پای چپ و در ‪ 3‬مورد (‪ )%3.7‬نیز در هر دو‬
‫اندام تحتانی رخ داده بود‪ . .‬در بررسیهایی که در این زمینه صورت‬
‫گرفته است اکثر ترمبوزهای وریدی عمقی در پای چپ رخ که ممکن‬
‫است علت این مساله ‪ ،‬فشردگی ورید ایلیاک چپ توسط شریان ایلیاک‬
‫راست و شریان تخمدانی باشد که هر دوی انها فقط در سمت چپ از‬
‫روی ورید مذکور عبور میکنند‬
‫همهی بیماران مبتال به ترمبوامبولی (‪ )%100‬دارای تنگی نفس‬
‫بودند‪ .‬اما تنها ‪ 17‬مورد(‪)%43.5‬از بیماران مبتال به ترمبوآمبولی‬
‫دارای تغییرات صدای ریوی به صورت کاهش صدا بودند‪ .‬در ‪48‬‬
‫مورد از بیماران که دچار ترمبوز وریدی بودند‪ ،‬تورم اندام در‬
‫همگی(‪ )%100‬وجود داشت‪ ،‬اما درد اندام تنها در ‪ 5‬مورد(‪)%10.4‬‬
‫و قرمزی اندام در ‪ 2‬مورد(‪ )%4.1‬وجود داشت‬
‫هپارین دریافتی در تمامی موارد ابتال به ‪ PTE‬از ‪ 4‬ساعت قبل از‬
‫زایمان قطع گردید‪ .‬در ‪ 15‬مورد از بیماران انوکساپارین به‬
‫هپارین تغییر نیافت‪ 2 .‬مورد از این موارد به علت سابقهی‬
‫ترمبوآمبولی قبل از بارداری وارفارین مصرف مینموده که در‬
‫حین بارداری به انوکساپارین تغییر داده شده بود که در همین ‪2‬‬
‫مورد خاص مرگ جنینی داخل رحمی در هفتهی ‪ 8‬بارداری رخ‬
‫داده بود‪.‬‬
‫در ‪ 13‬مورد باقیمانده حین شروع دردهای زایمانی‪ ،‬داروی‬
‫مصرفی( ‪ 40‬میلی گرم انوکساپارین‪ 2،‬بار در روز) بود که باعث‬
‫‪ 3‬مورد (‪ )%20‬هماتوم وسیع به دنبال زایمان طبیعی شد‬
‫‪ .‬در ‪ 12‬مورد از بیماران از انوکساپارین به عنوان پروفیالکسی‬
‫استفاده شده بود که قبل از زایمان به هپارین تغییر داده شد و در‬
‫هیچ موردی از زایمانها عارضهای رخ نداد‪ .‬در مابقی بیماران(‪54‬‬
‫مورد) از هپارین جهت پروفیالکسی و درمان بیماران استفاده شده‬
‫بود که تنها در یک مورد (‪ )%1.8‬به دنبال زایمان طبیعی خونریزی‬
‫شدید رخ داد‬
‫در مقابل مطالعهای که ‪ Gillis‬و همکارانش برروی زنان‬
‫باردار تحت پروفیالکسی ترمبوآمبولی با ‪(LMWH‬هپارین با‬
‫وزن مولکولی کم) انجام دادند هیچ نوع هموراژی و‬
‫خونریزی شدید ناشی از ‪LMWH‬مشاهده نشد‪ . .‬لذا ایشان در‬
‫مطالعهی خود اذعان نمودند که انوکساپارین به خوبی در‬
‫دوران بارداری تحمل میشود‪.‬‬
‫در مطالعه ای دیگر که به مقایسهی ‪LMWH‬و ‪(UHF‬هپارین‬
‫قطعه قطعه نشده) در طی بارداری پرداخته شده بود‪LMWH‬‬
‫را بر ‪UHF‬به دلیل شیوع کمتر ترمبوسیتوپنی ارجح دانسته‬
‫است‬
‫‪ 6 .‬مورد(‪ )%7.4‬از نوزادان ‪( 1IUFD‬مرگ داخل رحمی) بودند و‬
‫مابقی نوزادان(‪)%92.6‬آپگار ‪ 8‬و باالتر داشتند‪.‬هیچ موردی از‬
‫ناهنجاری و خونریزی نوزادی گزارش نگردید‪.‬‬
‫در یک مطالعهای که با عنوان" هپارین درمانی در طی بارداری‪،‬‬
‫خطرات جنینی و مادر آن" روی ‪ 100‬زن باردار صورت گرفته بود‬
‫تاکید شده است که میزان بلوغ زودرس‪ ،‬سقط‪ ،‬مردهزایی‪ ،‬مرگ دوران‬
‫نوزادی و ناهنجاریهای مادرزادی در بیمارانی که تحت پروفیالکسی‬
‫هپارین در طی دوران بارداری قرار گرفتهاند مشابه جمعیت نرمال می‪-‬‬
‫باشد‪ .‬همچنین در این مطالعه میزان خونریزی ناشی از هپارین در ‪2‬‬
‫مورد از بارداریها اتفاق افتاد‬
‫‪ .‬همانطور که از نتایج مطالعه برمیآید‪ ،‬میزان ترمبوآمبولی در موارد انجام‬
‫سزارین و به دنبال آن بیشتر میباشد‪ ،‬كه این خود نیاز به یك بازنگري اساسي در‬
‫تدوین و ارائه ي برنامه هاي آموزشي و اجرائي در تاکید بر آموزش فواید زایمان‬
‫طبیعی را مطرح میسازد‬
‫‪ .‬همچنین به دلیل رخداد بیشتر ترمبوآمبولی در ‪ 3‬ماههی سوم بارداری نسبت به ‪3‬‬
‫ماههی اول و دوم‪ ،‬اهمیت به این زمان و توجه به عالیم را ضروریتر میسازد‪.‬‬
‫همچنین با وجود تنگی نفس و تورم اندام در ‪ %100‬بیماران توجه و تاکید بر‬
‫شرح حال بیمار بسیار مهم و ضروری میباشد‪ .‬همچنین آموزش و تشویق مادران‬
‫باردار بر انجام روشهای پیشگیری کننده مانند استفاده از جورابهای واریس و‬
‫انجام نرمشهای مناسب و در صورت لزوم درمان دارویی جهت سعی در‬
‫پیشگیری از این امر معقول به نظر میرسد‪.‬‬
‫همچنین استفاده از انوکساپارین به سبب عدم وجود انتیدوت‬
‫در دسترس‪ ،‬به عنوان درمان ترمبوآمبولی در دوران بارداری‬
‫میتواند خطرناک باشد‪.‬‬
‫به امید سالمتی‬
‫تمامی مادران‬