Transcript Poststreptokoksik Reaktif Artrit Mi?

AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ?
POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF
ARTRİT Mİ?
Dr. Balahan Makay
DEÜTF Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Akut Romatizmal Ateş (ARA)
Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)
Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS)
Farinjit/tonsillit
Latent periyot
Post-infeksiyöz artrit
SUNUM AKIŞI

Olgu sunumları

ARA tanı kriterleri

PSRA tanı kriterleri

ARA ve PSRA arasındaki farklılıklar

Olgu sunumları (Tanı/tedavi/profilaksi)
OLGU 1
TOPRAK

9 y, erkek

Üç hafta önce başlayan sağ kalça ağrısı
ve bir hafta önce eklenen sağ diz ağrısı
ve şişliği mevcut. İki hafta aspirin
kullanmış, belirgin gerileme Ø

Ateş Ø

Bir ay önce farinjit geçirmiş.

Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ

Lab:
- Tam kan sayımı: Normal
- ESH: 45 mm/saat
- ASO: 700 IU/mL
- EKG: Normal
X
X
Döküntü Ø
Üfürüm Ø
Diğer sistem muayeneleri olağan.
OLGU 2
ATEŞ
X
Döküntü Ø
Üfürüm Ø
Diğer sistem muayeneleri olağan.

12 y, erkek

5 gün önce başlayan sol diz şişliği 2 gün
sürerek inmiş, ardından sağ ayak bileği
ağrısı ve şişliği başlamış.

Ateş (+)

Bir ay önce tonsillit geçirmiş.

Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ

Lab:
- Tam kan sayımı: Normal
- ESH: 85 mm/saat
- ASO: 900 IU/mL
- EKG: Normal
ARA - Jones Kriterleri
MAJÖR
 Poliartrit (Gezici)
 Kardit
2 majör
 Sydenham koresi
 Eritema marginatum
 Subkutan nodüller
veya
MİNÖR
 Ateş
1 majör + 2 minör
 Artralji
 Yüksek akut faz reaktanları
 EKG de uzamış PR mesafesi
*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili
ARA – Poliartrit (%75)
Artrit Ayırıcı Tanı
•Romatizmal (JIA, sistemik
vaskülit, kollajen doku hast.)

•Postinfeksiyöz:
En sık görülen , ama en fazla tanı karmaşasına
açan
- Viralyol
(EBV,
CMV,bulgu!
Parvovirus,
Rubella, Hepatit)
- Bakteriyel (Yersinia,
Salmonella, Shigella, Campylobacter,
C. trochomatis)
- Paraziter (Giardia, vs.)

Gezici-geçici:
- Her eklemde 1-2 günden haftaya süren

Büyük eklemleri tutan: En çok diz, ayak bilekleri,
dirsekler
el vs.)
•Malignite
(Lösemi,ve
Lenfoma,
bileklerini tutan
•Septik artrit
•Bruselloz, tüberküloz
•İnfektif endokardit
•Diğer (FMF, sarkoidoz, İBH, vs.)

Çok ağrılı olabilen

DİKKAT! Non-steroid antiinflamatuvar tedavi erken başlanırsa
gezici artrit görülmeyebilir. Monoartrit (%17) olabilir.
Carapetis et al 2001 Arch Dis Child
•Üfürüm: Yeni duyulan ve daha
önceden olmayan en az 2/6
şiddetinde:
ARA – Kardit (%40-80)

En ciddi bulgu!

Pankardit şeklindedir.
- Apekste pansistolik mitral yetersizliği
üfürümü,
- Apekste middiyastolik relatif mitral darlığı
üfürümü (Carey-Coombs)
- Mezokardiyak odakta erken diyastolik
aort yetersizliği üfürümü
•Taşikardi (ateşle uyumsuz ve
özellikle uykuda iken >100/dk)
 En sık tutulan kapak mitral, 2. sıklıkta aort kapağı
•Kalp yetersizliği:(taşikardi, gallop,
kardiyomegali, pulmoner ödem)
perikardiyal
 İlk atakta kardit sessiz kalıp•Perikardit,
sonraki atakta
tabloya
effüzyon (frotman,kardiyomegali,
eklenebilir!
EKG bulguları)
•Miyokardit bulguları (PR uzaması,
sinüzalyıllar
taşikardi)
 Hafif vakalar subklinik seyredip
sonra sekellerle
ortaya çıkabilir!
ARA – Sydenham koresi (%10-15)

Okul çağındaki kızlarda sıktır.

Uzun bir latent dönemden sonra (3-6 ay)
sonra ortaya çıkar.

Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu
olmayabilir. Yüz ve üst ekstremitelerde
istemsiz hareketler görülür.

Uykuda kaybolur.

Emosyonel labilite, okulda başarısızlık
belirgindir.

Beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu
vardır. Yazı yazma bozulmuştur.

Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 aya kadar
uzayabilir.
ARA – Eritema marginatum (%3)
•Pembe-kırmızı, kaşıntısız ve
deriden hafif kabarıktır.
•Genellikle gövdede ve
ektremitelerin proksimalinde
yerleşir.
•Dalgalı çizgiler veya birleşen
halkalar yapar.
•Yüzde bulunmaz! Kaşıntı
yapmaz.
•Tekrarlayabilir.
ARA – Subkutan nodüller (%1)

Genellikle kemiklerin
ekstansör çıkıntıları
üstünde (diz, dirsek gibi)

Yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı

Sert, ağrısız ve hareketli
nodüllerdir.

Hemen kaybolabildikleri
gibi haftalarca da
sürebilirler.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Valvülit
A
t
e
ş
E
S
H
Perikardit
↑
Miyokardit
ASO ↑ liği
Eritema marginatum
Subkutan nodül
Artrit/
Artralji
Aschoff nodülü
Sydenham koresi
Boğaz
kültürü:
GAS
üremesi
Poststreptokoksik Reaktif Artrit
1. Artrit:
Akut
Simetrik veya asimetrik
Sıklıkla non-migratuvar
Büyük, küçük, aksiyel eklem tutulumu
Salisilatlara veya NSAİİ lara zayıf cevap
2. Geçirilmiş GAS delili
3. ARA için Jones tanı kriterlerini doldurmayan
Ayoub et al. 1997
Hastamın GAS
infeksiyonu geçirdiğini
nasıl ispatlayabilirim?
1.
Boğaz kültürü
2.
Hızlı antijen testleri
3.
Streptokokkal antikor testleri
Boğaz kültürü
Boğaz kültüründe üreme varsa:

Akut infeksiyon
veya

Taşıyıcı
Boğaz kültürü

PSRA’da %36 (+)
Mackie et al. 2004 Rheumatology

ARA’da % 25 (+)
Carapetis et al. 2005 Lancet
Hızlı Antijen Testleri
Hızlı antijen testi pozitif ise:

Akut infeksiyon
veya

Taşıyıcı
Streptokokkal Antikor Testleri

Anti-streptolysin O (ASO):
- Bir hafta sonra yükselir.
- 3-6. haftada pik yapar.
- 6-12 ay yüksek kalabilir!!!
- Normal değeri < 200 IU/mL

Anti-DNAse B

Anti-hyaluronidase

Anti-streptokinase
•Sadece ASO ile %80
•Diğer 3 antikor da bakılırsa %95’e
yükselir!
PSRA ARA’YA KARŞI
ARA
PSRA
PSRA ARA’YA KARŞI
PSRA
ARA
Tarihçe



ARA
1944’te “Jones
kriterleri” tanımlandı.
1965 ve 1992’de
revize edildi.
2002’de WHO
“uzman görüşü”
yayınladı.

PSRA
1959’da GAS farinjiti
sonrası artriti ortaya
çıkan ama “Jones
kriterleri”ni
karşılamayan bir
olgu için ilk kez bu
terim kullanıldı.
Yaş ve cinsiyet


ARA
5-15 yaşta sık.
Ortalama12 yaşta pik
yapar.
Kız = Erkek


PSRA
8-14 yaş ve 21-37
yaşta 2 kez pik
yapar.
Kız = Erkek
Mackie et al. 2004
Rheumatology
Artritin ortaya çıkış zamanı


ARA
Daha uzun
10-28 gün sonra


PSRA
Daha kısa
7-10 gün
Eklem tutulumu




ARA
Gezici
Transient
Sıklıkla büyük
eklemleri tutan
Küçük eklem ve
aksiyel iskelet
tutulumu çok nadir!



PSRA
Eklenici
Persistan
Küçük eklem, büyük
eklem ve aksiyel
iskelet tutulumu
olabilir.
PSRA Eklem Tutulumu
Hasta
sayısı
Simetrik
(%)
Gezici
(%)
Monoartrit
(%)
Oligoartrit
(%)
Poliartrit
(%)
Mackie ve
ark. 2004
188
41
18
23
37
37
Barash ve
ark. 2008
159
22
33
-
-
-
Simonini ve
ark. 2009
52
-
29
36
56
8
Risse ve
ark. 2008
21
-
0
95
5
-
Tedavi cevabı

ARA
Asetil salisilik asit ile
dramatik düzelme

PSRA
Asetil salisilat veya
NSAİİ’a düşük cevap
Tedavi cevabı

Artrit bulgularının kaybolma süresi ARA’da 2
gün, PSRA’da 7 gün
Barash et al. 2008 J Pediatr

PSRA hastalarının 1/3’ünde 6 hafta sonra hala
aktif artrit (+)
Risse et al 2008 Rheumatology
Akut faz reaktanları

ARA
Belirgin yüksek

PSRA
Ilımlı yüksek
ESH; ARA’da 92.2, PSRA’da 57 mm/saat
CRP; ARA’da 10.7, PSRA’da 2.3 mg/dL
Barash et al. 2008 J Pediatr
Kardit gelişimi


ARA
Sık!
Majör tanı kriteri


PSRA
Nadir!
PSRA tanısı alan bir
hastada 18 ay sonra
valvülit ortaya çıkmış.
De Punto et al. 1988
Pediatr Inf Dis J.

PSRA tanısı alan bir
hastada 9 ay sonra sessiz
kardit ortaya çıkmış.
Ahmed S et al. 1998
Arthritis Rheum.
ATEŞ
TOPRAK
Eklenici, persistan artrit
Migratuvar artrit + Ateş
+
+
Geçirilmiş farinjit öyküsü
Geçirilmiş tonsillit öyküsü
+
+
Ilımlı ESH yüksekliği
Belirgin ESH yüksekliği
+
+
ASO yüksekliği

Ekokardiyografi: Normal
ASO yüksekliği

Ekokardiyografi: Normal
ATEŞ
TOPRAK
*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili
*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili
MAJÖR

Poliartrit

Kardit

Sydenham koresi

Eritema marginatum

Subkutan nodüller
MAJÖR

Poliartrit

Kardit

Sydenham koresi

Eritema marginatum

Subkutan nodüller
MİNÖR

Ateş

Artralji

Yüksek akut faz reaktanları

EKG de uzamış PR mesafesi
MİNÖR

Ateş

Artralji

Yüksek akut faz reaktanları

EKG de uzamış PR mesafesi
TANI: PSRA

TANI: ARA
ATEŞ
TOPRAK

Bir yıl antibiyotik profilaksisi

Bir yılın sonunda EKO
kontrolü

EKO normal ise profilaksiyi
kes, anormal ise ARA gibi
davran!
AHA 2009

Uzun dönem antibiyotik
profilaksisi
AHA 2009
PROFİLAKSİ SÜRESİ
Kardit yok
5 yıl veya 21 yaşına kadar
(hangisi uzun ise)
Kardit var,
10 yıl veya 21 yaşına kadar
Rezidüel kalp hastalığı yok (hangisi uzun ise)
Kardit var,
rezidüel kalp hastalığı var
10 yıl veya 40 yaşına kadar
(hangisi uzun ise)
*Bazen ömür boyu
AHA 2009
>27 kg
≤27 kg
Benzatin Penisilin 1.2 milyon ünite 4 600 000 ünite 4
(IM)
haftada*
haftada*
Penisilin V (oral) 2 × 250 mg/gün
2 × 250 mg/gün
Azitromisin
250 mg/gün
Eritromisin
2 × 250 mg/gün
*Kış ve erken bahar aylarında 3 haftada
5 mg/kg/gün
(max: 250 mg)
20 mg/kg/gün
(max:500 mg)
ARA geçiren bir
çocuğun profilaksi
almazsa 2. atak
geçirme riski nedir?
% 50-70
ARA - TEDAVİ
Antiinflamatuvar tedavi
Artrit
Aspirin 90—100 mg/kg/gün (max. 3.5 gr)
Aspirin 60—70 mg/kg/gün (max. 3 gr)
3 hafta
3 hafta
Kardit
Prednizolon 2 mg/kg/gün
Prednizolon azaltılır
Aspirin 90—100 mg/kg/gün
3 hafta
3 hafta
3 hafta
Aktivite kısıtlaması
Artrit
1 hafta yatak istirahati
6 hafta evde istirahat
Kardit
3 hafta yatak istirahati
2-3 ay evde istirahat
PSRA
ARA
Bimodal: 8-14 ve 21-37 y
5-15 y
7-10 gün
10-28-gün
Eklenici ve persistan;
Büyük, küçük ve aksiyel
Gezici, transient;
Sıklıkla büyük
Akut faz reaktanları
Ilımlı yüksek
Belirgin yüksek
ASA/NSAII cevabı
Zayıf
Dramatik
Kardit
Nadir
% 40–80
Yaş
GAS infeksiyonu sonrası
başlama zamanı
Eklem tutulumu
TEŞEKKÜRLER