Transcript GLP1-analogeista

GLP1-agonistin ja insuliinin
yhdistäminen
Heidi Luotolahti
Sisätautien erikoislääkäri
Kliininen opettaja, sisätaudit, Turun Yliopisto, Porin
hajautuskoulutus
Satakunnan keskussairaala, diabetespoliklinikka, Pori
Pääkaupunkiseudun diabetesyhdistys, Helsinki
Sidonnaisuudet: Novo: 2x Insuliinikoulutus Kööpenhamina,
luentopalkkio koulutustilaisuudesta
Muista, että diabeteksen hoito muuttuu jatkuvasti:
päivitä tietosi säännöllisin väliajoin
Korjaus luennointiin: Bydureon ja Forxiga ovat
AstraZenecan lääkkeitä.
Oma tilanne? Kokemus GLP1agonisteista?
1. Öh..
2. Kokeiltu
3. Perustyökalu
4 .Täältä pesee ja tarvittaessa linkoaa!
Yhteenvetoa GLP-1 agonisteista
• Hyviä lääkkeitä. Uusia lääkkeitä eli seuraa
tilannetta sivuvaikutusten suhteen.
”Vaarattomia.” Paljon helpompia käytössä kuin
insuliini.
• Parhaimmillaan välttää DM2-potilaan
”marinoimisen” liialla insuliinilla ja
lihavuuskierteen.
• Käytä DM-2 potilailla! Älä pelkää. Käytä!
• Kannattaa kokeilla lihavalla kakkostyypin
diabeetikolla, jolla 2-3 p.o. lääkettä on kokeiltu
ja täytyisi siirtyä seuraavaan vaiheeseen.
GLP1-agonistien vaikutuksia
Haima
Insuliinieritys
(glukoosiriippuvaista)
ja beetasoluherkkyys
Insuliinisynteesi
Glukagonieritys
(glukoosiriippuvaista)
Beetasolumassa*
*eläinmalleissa
Aivot
Nautittu
energiamäärä*
Maksa
Maksan
glukoosintuotto
GI-kanava
Motiliteetin
väheneminen
Tällä hetkellä markkinoilla
•
•
•
•
•
Byetta®
Bydureon®
Victoza®
Lyxumia®
Tulossa uusia
GLP-1-agonistit Suomen Käypä hoito suosituksessa
2013
Lääke
Päiväannos (mg)
Otto-kertoja
Liraglutidi
Victoza
0,6–1,8
1
Eksenatidi
Byetta
5–10 µg
2
Eksenatide
(pitkävaikutteinen)
Bydureon
2 mg
kerran viikossa
Liksisenatidi
Lyxumia
10–20 µg
1
Insuliini vai GLP-1 agonisti?
• Akuuttitilanteessa erittäin korkeilla sokereilla
kakkostyypilläkin insuliini.
• Tilanteen rauhoituttua harkitaan uudelleen. Ei
kiire valita heti oikein. Insuliinilla voi mennä
aluksi.
Insuliini vai GLP1-agonisti?
• Mitataan C-peptidi ja GAD-vasta-aineet.
Pyritään hahmottamaan, onko insuliini
väistämätön. On, jos C-peptidi matala ja GADva +.
• C-peptidin voi tarkistaa uudelleen myöhemmin.
• Lihavuus + rauhallinen tilanne/ hoidon
vahvistaminen suosii GLP1- agonisteja selvästi.
C-peptidi (onko insuliinintuotantoa)
• On korkean sokerin aikana kakkostyypillä
usein noin 1-2
• Ykköstyypin diabeetikolla oli korkean sokerin
aikana esim. 0.06 ( veren sokeri oli 19 mmol/l)
• Pitäisi olla yli 0.6-0.7 jos plasman sokeri on yli 7
jotta olisi omaa insuliinituotantoa. Voi elpyä
(esim. eräällä potilaalla 0,63-1,12)
• Yli 1 : on jo hieman insuliiniresistenssiä.
Lääkkeenä GLP-1-analogi on helpompi
kuin insuliini
• Ei hypoglykemiaa.
• Bydureon ja Victoza voidaan laittaa koska
tahansa riippumatta ruokailuista ja ruuan
määrästä ja laadusta.
• Ei lihota.
• ”Vaaraton.”
• Voidaan yhdistää moniin diabeteslääkkeisiin.
Herkkä hetki, erittäin herkkä hetki:
lihava DM2.
• Metformiini : 2 g/vrk
• Gliptiini.( Januvia ®, Galvus ®, Xelevia ®,
Trajenta ® yms.)
• Seuraava lääke, jos nämä eivät riitä?
Vaihtoehdot
• Lisätään GLP-1 agonisti (gliptiini pois)
• Lisätään insuliini
• Lisätään dapagliflotsiini (Forxiga ®)
Hyperglykemian hoidon valinta EASD/ADA 2012
Elintavat
Metformiini
+
Sulfonyyliurea
DPP-4
Inhibiittori
Glitatsoni
GLP1agonisti
Insuliini
(yleensä
perusinsuliini)
Metformiini
+
Sulfonyyliurea
Metformiini
+
Glitatsoni
Metformiini
+
DPP-4
Inhibiitori
Metformiini
+
GLP1reseptoriagonist
Metformiini
+
Insuliini
+
TZD
+
SU
+
SU
+
SU
+
TZD
tai
DPP-4-i
tai
DPP-4-i
tai
TZD
tai
TZD
tai
DPP-4-i
tai
GLP-1-RA
tai
GLP-1-RA
tai
Insuliini
tai
Insuliini
tai
GLP-1-RA
tai
Insuliini
tai
Insuliini
Modified from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, Diabetologia,
2012
15
2014 Käytäntö ( vanhentuneen oloiset lääkevaihtoehdot pois + DGLF)
Elintavat
Metformiini
+
DPP-4
Inhibiittori
DGLF
GLP1agonisti
Insuliini
(yleensä
perusinsuliini)
Metformiini
+
GLP1reseptoriagonist
Sulfonyyliurea
+
+
+
+
tai
tai
tai
tai
tai
tai
tai
tai
tai
tai
DGLF
Insuliini
Modified from American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes, Diabetes Care, Diabetologia,
2012
16
Kun GLP-1 agonisti alkaa
• Gliptiini tarpeettomana pois (Januvia®,
Galvus®, Trajenta®, Xelevia® yms)
• Metformiini jatkuu
• Dapagliflotsiini voi jatkua ( Forxiga ® )
• Insuliinia tarvittaessa myöhemmin alkaen
pienellä annoksella. Esim. 5-10 yksikköä.
(Levemir ®, Lantus ®, Protaphane ®).
Esim.
• Metformiini 2 g
• Victoza ® 0,6 mg -1,2 mg
TAI
• Metformiini 2 g
• Bydureon ® 2 mg kerran viikossa
Miten lisätään insuliini?
•Levemir ® 5-10 yks
•Lantus ® 5-10 yks ja näistä tarvittaessa nostaen
Insuliinin kanssa.
• Metformiini 2 g
• Victoza ® 0,6 mg -1,2 mg
• Lantus ® tai Levemir ® 5-10 yks
TAI
• Metformiini 2 g
• Bydureon ® 2 mg kerran viikossa
• Lantus ® tai Levemir ® 5-10 yks
Insuliini jo käytössä: GLP1-analogi
mukaan
• Vaatii kokemusta, jos lisää GLP1-agonistin jo
käytetyn insuliinin lisäksi. Ronski insuliinin
vähentäminen.
• Jos insuliinia ei vähennä tarpeeksi voi tulla
hypoglykemiaa insuliinin vuoksi.
• ”Puolet pois”. Seurattava. Hyvä, että saa
insuliinia pois.
• Diabetes aiheuttaa korkeita sokereita ei matalia.
Insuliini aiheuttaa hypoja. Hypot pois!!!
• Älä hämäänny reaktiivisesta korkeasta sokerista hypon
jälkeen. Lähtee, kun hypo lähtee.
• Jos potilas valittaa, että ei saa välipalaa
oopperaesityksen/ työpäivän/ rakastelun aikana,
insuliinia on liikaa!
• GLP1-agonistin kanssa roisisti pois insuliinia, jos tule
hypo tai edes sinne päin oleva sokeri. ”10 yksikköä
heti pois.” Hyvä, että saa vähennettyä!
32-VUOTIAS MIES
• HbA1C 10% (keskim. veren sokeri 13,4mmol/l)
• Metformin 750mg 2+2, Levemir ® yli 40 yks,
nousussa.
• Gliptiini ei tehonnut eikä sopinut.
• Paino nousee, miehellä on koko ajan nälkä. BMI 30
• C-peptidi 1.1
32-VUOTIAS MIES
• Ajetaan Victoza® 0.6 mg sisään; Vähennetään
insuliinia. Vaatii kokemusta ja seurantaa.
• Metformin 750mg 2+2, Victoza ® 0,6 mg,
Levemir laskevin annoksin.
• Levemir® voidaan tällä potilaalla kokonaan
lopettaa viikon kuluttua Victozan®
aloittamisesta.
Lopullinen lääkitys
• Metformiini n. 2- 2,5 g/ vrk
• Victoza® 0.6 mg x 1 sc , myöh. 1,2 mg
Parin kuukauden kuluttua
• HbA1C 7,1 %, normaalit verensokerit.
• Lähtötilanne 10%
• Potilas laihtunut 5 kg ja ruokahalu
rauhoittunut.
60-v nainen
•
•
•
•
Diformin 1 g x 3
Januvia ® 100mg x 1
Lantus ® 64 ky aamulla
Humalog ® 10+10+10
• Paino 122 kg, pituus 156cm. HbA1c 9,5%
• Victozasta ® tullut vatsavaivoja, koetettu kerran.
Samoin Bydureon ®.
• Matalan sokerin tuntua, jos ei ole pitkään
aikaan syönyt.
Lääkityksen muutos
•
•
•
•
•
•
Lantus 40 ky
Humalog pois
Victoza 0,6 mg x 1 (psyykataan!)
Forxiga 10 mg x 1
Januvia pois
Metformiini 500mg x 2 (infektion jälkitila, ollut
tauolla)
Kuukauden kuluttua
• Laihtunut 8,3 kg.
• GHbA1C 8,5%
Lääkityksenä
• Lantus 40 ky
• Metformiini 500mg x 2
• Forxiga 10 mg x 1
• Victoza 0,6 mg x 1
Jatkossa
• Metformiinin annoslisäys. Ollut tauolla ja
myöhemmin pienellä annoksella pahan
infektion vuoksi.
• Victozan annoslisäys.
• VÄHÄN ruokaa. HARVOIN ruokaa.
• Toivotaan, että laihtuu eikä insuliinin nostoon
tarvitse mennä.
Lääkkeenä GLP-1-analogi on helpompi
kuin insuliini: kertaus
• Ei hypoglykemiaa.
• Bydureon ja Victoza voidaan laittaa koska
tahansa riippumatta ruokailuista ja ruuan
määrästä ja laadusta.
• Ei lihota.
• ”Vaaraton.”
• Voidaan yhdistää moniin diabeteslääkkeisiin.
B-todistus korvattavuuteen
•
•
•
•
•
•
Koetettu 2 p.o.-lääkettä
BMI 35 tai yli
DM2
Erikoislääkäri
Victozan annos korkeintaan 1,2 mg/vrk
Lyxumiaan ei vielä täyttä korvattavuutta
saatavana, peruskorvattavuus Bydureonin
korvauksen saaneilla.
Oma ideologiani vaikeiden
tapausten kanssa
• Jos kyseessä on todella lihava potilas, joka on joutunut
insuliinikierteeseen, pyrin vähentämään insuliinin minimiin,
GLP-1 agonisti mukaan hoitoon, paino minimiin eli ruokaa
VÄHÄN. Käytän myös dapagliflotsiinia apuna. HbA1C:n
seuraaminen aluksi riittää minulle.
• Hienovaraisempi sokerianalyysi sekä liikunnan lisääminen
tulevat seuraavassa vaiheessa mukaan. (Monella on
vaikeuksia liikkua kovin lihavana ja koko hoito saattaa tyssätä
tähän vaikeuteen, joten otan sen vastaanotolla esiin vasta
seuraavassa vaiheessa.)
• Hae itsellesi sopiva hyvä tie potilasmateriaalisi huomioiden.
Take home:
Käytä GLP1-agonisteja.
Hypoglykemiat POIS eli roisi (50%?)
insuliinimäärän lasku, jos laitat GLP-1-agonistin jo
olevan insuliinilääkityksen seuraksi!
Lopullinen annos selviää vain seuraamalla.
Kiitos!
Pehmeetä touhuu tarjosi Heidi Luotolahti, Pori &
Turku