Endokriinsüsteem

Anu Ambos SA PER Mustamäe korpus

Kilpnääre

      Koosneb kahest sagarast ja neid ühendavast koesillakesest – istmus ´est Asub kaela eespinnal ees fossa jugularise kohal kõri Kaalub täiskasvanud 15-25g Jaotub õhukeste fibroossete septide abil lobulus ´teks, mis koosnevad omakorda 20-40 folliklist Follikulaarse epiteeli rakud sisaldavad spetsiifilist valku – türeoglobuliini Parafollikulaarsed rakud (C-rakud) – toodavad kaltsitoniini

Kilpnäärme hormoonid ja talitlus

    Hüpofüüsi rakkudest vabanev TSH seondub retseptoriga follikulaarse epiteeli rakkude pinnal TSH retseptor kuulub G-proteiiniga seonduvate retseptorite perekonda G-proteiini aktiveerumine → rakusisese cAMP  → kilpnäärme kasvu, hormoonide sünteesi ja vabanemise stimuleerimine cAMP sõltuvate proteiinkinaaside kaudu Kilpnäärmehormoonide sisalduse tõus veres pärsib negatiivse tagasiside mehhanismiga TSH sünteesi ja vabanemist hüpofüüsi eessagaras (ka TRH sünteesi ja vabanemist hüpotaalamuses)

Kilpnäärmehormoonide süntees

    Jodiid transporditakse aktiivselt follikulaarsetesse rakkudesse naatrium jodiid sümporteri (NIS) poolt Jodiid oksüdeeritakse kilpnäärme peroksüdaasi (TPO) poolt Toimub türosüüljääkide iodinatsioon → monojoodtürosiin (MIT) ja dijoodtürosiin (DIT) Jodotürosüülid ühinevad moodustades türoksiini (T4) ja trijoodtüroniini (T3)

Kilpnäärmehormoonid ja talitlus

    Follikulaarse epiteeli rakkudest vabaneb türoksiin (T4) ja trijoodtüroniin (T3), mis veres seonduvad plasmavalkudega (TBG) Toimiv on hormoonide nn. vaba fraktsioon (FT4 ja FT3) Kudedes dejodineeritakse enamus FT4-st FT3 ks, viimase afiinsus on TR suhtes 10 korda suurem Seondumisel TR-ga (tuumaretseptor) tekib hormoon-retseptor kompleks, mis omakorda seondub kilpnäärmeretseptori vastuselementidega (TRE) märklaudgeenides mõjutades nende transkriptsiooni

Klein I and Ojamaa K. N Engl J Med 2001;344:501-509

Kilpnäärmehormoonid ja talitlus

   Kilpnäärmehormoonid suurendavad süsivesikute ja rasvade katabolismi ja soodustavad valkude sünteesi → ainevahetus kiireneb Kilpnäärmehormoonid on olulised aju arengus, normaalses kasvamises Kilpnäärmehormoonid suurendavad südame-veresoonkonna tundlikkust endogeensetele katehhoolamiinidele

Kilpnäärme patoloogia

Mahulised muutused Autoimmuunne patoloogia Talitlushäired

Mahulised muutused

   Palpatsioon – suurus vastab pöidla lõppfalangi suurusele Ultraheliuuring Maht N: 18ml (N) 25ml (M) Kompuutertomograafia Pahaloomuline kasvaja Retrosternaalne struuma

Struktuursed muutused

  Ebaühtlane kogu ulatuses – viitab autoimmuunsele haigusele Sõlmelised struktuurid – tsüstid adenoomid kartsinoomid  PNB näidustatud, kui sõlme läbimõõt > 10mm

Hüpoehhogeenne sõlm kilpnäärme paremas sagaras

Hegedus L. N Engl J Med 2004;351:1764-1771

Difuusne struuma

  Endeemiline struuma joodivaeguse piirkondades või piirkondades, kus süüakse goitrogeene sisaldavat toitu, kus >10% elanikkonnast kilpnääre suurenenud Sporaadiline struuma – põhjuseks goitrogeenid, pärilikud ensüümdefektid või tundmatud põhjused (enamasti noortel naistel)

Sõlmeline (multinodulaarne) struuma     Esinevad nii endeemilistes piirkondades kui sporaadiliselt Kujunevad difuussetest struumadest pikema aja jooksul follikullrsete rakkude omaduse tõttu erinevalt vastata mitmetele mõjuritele (TSH) Koos eksisteerivad nii polü- kui monoklonaalsed sõlmed Iseloomulik kolloidi ebaühtlane kogunemine, hemorraagiad, kaltsifikatsioonid

Multinodulaarne struuma

  Sage patoloogia: USA 49-58a naised teadaoleva patoloogiata – ultraheliuuringul sõlmed kilpnäärmes 36% (Brander et al, Radiology 1989) Aja jooksul võib üks või mitu sõlme muutuda autonoomseteks ja põhjustada kilpnäärme ületalitlust

Multinodulaarne struuma

   Jälgimine – TSH, sono 1 kord aastas Radiojoodravi – multinodulaarsete toksiliste ja suurte eutüreoidsete struumade korral (maht väheneb aasta jooksul 40%, pikema aja jooksul 50-60%) Operatiivne ravi – lõikuse näidustuseks maht >50ml, trahhea dislokatsioon ja/või kompressioon

Kilpnäärme healoomulised kasvajad  Follikulaarsed adenoomid ● hormonaalselt inaktiivsed ● toksilised – sageli põhjuseks aktiveerivad somaatilised mutatsioonid TSH-retseptori signaali ülekande süsteemis → monoklonaalne kasv ja hormooni liigproduktsioon  Kolloidtsüstid

Stsintigramm parema sagara “kuumast” sõlmest

Hegedus L. N Engl J Med 2004;351:1764-1771

Kilpnäärme kartsinoomid

 Papillarne kartsinoom 75-85% juhtudest   Follikulaarne kartsinoom 10-20% juhtudest Medulaarne kartsinoom 5% juhtudest (lähtub parafollikulaarsetest rakkudest)  Anaplastiline kartsinoom <5% juhtudest Moodustavad ca 1% kõikidest halvaloomulise kasvaja juhtudest, suhteliselt hea prognoosiga

Kilpnäärme kartsinoomid

   Soodustavaks keskkonnateguriks ioniseeriv kiirgus (Tsernobõli kogemus) Follikulaarne kartsinoom on seotud 50%-l juhtudest RAS onkogeeni mutatsioonidega, papilaarne kartsinoom RET, BRAF, RAS mutatsioonidega Medulaarne kartsinoom on 25%-l juhtudest perekondlik ja seotud MEN 2 sündroomiga, mis on põhjustatud RET protoonkogeeni (10q11.2) germ-line mutatsioonidega

Papillaarne kartsinoom

     Kliiniliselt presenteerub valutu tiheda sõlmena Stsintigraafial “külm” sõlm Metastaseerub eelkõige regionaalsetesse lümfisõlmedesse, kaugmetastaase harva Prognoos hea – 10 a. elulemus 95% Enamasti diagnoositavad sõlme PNB-l saadud materjali tsütoloogilisel uuringul

Follikulaarne kartsinoom

    Sagedasemad endeemilistes joodivaeguspiirkondades Sõlmed võivad olla nii “külmad” kui “kuumad” Metastaseerub nii lümfo- kui hematogeenselt ja annab kaugmetastaase suhteliselt varem – luudesse, kopsu, maksa Prognoos sõltub levikust ja on suhteliselt kehvem kui papillaarsel vähil

Talitlushäired

  Hüpertüreoos e. türeotoksikoos (ületalitlus) 2,5-4,7/1000 naise kohta, meestel 10 korda harvem Hüpotüreoos (alatalitlus)  Wickham survey: 1,5% naistest ja <1% meestest Eutüreoos - normtalitlus

Hüpertüreoosi põhjused

      Difuusne toksiline struuma (autoimmuunne haigus) Multinodulaarne toksiline struuma Türeotoksiline adenoom Joodist põhjustatud hüpertüreoos Subakuutne türeoidiit Iatrogeenne türeotoksikoos

  

Hüpertüreoosi kliiniline sümptomaatika

Südame-veresoonkonna poolt •pidev südamepekslemine •süstoolse vererõhu tõus •süstoolne kahin tipu piirkonnas Närvisüsteemi poolt •väikeseamplituudiline treemor kätes •emotsionäälne labiilsus, unehäired Lisaks eelnevale •kaalulangus •higistamine •subfebriliteet •kõhulahtisus

Kilpnäärmehormoonide mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Klein I and Ojamaa K. N Engl J Med 2001;344:501-509

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud    Hormoonanalüüsid TSH  FT4  FT3  J131-neeldumine 24t - eelkõige vajalik radiojoodravi planeerimiseks Stsintigraafia – eelkõige vajalik nn. kuumade sõlmede lokaliseerimiseks

Difuusne toksiline struuma

     Perekondlik eelsoodumus (seos HLA- ja CTLA-4 süsteemiga) Naiste/meeste suhe 7/1 Autoimmuunne haigus (TPO  ja/või TRAK  ) Olemuselt krooniline, kuid manifesteerub ägedalt Esimene ägenemine enamasti noorelt (20 40a.)

Difuusne toksiline struuma

Difuusse toksilise struuma patogenees

Endokriinne oftalmopaatia

    Kahjustub retrobulbaarne ja silmaümbruse sidekude ja silmaliigutajad lihased, mitte silm ise Võib olla ühepoolne ja avalduda enne kui türeotoksikoos Sagedam suitsetajatel Kulg suurtes piirides paralleelne kilpnäärmehaiguse kuluga, kuid võib ägeneda sõltumatult

Endokriinse oftalmopaatia patogenees

Difuusse toksilise struuma ravi

  Medikamentoosne •merkasoliil (metimasool) •tiotiil (propüültiouratsiil) Radiojoodravi Radiojoodi annus valemist: kilpnäärme maht X 100 J131-neeldumine X 10  Operatiivne ravi (subtotaalne türeoidektoomia)

Alaäge türeoidiit (de Quervain)

     Viirusliku etioloogiaga haigus Avaldub ägedalt palaviku, kaela piirkonna valude ja kilpnäärme suurenemisega SR, CRV  , TSH  , FT4 (FT3)  , samas J131-neeldumine <5% Ultraheliuuringul hüpoehhogeensed piirdumata kolded Ravi glükokortikoididega 2-6 kuud

Hormonaalsed nihked ja J123-neeldumine subakuutse türeoidiidi korral

Pearce E et al. N Engl J Med 2003;348:2646-2655

Hüpotüreoosi kliiniline sümptomaatika         Unisus, väsimus, apaatia Külmakartlikkus Tursed näos, kätel-jalgadel Naha kuivus Kalduvus bradükardiasse Kõhukinnisus Hääle muutused Aneemia (kahvatus)

Primaarse hüpotüreoosi põhjused      Krooniline autoimmuunne türeoidiit Radiojood- või operatiivne ravi Kilpnäärme aplaasia või hüpoplaasia Subakuutne türeoidiit Äärmuslik joodidefitsiit

Sekundaarse hüpotüreoosi põhjused  Hüpofüüsi puudulikkus (tuumor, operatsioon või kiiritusravi, trauma, Sheehani sündroom, kaasasündinud puudulikkus)

Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud   Hormoonanalüüsid: •primaarne hüpotüreoos TSH  , FT4  ,FT3 Nv  •sekundaarne hüpotüreoos TSH Nv  , FT4  , FT3 Nv  J131-neeldumine < 10%

Hüpotüreoosi ravi

   Asendusravi sünteetilise kilpnäärmehormooniga (L-türoksiin) 50 200 mcg päevas Väljendunud hüpotüreoosi puhul alustatakse ravi 25-50 mcg-st päevas ja suurendatakse kuni eutüreoosi saavutamise või taluvuse piirini Hea kompensatsiooni puhul jälgimiseks hormoonuuring 1 kord aastas

Krooniline autoimmuunne türeoidiit        Esineb pärilik eelsoodumus (HLA) Seos joodisaadavusega regioonis Naistel sagedamini kui meestel (8-9/1) Kilpnääre võib mahult suureneda, väheneda või püsida normis Palpatsioonil tihe, difuusne, valutu Ultraheliuuringul diffuussed muutused, hüpoehhogeensus Normist kõrgem TPO-AK

Kroonilise autoimmuunse türeoidiidi alavormid     Hashimoto e. krooniline lümfotsütaarne türeoidiit Postpartum türeoidiit Valutu sporaadiline türeoidiit Ravimitekkeline (amiodaroon, liitium, interferoon α, interleukiin-2)

Kõrvalkilpnäärmed

   Tavaliselt 4-8 kilpnäärme tagumisel pinnal sagarate ülemise ja alumise tipu piirkonnas Produtseerivad parathormooni (PTH) – 84AH polüpeptiid PTH retseptor on 7 transmenbranoosse linguga G-proteiiniga seonduv retseptor →adenülaattsüklaasi vahendusel cAMP sisalduse tõus rakkudes

PTH toimed

     Aktiveerib osteoklaste ja sellega mobiliseerib kaltsiumi luudest Suurendab kaltsiumi reabsorptsiooni luudes Stimuleerib D-vitamiini dehüdroksüleerumist aktiivseks metaboliidiks Suurendab fosfaadi eritumist uriiniga Soodustab kaltsiumi imendumist soolest

Kõrvalkilpnääre ja luu ainevahetus

Marx S. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

     

Hüperkaltseemia

Primaarne hüperparatüreoos Maligniteet (kopsuvähk, rinnavähk, hematoloogilised maligniteedid) Sarkoidoos Endokriinpatoloogia (hüpertüreoos, krooniline neerupealiste puudulikkus, feokromotsütoom, akromegaalia) Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia Iatrogeenne hüperkaltseemia

Hüperkaltseemiast lähtuvad vaevused        Janu ja polüuuria Dehüdratatsioon Isutus, iiveldus ja oksendamine Kõhukinnisus Valud kõhus Peavalu, uimasus Segasusseisund, psühhoos

Kaltsium ja PTH

Marx S. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

Hüperkaltseemia + PTH

     Primaarne hüperparatüreoos Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia Tiasiididest või liitiumist põhjustatud hüperkaltseemia Tertsiaarne hüperparatüreoos lõppstaadiumi neerupuudulikkusega patsiendil

Primaarne hüperparatüreoos

   Haigestumus 0,04-0,4/1000 aastas, naistel 2-3 korda sagedasem kui meestel Ainult 20% patsientidest on selgelt sümptomaatilised neerukivitõve, radioloogiliselt visualiseeruvate luumuutuste või proksimaalsete lihaste nõrkusega (kaltsium > 3 mmol/l) Luu hõrenemine eeskätt kortikaalsetes luudes (radiuse distaalne kolmandik), lülisambas muutused väiksemad

Primaarne hüperparatüreoos

   Põhjuseks enamasti kõrvalkilpnäärme adenoom Adenoomi visualiseerimiseks võimalus teha stsintigraafia spetsiifilise isotoobiga Ravi on operatiivne (kerged asümptomaatilised juhud võivad jääda jälgimisele)

Kõrvalkilpnäärmete visualiseerimine tehneetsium 99-sestamibiga

Marx S. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

D-vitamiini tootmine

Päike Nahk

ProD 3



PreD 3



Vitamiin D 3

Maks 25(OH)D Toit Vitamiin D 3 Vitamiin D 2 Neerud Kaltsiumi ja fosfori suurenenud imendumine Soolestik

PTH (+)

1,25(OH) 2 D

(+) Low PO 2 – 4

Luud

Kaltsiumi varude mobiliseerimine Seerumi kaltsiumi- ja fosforisisalduse säilitamine

Metaboolsed funktsioonid Luude tervis Neuromuskulaarsed funktsioonid 25(OH)D=25 hüdroksüvitamiin D; 1,25(OH) 2 D=1,25 dihüdroksüvitamiin D Adapted from Holick MF

Osteoporos Int

1998;8(suppl 2):S24 –S29.

D-vitamiini vaegusel* on tõsised tagajärjed

Kaltsiumi imendumine Parathormoon Luu mineraalne tihedus Neuro muskulaarne funktsioon Luumurrurisk

Kunstipärane tõlgendus

* D-vitamiini vaegust defineeritakse kui seerumi 25(OH)D sisaldust <30 ng/ml.

Adapted from Parfitt AM et al

Am J Clin Nutr

1982;36:1014 –1031; Allain TJ, Dhesi J

Gerontology Int

1998;8(suppl 2):S24 –S29; DeLuca HF

Metabolism

1990;39(suppl 1):3 –9; Pfeifer M et al 2003;49:273 –278; Holick MF

Trends Endocrinol Metab Osteoporos

1999;10:417 –420; Lips P. In: Draper HH, ed.

Advances in Nutritional Research

. New York, Plenum Press, 1994:151 –165.

Hüpoparatüreoos

     Kõrvalkilpnäärmete kirurgiline eemaldamine või kahjustamine lõikuse käigus Perekondlik hüpoparatüreoos (APS1) Idiopaatiline (oletatavasti autoimmuunne) Kaasasündinud Põhiliseks sümptomiks krambivalmidus (hüpokaltseemia)

Ülemaailmne suhkurtõve epideemia 2003-2025

EUR NA 23.0 M 36.2 M

57.0%

48.4 M 58.6 M

21%

EMME 19.2 M 39.4 M

105%

SEA WP 43.0 M 75.8 M

79%

39.3 M 81.6 M

108%

2003 2025

World 2003 = 194 M 2025 = 333 M

72%

SACA 14.2 M 26.2 M

85%

AFR 7.1M

15.0 M

111%

M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western Pacific

Diabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.

Endokriinne pankreas

    Langerhansi saarekesed (ca 1 milj) Koosnevad α-, β-, δ- ja PP- rakkudest (20%, 68%, 10% ja 2%) Α-rakud produtseerivad glükagooni, β rakud insuliini, δ- rakud somatostatiini ja PP-rakud pankrease polüpeptiidi Vähesel arvul veel D1 ja enterokromafiinseid rakke

Suhkurtõbi

   Rühm metaboolseid häireid, mis manifesteeruvad veresuhkru tõusuga Pikaajaline hüperglükeemia ja sellega seonduvad metaboolsed häired kahjustavad organeid ja kudesid – eriti silma võrkkesta, neerupäsmakesi, perifeerseid närve, veresoonte endoteeli Suhkurtõbi on lõppstaadiumi neerupuudulikkuse, täiskasvanueas tekkiva nägemiskaotuse ja mittetraumaatiliste amputatsioonide kõige levinum põhjus

Glükoosi homeostaas

   Glükoosi produktsioon maksas Glükoosi omastamine ja kasutamine perifeersetes kudedes (skeletilihased) Insuliini ja kontrainsulaarsete hormoonide (glükagooni) mõju

Insuliini süntees ja vabanemine

 Preproinsuliin → insuliin + C-peptiid   Insuliini sekretsioon on plasma glükoosisisalduse kontrolli all (glükoos siseneb β-rakku GLUT2 abil → glükolüüs → ATP  → ATP-tundlike K-kanalite sulgemine → menbraani depolarisatsioon → Ca2+ sissevool rakku → granuleeritud insuliini vabanemine) GLP 1 ja GIP (ka mõned aminohapped) simuleerivad insuliini vabanemist

Langin D. N Engl J Med 2001;345:1772-1774 Insuliini sekretsioon on plasma glükoosisisalduse kontrolli all

Insuliinretseptor ja glükoosi transport rakku Shepherd, P. R. et al. N Engl J Med 1999;341:248-257

  

Insuliini toime

Skeletilihas ●glükoosi omastamine ●glükogeeni ja proteiini süntees Maks ●glükoneogeneesi pärssimine ●glükogeeni süntees ●lipogenees Rasvkude ●glükoosi omastamine ●lipogenees ●lipolüüsi pärssimine

Suhkurtõve klassifikatsioon

    1. tüüpi suhkurtõbi 2. tüüpi suhkurtõbi Teised suhkurtõve tüübid (pankreatogeenne diabeet, steroiddiabeet, MODY jt.) Gestatsioonisuhkurtõbi

1. ja 2. tüüpi diabeedi võrdlus

        Insuliini defitsiit Normkaalulisus Äge algus Vanus <35a.

Kalduvus ketoosi AK-d posit.

Vastus tablettravile puudulik Insuliinravi möödapääsmatu         Insuliinresistentsus Ülekaalulisus Hiiliv algus Vanus >40a.

Ketoosi ei kaldu AK-d negat.

Vastus tablettravile hea Insuliinravi vajalik teatud tingimustel

Suhkurtõve diagnoosmise kriteeriumid (WHO 1999)

   Diabeedi sümptomid ja juhuslik plasma glükoosisisaldus >11,1mmol/l Tühjakõhu glükoosisisaldus venoosses plasmas >7mmol/l vähemalt kahel erineval päeval 2 tundi peale OGTT-d plasma või kapillaarse täisvere glükoosisisaldus >11,1mmol/l

1. tüüpi suhkurtõbi

      Autoimmuunse geneesiga (T-lümfotsüüdid, autoantikehad, lokaalsed tsütokiinid) Määratavad ICA, GAD65, IA-2A jt. tüüpi AK-d Seos HLA süsteemiga Esineb ka nn. LADA-vorm Manifesteerub, kui >90% β-rakkudest hävinud Insuliin on elutähtis asendusravi

MODY

      2-5% diabeetikutest Primaarne β-raku talitlushäire Autosoom-dominantne pärilikkus Haigestumine alla 25-aastaselt Β-raku vastaste AK-de ja insuliinresistentsuse puudumine MODY 1-6 (MODY 2 – glükokinaasi defekt jne)

2. tüüpi suhkurtõbi

    Põhjuseks geneetiliselt determineeritud insuliini sekretsiooni defekt ja häiritud insuliintundlikkus Keskkonnategurite oluline roll Seos metaboolse sündroomiga Insuliin vajalik haiguse progresseerudes normoglükeemia säilitamiseks

DM 2 patogenees Insuliin resitsentsus Insuliin defitsiitsus DM2

Metaboolsed defektid DM2 puhul

PANKREAS Progresseeruv insuliin sekretsiooni defekt



Glükoosi tootmine maksas H üper gl ükeemia



Gl ükoosi utiliseerimi LIHAS MAKS

Võimalikud defektid

   Preretseptortasandil – kudede verevarustuse häired, kapillaarse perfusiooni häred, insuliini molekuli defekt jt.

Retseptortasandil – retseptorite arvu ja/või afiinsuse langus Postretseptortasandil – tõenäoliselt kõige sagedasem

2. üüpi suhkurtõve geneetika

  Hüpotees-põhised kandidaatgeenid ●PPARγ ●Kir 6.2

Genoomiülesel skenneerimisel leitud ●TCF7L2 ●CDKAL1 ●FTO

β-raku funktsiooni langus 2.tüüpi suhkruhaigel

100 ?

80 Diagnoosimine 60 40 Β-raku funktsioon = 50% normaalsest 20 0

―

10 ―8 ―6 ―4 ―2

Aeg ( aastates )

0

HOMA=homeostasis model assessment.

UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21 ― 5.

2 4 6

Insuliini sekretsiooni faasid

Suhkurtõvega seotud erakorralised seisundid    Diabeetiline ketoatsidoos Hüperosmolaarne mitteketootiline seisund Raske hüpoglükeemia

DKA ja HMS patogenees

Stress,infektsioon ja/või insuliinipuudus Täielik insuliinipuudus

 glükagoon,katehoolamiinid, kortisool,kasvuhormoon

Osaline insuliinipuudus

 lipolüüs  proteolüüs  valgu süntees  VRH maksa  glükoneogeneesi substraat  ketogenees  glükoosi utiliseerimine  glükoneogenees  glükogenolüüs  alkaalne reserv

Ketoatsidoos Hüperglükeemia

triglütserool Hüperlipideemia glükosuuria vee,elektrolüütide kadu dehüdratatsioon häirunud neerufunktsioon HMS DKA ketogenees puudub/minimaalne

Hüperosmolaarsus

Suhkurtõve kaugtüsistused

    Diabeetiline retinopaatia Diabeetiline nefropaatia Diabeetiline polüneuropaatia Diabeetiline makroangiopaatia (südameisheemiatõbi, aju veresoonte ateroskleroos, alajäsemete arterite ateroskleroos)

   Suhkurtõve kaugtüsistuste tekkemehhanismid AGE-de moodustumine – intra- ja ekstratsellulaarsete proteiinide mitteensümaatiline glükosüleerumine Proteiinkinaas C aktiveerimine rakusisesest hüperglükeemiast tingitud diatsüülglütserooli (DAG) sünteesi stimulatsiooni kaudu Polüooltee aktiveerumine ja rakusisese NADPH ärakasutamine

Diabeetiline retinopaatia

  Taustaretinopaatia esineb peaaegu kõigil 1. tüüpi diabeetikutel ja 80%-l 2-tüüpi diabeetikutel, kes on põdenud 20 aastat Proliferatiivne retinopaatia esineb kuni 50% 1. tüüpi diabeetikutest ja kuni 10% 2. tüüpi diabeetikutest , kes on põdenud 15 aastat Klein et al., 1984, 1995, 1998

Diabeetilise retinopaatia patogenees

Frank R. N Engl J Med 2004;350:48-58

Fluorstsiinangiograafia proliferatiivse retinopaatiaga patsiendi vasakust silmast

Frank R. N Engl J Med 2004;350:48-58

  

Diabeetiline nefropaatia

Markeriks albumiini sisaldus uriinis >300mg/l Kumulatiivne intsidents 20 põdemisaasta järel nii 1. kui 2. tüüpi diabeetikutel sarnane – 26-27% ESRD patsientidest diabeetikuid: Soome – 31% Saksamaa – 36% USA – 43,5% US Renal Data System 2003

Mikroalbuminuuria

 30-300mg/l  20-200μg/min  Albumiin/kreatiniin M>2,3; N>2,8 mg/mol NB! Mikroalbuminuuria on piisavaks näidustuseks AKEI või ARB lisamiseks raviskreemi NB! Mikroalbuminuuria staadium on pöörduv!

Perifeerne diabeetiline polüneuropaatia      Esineb 30-50 (7-80) % suhkruhaigetest Krooniline valu esineb 11-26% suhkruhaigetest Polüneuropaatia risk suureneb 4-10% iga 5 aastaga ENMG-s tekivad muutused 5-10 aastaga olenemata polüneuropaatia kliinikust Meestel suurem risk

Perifeerne diabeetiline neuropaatia

Distaalne sümmeetriline polüneuropaatia     Sagedasem!

Domineerivad sensoorsed kaebused, motoorne düsfunktsioon tagasihoidlik “suured kiud” – valutud paresteesiad, süvatudlikkuse häired “väikesed kiud” – tugev neuropaatiline valu, valu- ja temperatuuritundlikkuse häire, sageli autonoomsed häired

DIABEET Liigeste jäikus Neuropaatia Angiopaatia Motoorne Asendi, koordinatsiooni häire Sensoorne ↓ valu, propriotseptiivne tundlikkus deformatsioonid, liigse rõhu ja nihke surve Autonoomne ↓ higistamine Kuiv nahk,lõhed Mikroangiopaatia Muutunud vereringe regulatsioon Makroangiopaatia Isheemia Gangreen kallus Trauma jalahaavand i n f e k Amputatsioon

Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793

Jalahaavandite kujunemise biomehhanismid

Näited diabeetilisest jalakahjustusest

Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793

Perifeerse diabeetilise neuropaata areng sümptomid ↓ refleksid ↓ puutetundlikkus ↓ vibratsioonitundlikkus närvijuhtivuse häired subkliiniline kliiniline diabeet kliiniline

2.Tüüpi suhkurtõve raviastmestik

Eesmärgistatud ravi *

9 8 7

STEP 1 STEP 4 Basaal+prandiaalne STEP 3 Basa alinsuliin STEP 2 OHA kombinatsioon OHA monot eraapia Elustiili muutmine

Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.

Riddle M. Am J Med 2004;116:35 ―95.

*Ind ividualiseeritud

DM2 tablettravimite ründepunktid

Α-glükosidaasi Sulfo nüüluuread inhibiitorid Meglitiniidid Pankreas Insuliini sekretsioon Seedetrakt S üsivesikute imendumine



Maksa glükoosi tootmine H üperglükeemia



Glükoosi kasutamine Maks Metformiin Rosiglitasoon Lihas