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臺灣毒蛇咬傷 Lec 14 台灣毒蛇簡介 • 大多分佈於四至十月,尤以七至九月三個月最 為集中. • 在約有超過40種以上的蛇類,其中15種有毒,而 又以六大毒蛇在臨床上佔有重要之地位 • 出血性蛇毒:龜殼花、赤尾青竹絲、百步蛇 • 神經性蛇毒:雨傘節、眼鏡蛇 • 混合性:鎖鏈蛇 • 血性蛇毒多於神經性蛇毒 • 以青竹絲咬傷佔第一位. 暴露途徑 • • • • • 因意外引起 上肢>下肢居多(上,下肢>96%) 上肢則大多分佈在手指/手掌 下肢則以足背居多 儘速除去手上束縛物。例如戒指、手鐲等。 臨床中毒症狀 • 出血性 • 神經性 • 混合性 出血性蛇毒 龜殼花/赤尾青竹絲 • 毒素: phsopholipase A2(龜殼花)、 fibrinogenase(龜殼花)、抗凝血醣蛋白、 促凝血醣蛋白(百步蛇、青竹絲)等 • 局部會瘀血、腫脹 • 少數有水泡或血泡 • 少見全身性出血症狀或徵候 百步蛇 百步蛇 出血性蛇毒 百步蛇 • 出血症狀十分明顯 • 咬傷處局部迅速瘀血、腫脹、起水/血泡 • 全身性出血傾向，PT,APTT延長，Platelet 明顯減少 • 產生全身擴散性的血管內凝血病變(DIC) 眼鏡蛇 雨傘節 神經性蛇毒 眼鏡蛇/雨傘節 • 二者均有神經症狀 • 眼鏡蛇‐‐局部會有劇痛、腫脹、局部組織 變黑、壞死，及橫紋肌溶解。 雨傘節 • 毒素為α‐、β‐bungaotoxin • 作用於神經肌肉接合處，阻斷神經傳導， 使橫紋肌無法收縮。 • 傷口不痛但具麻痺感 • 病程之進展為全身肌肉麻痺症狀、即複視、 視力模糊、眼瞼下垂、說話不清楚、流涎、 嚴重時像深度昏迷樣，對刺激沒反應,呼吸 淺而快發生致命的呼吸衰竭。 眼鏡蛇 眼鏡蛇 • 毒蛋白(cobratoxin ):作用於運動神經支 配的橫紋肌，使其痙攣而麻痺。但台灣眼 鏡蛇咬傷的神經症狀不常見，且較輕微。 • 噁心、嘔吐 • 細胞毒素(cytotoxin):局部會有劇痛、腫 脹、局部組織變黑、壞死，及橫紋肌溶解。 混合性蛇毒 鎖鏈蛇 • 毒素甚為複雜，包括凝血、溶血毒、神經毒、 心臟毒(海蛇)、肌肉毒(海蛇)等，因此可造成 神經毒性與出血症狀 • 局部為瘀血、腫脹，少數有水泡、血泡，程度 類似龜殼花。 • 但有嚴重的全身性的出血症狀如全身擴散性血 管內凝血病變(DlC)，器官出血、皮下多處瘀 血及紫斑 • 急性腎衰竭 • 溶血、橫紋肌溶解、肺水腫 中毒判定 • 應確定有咬傷病史(毒蛇種類、咬傷部位、咬傷時 間、咬傷地點)。可由毒蛇掛圖或標本初步鑑定毒 蛇種類。須注意鎖鏈蛇花紋易與龜殼花花紋混淆， 所以常被誤認為龜殼花。 • 但若未看到或看不清楚，則必須從牙痕型態、咬傷 症狀及實驗室檢查作判斷。其中咬傷症狀包括牙痕、 腫脹程度、有無瘀血、水泡或血泡;全身性症狀可 提供相當之診斷價值. • 實驗室檢查可洽洪東榮醫師. • 蛇有其地域性分佈的特性,如眼鏡蛇咬傷在台灣中 部最為常見,而百步蛇, 鎖鏈蛇則局限於屏東,台東 地區 傷口牙痕辨別 • 被毒蛇咬傷有兩個明顯的毒牙痕。 • 出血毒毒蛇的毒牙痕在小牙痕前端，且較 大較深，神經毒毒蛇之毒牙痕在小牙痕之 兩側，且較小較淺 眼鏡蛇 臨床檢查 • • • • • CBC PT /aPTT BUN/Cr CPK/myoglobin DIC profile • APTT (Activated Partial Thromboplastin Time)部份 凝血活脢時間 • 磷酸肌酸激酶（CPK），主要存在于骨骼肌和心肌，在 腦組織中也存在，是參與體內的能量代謝的一種酶 • DIC 指的是disseminate intravascular coagulation ， 意思就是瀰漫性的血管內凝集異常 鑑別診斷 • • • • 蛇咬傷本身引起的症狀具多樣性 因引起凝血機能障礙的疾病 引起病人完全昏迷者 臨床醫師在未知蛇咬的病史之下不容易想 到毒蛇咬傷的可能性而不易將之診斷出來 治療 • • • • • 基本救命術(BLS) 高級心臟救命數(ACLS) 其他支持性治療包紮. 消毒傷口 給予破傷風(Toxoid)。 解毒劑及重要治療 • 單價的抗百步蛇蛇毒血清。 • 多價的抗出血性（對抗龜殼花、赤尾鮐）、 抗神經性（對抗飯匙倩、雨傘節）蛇毒血 清。 • 另有一種多價( 6 價）血清未上市，內含 抗鎖蛇及其他五種常見毒蛇的抗蛇毒血清 • 預防醫學研究所生物製劑製造組，電話： (02)785‐0513 或785‐7559 解毒劑及重要治療 • 即蛇毒血清, 可加於生理食鹽水點滴液中 稀釋,以靜脈注射30‐60分鐘給藥。十歲以 下小孩的劑量則以成人劑量依體重加倍使 用(即每公斤體重40抗毒單位)。 • 眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶 • 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶 • 鎖鏈蛇2‐4瓶 解毒劑及重要治療 • 中毒症狀若持續惡化，應再確定蛇種是否正確， 如確定無誤時，可增加血清劑量 • 在毒蛇咬傷的治療上, 一般而言, 血清越早給 予越有效果 • 若診斷延遲，經過4－5日或甚至更久仍有明顯 效果。 • 抗蛇毒血清的使用可有效降低死亡率 • 不同的蛇咬傷仍有不同的重點如在面對雨傘節 的咬傷上,有效維持病人的呼吸功能是其治療 成功與否的重要因素 解毒劑及重要治療 • 在不確定何種蛇咬傷之時,血清的運用應依 病人之狀況決定是否使用抗蛇毒血清，若 觀察6－24小時並末產生症狀，且實驗室檢 查正常者，可以不需使用抗蛇毒血清。 血清的使用 • 先進行皮膚過敏試驗：以生理食鹽水溶液100倍稀 釋之抗蛇毒血清，取0.1毫升(含1抗毒單位)注射於 前臂皮內，於3分鐘內局部產生輪狀紅腫，周圍起 紅暈者為陽性反應；否則為陰性反應。 • 如病人之皮膚試驗為陽性反應，且確實需要抗蛇毒 血清之治療，可以先行注射抗組織胺藥物及類固醇， 並減慢速度30分鐘至2小時(起先5－10分鐘緩慢給 予，若無過敏反應再以較快速度滴注完畢)，同時 準備急救藥物及1：1000之epinephrine，以供過敏 性休克時立即處置。 • 如注射後症狀改善程度仍不理想者，可再追加劑量。 解毒劑及重要治療 • 須注意如龜殼花、赤尾青竹絲咬傷引起的 肢體腫脹, 應在傷口附近作標記，測量傷 口進展情形，每l‐2小時紀錄腫脹情形， 可作為追加血清或傷口發炎的指標 • 抗毒血清給予後應抬高腫脹肢體，以促進 血液循環，減少腫脹。 到院前處置 • 移除肢體上可能束縛物，包括戒指、手環、手 錶等;以避免肢體腫脹後，因束縛物不易移除， 造成腫脹過度，使肢體的傷害更加嚴重。 • 勿使用橡皮止血帶或使用冰敷否則反易造成局 部循環變差，使肢體腫脹更厲害，組織壞死 • 不要切開局部傷口及避免以口吸毒液。 • 患肢保持低於心臟的高度，儘快以彈性繃帶或 具彈性之寬衣料等，給予壓迫性包紮，或以夾 板或護木固定患肢使其不能亂動。 個案情境 • 二十六歲男性，呼吸16次/min，體溫37 ℃， 理學檢查除右手食指齒痕外餘無異常發現。 • 如何處理這位病人? • 應先觀察其症狀,病人是否有三類毒蛇咬傷 之症狀‐‐‐‐肢體腫脹,出血跡象,神經學症 狀 • 若無明顯症狀則給予破傷風,傷口處理,觀 察6‐8小時無明顯症狀則可出院. 個案情境 • 五十二歲女性，被毒蛇咬傷,意識昏迷，血 壓80/30 mmHg，心跳102次/min，呼吸10次 /min，體溫37 ℃。理學檢查右手多個明顯 血泡及水泡及瘀青。 請問您第一步要做什麼? • 依ACLS給予必要之急救術 • 此病患為何種毒蛇咬傷？如何判定？ • 依症狀看應為出血性毒蛇或鎖鏈蛇咬傷,可 以抽PT,aPTT,血小板及腎功能加以判定。 如何使用血清？ • 血清使用的劑量依咬傷的嚴重度，病人體 軀的大小及咬傷後的時間長短給予不同的 劑量。根據實驗室的蛇毒中和試驗，建議 劑量如下： • 眼鏡蛇6‐l0瓶 兩傘節2‐4瓶 • 龜殼花2‐4瓶 赤尾鮐1‐2瓶 百步蛇2‐4瓶 • 鎖鏈蛇2‐4瓶 • 有關偏遠地區蛇毒血清查詢 • 請進入疾病管制局首頁 http://mis.cdc.gov.tw • 再按最右上方 • 緊急蛇毒血清查詢的button進入或直接由 此超連結 http://mis.cdc.gov.tw/statics/default StoreSaveGE.asp