Transcript Renal İşlevleri Bozuk Hastaya Yaklaşım

YBÜ’DE SEPSİS DIŞI AKI
NEDENLERİ
Doç Dr Serhan Tuğlular
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji BD
Prerenal ABY
• Eff Dolaşım
hacminde mutlak
azalma
• Kanama
• Volüm Eksikliği
• Kan Hacminde
görece ↓
• KKY
• Dekompanse KC Sirozu
• Renal arter Trombozu
ya da stenozu
• Hemodinamik Tip
• NSAID
• ACEI/ARB: RAS ya da
KKY’de
Prerenal ABY
• Eff Dolaşım
hacminde mutlak
azalma
• Kanama
• Volüm Eksikliği
• Kan Hacminde
görece ↓
• KKY
• Dekompanse KC Sirozu
• Renal arter Trombozu
ya da stenozu
• Hemodinamik Tip
• NSAID
• ACEI/ARB: RAS ya da
KKY’de
Intrensek Renal ABY
• Vasküler • Akut GN
• Vaskülit
• Postinfeksiyöz
GN
• Malign HT
• Anti GBM GN
Akut Interstisyel
nefrit
Akut tubuler nekroz
İskemik
Nefrotoksik
Ekzojen
Endojen
• Antibiyotikler
• Radyokontrast
• Cis-platin
İntratubuler
• Pigmentler
• Proteinler
• Kristaller
Intrensek Renal ABY
• Vasküler • Akut GN
• Vaskülit
• Postinfeksiyöz
GN
• Malign HT
• Anti GBM GN
Akut Interstisyel
nefrit
Akut tubuler nekroz
İskemik/Hemodinamik
Nefrotoksik
Hipoperfüzyon
Ekzojen
Endojen
Hepatorenal S
İntrabd. Komprt.S
• Antibiyotikler
İntratubuler
• Pigmentler
• Proteinler
• Kristaller
• Radyokontrast
• Cis-platin
ATN
YBÜ'de ABY nedenleri
Prerenal
Kronik zeminde Akut
(%17)
Obstrüktif
ATIN
Akut GN
(%72)
N=253
Kidney Int 1998;53: S16-S24
Ateroemboli
Diğer
GFR Düşmeden BUN ve Kreatinin
Yükselme Nedenleri
• Üre sentezinde 
• Kreatinin yapımında 
– Rabdomiyoliz
GİS kanama
Kortikosteroidler
• Tubuler Kr
Tetrasiklin
sekresyonunda 
Protein alımında artış
– Cimetidine
Amino asit
– Trimethoprim
uygulanması
– Katabolizmada artış ve
ateşli hastalık
–
–
–
–
–
RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ (1)
•
•
•
•
•
Kontrasttan 24-48 saat sonra Kr ↑
Kr 3-5. günde zirve yapar
7-10. günde bazale geri döner
Çoğunlukla nonoligurik
İdrar analizi: granüler silendirler, tubuler
epitel hücreleri, minimal proteinüri
• FE Na ↓
RKN: PATOGENEZ
Doğrudan
hücresel
toksisite
Renal
Medüller
iskemi
Kontrastın tipi
Eşlik eden hipoksi
Risk faktörleri
RKN:
RİSK FAKTÖRLERİ
• Önceden varolan • >2ml/kg kontrast
dozu
BY
• Diyabetes Mellitus
• Effektif arteriyel
volümde↓
–
–
–
–
KKY
Dehidratasyon
Nefrotik sendrom
Siroz
• Yaş>60
• Eş zamanlı
nefrotoksik ilaç:
– NSAID
– ACEI/ARB
RKN ALINMASI GEREKLİ ÖNLEMLER
Gerekliliğinin sorgulanması
Öncesinde Kr. Kontolü
Non-Nefrotoksik ajan tercihi
Kontrast dozu 
YETERLİ HİDRASYON :
%0.45 SF → 1ml/kg/saat
1-2 saat öncesinden
24 saat sonrasına kadar
RKN:
ALINABİLECEK ÖNLEMLER
•Oral theophylline (5mg/kg)
•1 saat öncesinden-48 saat >
•N-acetylcystein (600mg; 2x1)
•1 gün öncesinden-48 saat >
•Ca Kanal blokerleri
•İdrarın alkalinizasyonu
RKN- REMEDİAL
(Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial)
AKI
iv SF 1mL/kg/saat
<12 saat>
NAC
1200mg 2x1
%9.9
iv NaH2CO3+%5 Dx
3mL/kg/saat
<1 saat
1mL/kg/saat
6 saat
NAC
1200mg 2x1
%1.9
iv SF 1mL/kg/saat
<12 saat>
Ascorbic asit
3giv –önce
2giv-sonra x2
%10.3
RKN: EPİDEMİYOLOJİK BİLGİLER
• Hastanede yatan hastalarda 3.sık ABY
nedeni
• Olguların %7’si geçici diyaliz ya da SDBY
• Hastanede yatış süresini ve maliyeti ↑
• Ölüm riskini ↑
Contrast- Induced Nephropathy (CIN) ConsensusWorking
Panel: Executive Summary.
Rev Cardiovasc Med 7:177-197, 2006
İLACA İKİNCİL ABY
Akut Tubuler Hasar
•Aminoglikozidler
Otoregülasyon bozukluğu
•ACE inhibitörleri
•Bazı sefalosporinler
•AII reseptör blokerleri
•Amfoterisin B
•NSAID
•Radyokontrast ajanlar
Akut Interstisyel nefrit
Tüm ilaçlar
İlaç Dozunun Ayarlanması
• İdrar çıkışı <400ml/gün ise, serum kreatinin
değeri ne olursa olsun, klirens <10ml/dk
• >60 yaşta klirens 10-50ml/dk
OLARAK KABUL EDİLMELİDİR
YÜKLEME DOZU DEĞİŞMEZ
İDAME DOZU:
DOZ AZALTILABİLİR
DOZ ARASI UZATILABİLİR
HEPATORENAL SENDROM
HEPATORENAL SENDROM
TANI KRİTERLERİ
MAJÖR KRİTERLER
1-Scr >1.5 mg/dl ve/veya GFR <40 ml/dk
2-Şok, Bakteriyel infeksiyon, sıvı kaybı ve
nefrotoksik ilaç kullanımı olmaması
3-1,5 L sıvı verilmesine / diüretiklerin
Kesilmesine rağmen Scr’nin düşmemesi
EK KRİTERLER
•İdrar volümü <500ml/gün •İdrar osm>plasma osm •Serum Na
•Hematüri <50/HPF
•İdrar Na <10 mEq/L
<130mEq/L
HRS’A YAKLAŞIM
• Oluşumunu tetikleyen faktörlerden
kaçınmak /varsa tedavisi
• Renal doz dopamin
• Terlipressin + albumin
• Ornipressin + albumin
• TIPS
• Tx planlanıyorsa
DESTEK
INTRA-ABDOMİNAL HYPERTENSION
& COMPARTMENT SYNDROME
• IAHT: Batın içi basınçta artış
• ACS: IAHT’a ikincil organ disfonksiyonu
Mortalite ↑
Morbiditeyi ↑
IAH ve ACS ve BÖBREK
• Renal kan akımı ve
fonksiyon↓
• IAP >15 mmHg  Oliguri
• IAP > 30 mmHg  Anuri
• Renal arteryel kan akımı ↓
• Renal ven basıncı ve RVR↑
•BUN ve Kreatinin ↑
•Ozmoler klirens ↓
•Fe Na ↑
Renal Kortexte
kan akımı↓
Glomeruler ve tubuler
fonksiyon ↓
•İdrarda Na ve Cl ↓; K ↑
•PRA ve aldosterone ↑
•ADH↑
World Society of the Abdominal Compartment
Syndrome 2004 Consensus Conference (WSACS)
(www.wsacs.org)
• IAP: Batın içi basınç
• APB: Abdominal perfüzyon basıncı
APB= MAP - IAP
APB
Viseral perfüzyon
Resusitason hedefi
•Arteryel pH
•Baz defisiti
•Arteryel laktat
•Saatlik idrar çıkışı
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009
IAP için Normal ve Patolojik Değerler
• Normal IAP :Sub-atmosferik- 0 mmHg
• Tipik YBÜ hastası : 5-7 mmHg
–
–
–
–
Yeni Batın cerrahisi geçirmiş
Sepsis
Organ yetmezliği
Dehidratasyon
10-20 mmhg
• >25 mmhg – mortalite ↑
• IAHT: >12mmHg (persistan)
• ACS: > 20 mmHg
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009
ACS Belirti ve Bulguları
• Abdominal
distention
• Elevated IAP
• Oliguria refractory to
volume
administration
• Refractory metabolic
acidosis
• Elevated PIP
• Hypercarbia
• Hypoxemia
refractory to
increasing FiO2 and
PEEP
• Elevated ICP
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009
IAB ÖLÇÜM YÖNTEMİ
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:156—171
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:156—171
Current Opinion in Critical Care 2005, 11:156—171
‘Kronik’ zeminde ‘Akut’ Olgusu
• KBY zemininde araya giren ek bir sorun
nedeniyle renal işlevde Akut kötüleşme
–Hipovolemi
–Nefrotoksik ilaç kullanımı
–Infeksiyon
–Obstrüksiyon
–Kalp yetersizliği
–Akselere hipertansiyon
SONUÇ
• ABY gelişmemesi için önlemlerin alınması
önemli
• Özellikle riskli hasta gruplarının belirlenmesi
önemli
• IAHT ve ACS AKI gelişmesinin belirteçleri
arasında giderek önem kazanıyor
Teşekkürler…
Böbrek yetersizliğinin İlaç kullanımına etkisi
• Oral alımda biyoyararlanım düşer
i.v. yol tercih edilmeli
• Proteine bağlanma oranı azalır
İlaç toksisite riski artar
• Dağılım hacmi etkilenir
• Metabolizması etkilenir
• Atılımı etkilenir
Böbrek yetersizliğinde ilaç kullanım
rehberlerinden yararlanılmalıdır