Transcript بیماری های پستان

‫بیماری های پستان‬
‫بهمن ‪90‬‬
‫دکتر مریم طباطبائیان‬
‫درد پستان شایعترین شکایت زنان مراجعه کننده به درمانگاه های پستان است ‪.‬اما تنها ‪%10‬‬
‫دردهای پستان شدت داشته و نیاز به درمان دارند و سایر موارد با اطمینان بخشی و توصیه‬
‫های اموزشی بهبود می یابند ‪.‬‬
‫درد عالمت سرطان پستان نیست و توده های سرطانی بدون درد هستند اما ‪ 20‬درصد از‬
‫سرطانهای پستان با دردهای پستانی تشخیص داده میشوند و لذا همزمان بایستی بررسی های‬
‫الزم برای تشخیص احتمالی سرطان انجام شود‪.‬‬
‫در مطالعه ی انجام شده در درمانگاه پستان بیمارستان سید الشهدا(س)‬
‫‪ %2/1‬تا ‪ %7/6‬بیماران مراجعه کننده با درد پستان و ‪ %13‬دردهای‬
‫لوکالیزه پستان سرطان پستان تشخیص داده شد‪.‬‬
‫درد پستان احتمال ابتالی به سرطان را افزایش‬
‫نمیدهد‪.‬‬
‫پس عالمت بیمار ممکن است درد یا ماستاژی باشد و در معاینه ممکن است‬
‫ندوالریتی‪،‬حساسیت در لمس و یا توده گزارش شود‪.‬‬
‫علل عمده دردهای غیر دوره ای ‪:‬‬
‫• بزرگی و سنگینی پستان ها‬
‫• درمان های هورمونی‬
‫• اکتازی مجاری شیری‬
‫• ماستیت‬
‫• کارسینوم التهابی پستان‬
‫• هیدرادنیت‬
‫• بارداری‬
‫• کیست های بزرگ پستان‬
‫• برخی داروها مانند ضد افسردگی ها‪ ،‬داروهای قلبی و انتی‬
‫بیوتیک ها‪.‬‬
‫علل غیر پستانی درد پستان ‪:‬‬
‫• درد جدار قفسه سینه‬
‫• دردهای نخاعی و عصبی‬
‫• تروماها‬
‫• اسکار جراحی قبلی‬
‫• بیماری های قلبی‪-‬ریوی‬
‫• اسپاسم مری‬
‫گرفتن شرح حال کامل و علت مراجعه و نگرانی بیمار ‪.‬‬
‫معاینه دقیق اولین قدم برای درد پستان است ‪.‬‬
‫سپس در صورت معاینه نرمال ماموگرافی از سن ‪ 35‬سالگی‬
‫انجام میشود‪.‬که علت انجام ان تشخیص سرطان مخفی است و‬
‫ماموگرافی نقشی در تشخیص و درمان علل درد پستان ندارد‪.‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آموزش بیمار‬
‫استفاده از سینه بند مناسب که حرکات سینه را محدود کند ‪.‬‬
‫رژیم غذائی کم نمک‪ ،‬پر فیبر و کم چربی‪ ،‬استفاده از غالت و مغز ها(بادام‬
‫زمینی و گردو )و سبزیجات(جعفری‪ ،‬بروکلی‪،‬هویج) ‪ ،‬کم کردن مصرف‬
‫کافئین و سیگار‬
‫استامینوفن و مسکن های غیر استروئیدی در دردهای متوسط‪ ،‬ژل های مسکن‬
‫موضعی مانند دیکلوفناک‪ ،‬قطع یا کم کردن داروهای هورمونی حین‬
‫یائسگی‪،‬قطع استروژن (پروژسترون و ضد بارداری ها درد را کاهش میدهند)‪.‬‬
‫دانازول و تاموکسیفن در درمان دردهای شدید و مقاوم‪.‬‬
‫ویتامین ‪E‬و ‪EPO‬نقش اثبات شده ای در درمان درد پستان ندارند‪.‬‬
‫بیوپسی و جراحی نقشی در درمان درد پستان ندارد‪.‬‬
‫سن بیمار‬
‫قاعدگی منظم‬
‫مصرف دارو ضد بارداری‬
‫یائسه نا منظم‬
‫قلبی ضد افسردگی هورمون‬
‫مراجعه به علت نگرانی‬
‫درد خفیف نیاز به مصرف دارو ندارد و تنها هشدار دهنده است‬
‫شدت درد‬
‫خفیف متوسط شدید درد متوسط بیمار ترجیح میدهد حداقل دوره ای دارو مصرف کند‬
‫درد شدید مانع از فعالیت های روزمره شده و حتما نیاز به درمان دارد‬
‫درد ناشی از‬
‫کیفیت درد‬
‫دوره ای‬
‫غیر دوره ای‬
‫ارتروز گردن‬
‫اسپاسم عضالت‬
‫بیماری قلبی شامل پروالپس میترال‬
‫بزرگی و سنگینی پستان‬
‫بیماری یوی و سرفه مزمن‬
‫لباس نامناسب وتنگ‬
‫درد غضروف دنده ای‬
‫مصرف هورمون ها‬
‫داکت اکتازی‬
‫اسکار جراحی قبلی‬
‫سابقه ضربه‬
‫کارسینوم التهابی پستان‬
‫ادنوپاتی زیر بغل‬
‫ندارد‬
‫عالئم همراه‬
‫توده‬
‫ترشح از نوک پستان‬
‫تورم پوستی‬
‫بارداری‬
‫زونا‬
‫هیدرادنیت‬
‫ماستیت‬
‫گاستریت و سنگ کیسه صفرا‬
‫توصیه های درمانی‬
‫رژیم غذائی مناسب‬
‫سطح اول‬
‫لباس مناسب و غیر تنگ‬
‫سطح دوم‬
‫مسکن معمولی در زمان درد‬
‫مصرف محدود چربی و نمک‬
‫ویتامین ‪E‬‬
‫ورزش روزانه‬
‫فلوکستین‬
‫تاموکسیفن‬
‫سطح چهارم‬
‫دانازول‬
‫سطح سوم‬
‫‪EPO‬‬
‫امگا ‪3‬‬
‫برموکریپتین‬
‫گاها تمرینات یوگا و رالکسیشین در برخی بیماران کمک کننده است‬
‫کیست های پستانی‬
‫حفره های حاوی مایع هستند که گرد یا بیضی هستندو ممکن است منفرد یا متعدد باشند ‪ ،‬حاشیه‬
‫منظم دارند ‪ %70 .‬خانم های غربی در طول عمر خود به کیست پستان دچار میشوند‪.‬‬
‫در سنین ‪ 40-30‬سال اکثر توده های پستانی قابل لمس کیست ها هستند‪.‬کیست های بزرگ گاه‬
‫دردناک هستند‪.‬‬
‫کیست ها در اثر تحریکات هورمونی ایجاد میشوند و لذا در سنین بعد از یائسگی دیده نمیشوند‬
‫مگر در صورت استفاده از هورمونها‪.‬‬
‫کیست های کوچک هیچ نیازی به درمان ندارند و کیست های بزرگ ساده فقط دز صورت‬
‫دردناک بودن تخلیه میشوند‪.‬این کار هم تشخیصی و هم درمانی است‪.‬‬
‫در صورت تخلیه کیست ساده پستانی ‪:‬‬
‫مایع سبز‪،‬قهوه ای‪ ،‬رنگی دور ریخته میشود‬
‫کشت و انتی بیوگرام ارزشی ندارد‪ ،‬فقط محتویات ابسه را برای کشت میفرستیم‪.‬‬
‫مایع ابکی یا خونی باید برای سیتولوژی ارسال شود‪.‬‬
‫پس از تخلیه نباید توده ای لمس شود‪.‬‬
‫در صورت عود کیست در فاصله ‪ 4-2‬هفته سیتولوژی ارسال شود‪.‬سونوگرافی پس از ‪ 4-3‬ماه‬
‫انجام میشود‪.‬‬
‫‪FNA‬‬
‫عالمتی‬
‫دارو(درد)‬
‫پیگیری‬
‫روتین‬
‫کیست‬
‫کمپلکس‬
‫کیست ساده‬
‫بی عالمت‬
‫کیست‬
‫کمپلیکه‬
‫کیست‬
‫ساده‬
‫پس از تخلیه‬
‫مایع داخل کیست‬
‫کیست ساده‬
‫بدون لمس توده‬
‫باقیمانده‬
‫غیر خونی و ابکی‬
‫لمس توده باقیمانده‬
‫بیوپسی‬
‫‪FNA‬‬
‫خونی یا ابکی‬
‫در صورت عود دراز مدت اسپیراسیون مجدد بارها قابل انجام است‬
‫اما در صورت نگرانی بیمار جدار کیست برداشته میشود‪.‬‬
‫کیست ساده ‪:‬‬
‫نرم‪ ،‬جدار نازک و منظم‪،‬محتویات زالل در سونوگرافی‪،‬سایز کمتر از ‪3‬‬
‫سانتیمتر‪،‬سایه خلفی در سونو‪.‬‬
‫کیست کمپلیکه‪( :‬ابسه‪،‬هماتوم‪،‬نکروز چربی‪،‬گاالکتوسل)احتمال بدخیمی ‪%./4:‬‬
‫دارای سپتا‪،‬اکوی داخلی‪،‬جدار ضخیم( کمتر از ‪ 3‬میلیمتر)بدون توده‪،‬بدون فلو در‬
‫داپلر‪.‬‬
‫کیست کمپلکس‪ :‬ابسه‪،‬متاپالزی‪،‬کیست عفونی‪،‬کیست چربی‪،‬بدخیمی ‪.‬احتمال‬
‫بدخیمی‪%40-20 :‬‬
‫جدار ضخیم‪،‬توده در جدار کیست‪،‬محتویات خونی‬
‫حداکثر ‪%1‬کیست های پستانی بدخیم و ‪ %1‬بدخیمی های پستانی به فرم‬
‫کیست هستند‪.‬کیست های ساده بدخیم نیستند و خطر بدخیمی راهم افزایش‬
‫نمیدهند‬
‫کیست های ساده جز در صورت ایجاد درد نیاز به درمان ندارند و پیگیری‬
‫روتین بر اساس سن بیمار توصیه میشود‪.‬‬
‫کیست های کمپلیکه بایرادز ‪ 3‬هستند و بررسی مجدد نیاز دارند و کیست‬
‫های کمپلکس بایرادز ‪ 4‬هستند و باید بیوپسی شوند‪.‬و در صورت بیوپسی‬
‫منفی باید تا ‪ 2‬سال پیگیری دقیق شوند‪.‬‬
‫غربالگری سرطان پستان‬
‫تشخیص بهنگام تنها روش موثر در کاهش مرگ و میر و افزایش کیفیت‬
‫زندگی زنان در جامعه است‪.‬‬
‫غربالگری‪:‬‬
‫قابلیت انجام در بین افراد جامعه را داشته باشد‬
‫هزینه ها قابل پرداخت بوده یا دولت هزینه ها را تقبل کند‬
‫با فرهنگ و باورهای افراد سازگار باشد‪.‬‬
‫در دسترس برای ‪ %70‬جامعه تحت پوشش باشد‪.‬‬
‫امکانات درمانی در صورت تشخیص در دسترس باشد‬
‫شیوع بیماری در جامعه به حدی باشد که غربالگری مقرون به صرفه باشد‬
‫ابزار غربالگری‬
‫‪BSE‬معاینه توسط خود افراد‬
‫در جامعه ای که اگاهی از بیماری و پوشش غربالگری کافی نیست ضروری‬
‫است‪.‬‬
‫نیاز به اموزش دارد‬
‫تومور ‪ 1‬سانتیمتری قابل تشخیص است‬
‫از ‪ 20‬سالگی و ماهیانه باید انجام شود‬
‫ارزان و بدون هزینه است‬
‫گاه موجب نگرانی در افراد و نیز نمونه برداری اضافه میشود‪.‬‬
‫‪CBE‬معاینه توسط افراد دوره دیده‬
‫ماما‪،‬پزشک زنان‪،‬جراح‪،‬بهورز‬
‫از ابزارهای اصلی در کشورهای در حال توسعه است و مرگ و میر را‬
‫کاهش میدهد‪.‬‬
‫ارزان است اما باید درست انجام شود‪.‬‬
‫حتما در کنار ماموگرافی بایدمعاینه انجام شود‪.‬‬
‫از ‪ 30‬سالگی هر سال دو مرتبه‬
‫دقت در حد ‪ 1‬سانتیمتر در افراد با تجربه‬
‫ماموگرافی‬
‫روش اصلی غربالگری در کشورهای صنعتی با شیوع سرطان باال و پوشش کامل بیمه ای‬
‫دقت تشخیص چند میلیمتر‬
‫تشخیص ضایعات غیر قابل لمس‬
‫کارسینوم غیر مهاجم‬
‫میکروکلسیفیکاسیون‬
‫زیر سن ‪ 40‬سال ارزش ندارد‬
‫بین ‪ 40‬تا ‪ 50‬سال‪ ،‬هر ‪ 1‬تا دو سال‬
‫‪ 50‬تا ‪ 65‬سال سالیانه‬
‫منفی کاذب ‪ %10‬باالی ‪ 50‬سال و ‪%15‬بین ‪ 50-40‬سال‬
‫در افراد با ریسک باال متد غربالگری متفاوت است‬
‫بیماری های خوش خیم نسج پستان‬
‫بیماری های خوش خیم پستان گاهی بی افزایش احتمال ابتال به سرطان پستان‬
‫همراه هستند اما همه بیماری ها این خطر را ندارند‪.‬‬
‫بیماری های خوش خیم پستان را از نظر خطر ابتال به سرطان به ‪ 3‬دسته تقسیم‬
‫میکنند‪:‬‬
‫• گروه بدون پرولیفراسیون‬
‫• گروه پرولیفراتیو بدون اتی پی‬
‫• گروه اتیپیک‬
‫گروه غیرپرولیفراتیو‪ :‬کیست ها‪،‬بیماری فیبروکیستیک ‪،‬هیپرپالزی خفیف(تا‬
‫‪4‬ردیف سلولی)‪،‬تغییرات پاپیلری اپوکرین‬
‫این گروه ریسک سرطان را افزایش نمیدهند‪.‬‬
‫گروه پرولیفراتیو‪ :‬هیپرپالزی داکتال‪،‬پاپیلوم‪sclerosing ،‬‬
‫‪،adenosis‬رادیال اسکار‪،‬فیبرادنوم‬
‫اینها ریسک را ‪ 2-5/1‬برابر میکنند‪.‬‬
‫پاپیلوماتوز (پاپیلوم های متعدد)ریسک را افزایش نمیدهد‪.‬درمان پاپیلوم‬
‫منفرد یا متعدد جراحی است‪.‬‬
‫اتیپی(داکتال یا لبوالر) ریسک را ‪ 3/5-7/3‬برابر میکنند و باید بعنوان‬
‫گروه پر خطر پیگیری شوند‪.‬‬
‫لیپوم ‪:‬خوش خیم است و ریسک را باال نمیبرد‪.‬‬
‫نکروز چربی‪ :‬ریسک را باال نمیبرد‬
‫گاالکتوسل ریسک را افزایش نمیدهد‪.‬‬
‫هامارتوم‪ :‬فیبرادنولیپوم‪،‬مانند فیبروکیستیک است اما باید جراحی شود تا همه قسمتها‬
‫بررسی شود‪.‬‬
‫ادنوم‪:‬نوع توبوالر و الکتاتینگ دارد که نوع شیری در بارداری ایجاد میشود ‪.‬بدخیم‬
‫نیستند و ریسک را زیاد نمیکنند‪.‬‬
‫ماستیت گرانولوماتوز‪ :‬در گروه بیماری های التهابی پستان تقسیم بندی میشود‪.‬‬
‫فیبرادنوم های پستانی‬
‫توده های خوش خیم پستانی هستند و در اثر هیپرپالزی لبولهای پستانی ایجاد میشوند‬
‫لذا در سنین ‪ 25-15‬سال زیاد دیده میشوند‪.‬‬
‫‪%50‬کل بیوپسی ها و ‪%75‬بیوپسی های سنین زیر ‪ 20‬سال را تشکیل میدهند‪.‬‬
‫در معاینه قوام الستیکی دارند ‪ .‬متحرک هستند‪،‬سطح صاف دارند و در سونو جدار‬
‫منظم یا ماکرولبوله دارند‪ ،‬در ‪%15-10‬موارد متعدد هستند‪.‬‬
‫در هنگام بارداری و مصرف هورمون رشد میکنند اما بدخیم نمیشوند‪%17.‬خود‬
‫بخود کوچک میشوند‪.‬داروئی برای درمان انها نیست‪.‬‬
‫ریسک بدخیمی پستان در این زنان ‪ 2-3/1‬برابر بیشتر از بقیه است اما این توده ها‬
‫بدخیم نمیشوند‪.‬‬
‫فرم کمپلکس ریسک بدخیمی بیشتری دارد(‪3‬برابر) و خود ضایعه هم ندرتا بدخیم‬
‫میشود و بهتر است خارج شود‪.‬‬
‫نوع )‪ :Giant (juvenile‬سایز >‪cm5‬دارد و بدخیم نمیشود‪،‬فقط به علت بدفرمی‬
‫سینه ممکن است جراحی شود و باید احتمال اختالل رشد بعدی به والدین و بیمار‬
‫گفته شود‪.‬‬
‫در صورت بدخیمی با رشد غیر قابل قبول مشخص میشود‪.‬‬
‫بهترین ابزار تشخیصی سونوگرافی است و برای تائید تشخیص ‪FNA‬یا ‪CNB‬توصیه میشود‪.‬‬
‫همه فیبرادنوم ها نیاز به بیوپسی ندارند‪ ،‬سایز باالتر از ‪2/5‬سانتیمتر یا سن بیش از ‪ 35‬سال یا رشد‬
‫بیشتر از حد متعارف یا شکل نامنظم در سونوگرافی دلیل بیوپسی است‪.‬‬
‫کارسینوم های موسینوس و مدوالری ممکن است با فیبرادنوم اشتباه شوند‪.‬‬
‫فیبرادنوم ها ‪BIRADS 3‬هستند و باید پیگیری ‪ 6‬ماهه شوند تا در صورت رشد سریع بیوپسی‬
‫شوند‪.‬عده ای در افراد با ریسک باال بیوپسی یا جراحی برای ضایعات بزرگتر را همواره توصیه‬
‫میکنند‪.‬‬
‫باالی ‪ 3‬سانت •‬
‫رشد بیش از •‬
‫‪%20‬‬
‫کپسول ضخیم •‬
‫میکرولبوالسیون •‬
‫سابقه فامیلی •‬
‫زایمان نکردن •‬
‫سایز‬
‫شکل‬
‫ریسک‬
‫فاکتور‬