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Hemorragia
Digestiva
Alta
Sesión Urgencias Mayo 2009
Dra Pilar García
Hemorragia digestiva alta
Esquema general
Reanimación
y cuidados
generales
Endoscopia
Tratamiento
farmacológico
Conducta inicial
• Examen físico
• Anamnesis:
– Hematemesis, Melenas. Ingesta AINE. Sintrom
– Enf. Asociadas.
• Tensión arterial y frecuencia cardiaca
Conducta inicial
• Analítica
• Reserva de sangre.
• 2 Vias periféricas
(cortas y gruesas).
• SNG
Conducta inicial
HEMORRAGIA
SIGNOS CLINICOS
PERDIDA DE
VOLUMEN
SANGUINEO
LEVE
Ninguno
10-15 %
(600-750 ml)
MODERADA
No taquicardia.
TA normal (Hipotension ortostática)
Frialdad ligera de extremidades
15-20 %
(750-1250 ml)
GRAVE
Taquicardia (>100).
25-35 %
(1250- 1750 ml)
TAS< 100 mmHg.
Inquietud, ansiedad, confusion.
Taquipnea 20-30 rpm. Oliguria
MASIVA
Taquicardia (> 120 lpm)
TA < 60 mmHg
Obnubilacion
Taquipnea >30 rpm. Anuria
35-50 %
(1750-2500 ml)
Conducta inicial
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
precoz
no agresiva
Conducta inicial
La reanimación precoz disminuye la
mortalidad (11% al 3%) porque disminuye
el número de IAM‘s
Baradarian el al. Am. J. Gastroenterol 2004
Conducta inicial
Gravedad
•
•
•
•
Hematemesis, perdida de conciencia.
Palidez, sudoración, mala perfusión.
Shock: TA< 100, FC >100
Patologia de base:
– C. Isquémica?
– Cirrosis?
SNG o vómito
Rojo, rutilante
Coagulos.
Hemático
Color más negro
oscuro
Coágulos negros
Hemático
Agua de lavar carne.
claro
Coágulos pqños
Poso oscuro Liquido oscuro
(poso de café) Marrón oscuro
Activa
HDMC +
Claro
No activa
HDMC -
Hemático
Liquido claro
Activa o reciente
HDMC +/Minima o inactiva
HDMC No activa
HDMC -
Sonda nasogástrica
• Evalua la presencia de sangrado activo.
• Aspirado claro no descarta la existencia
de lesión post pilórica.
• Permite el lavado de cavidad gástrica
antes de la FGS. Previene la
broncoaspiración.
Heces
Melena
Resto de
melena
Negro, pastosa, pegajosa HDA
y olor caracteristico
Pastosa con restos
HDA
troceados negros
Hemático oscuro (rojo
Enterorragia
HDA o HDB
vinosa), coágulos negros
Hematoquezia
Rectorragia
Sangre roja con o sin
heces normales.
HDB
Alta o baja ?
• Hematemesis, melenes  ALTA
• Masiva: 85% ALTA, 15% BAJA.
• Rectorragia 90% BAJA, 10% ALTA
Conducta inicial
Reposición de la volemia
• CRISTALOIDES:
– Agua + sustancias bajo Pm (sales).
– Con o sin glucosa.
• COLOIDES:
– Agua + sustancias Pm alto (proteinas polímeros).
• Cristaloides: paso rápido al intersticio.
• Coloides: mantiene la p. oncótica del plasma
(intravasculares).
Conducta inicial
Transfusión
RESTRICTIVO
• No patologia de base:
– Hto < 21-25%
– Hb < 7-8
• Cardiopatia: Hto 30%
• Plasma y plaquetas: según analítica. No
pauta predeterminada
¿Retirar AAS?
•HDA por UP
•AAS
•Suspender
vs. Mantener
AAS
Sung DDW 2006
%
No VARICEAL
HDA
VARICEAL
Hemorragia digestiva
no varicosa
HDA : Epidemiologia
• Urgencia hospitalaria frecuente.
• Incidencia: 50-150 casos/100,000
adultos año.
• Etiologia más frecuente: úlcera
péptica.
1.
Longstreth GF, et al. Lancet 1995;345:108;
2. Longstreth GF. Am J Gastroenterol 1995;90:206–10
3. Ell C, et al. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:3–9;
HDA: Etiología
Etiologia
Frecuencia (%)
Ulcera péptica gastroduodenal
20-50
Sindrome de Mallory Weiss
15-20
Erosiones gastricas y duodenales
10-15
Esofagitis /ulcera esofágica
5-10
Angiodisplasia
5
Neoplasia gastroduodenal
2-3
Dieulafoy
<1
Fistula aortoentérica
<1
HDA por Ulcera péptica
La incidencia está disminuyendo
Claves para ↓ la mortalidad
↓ mortalidad
Reanimación
y cuidados
generales
Endoscopia
Tratamiento
farmacológico
Endoscopia
• Paciente estable.
• Monitoritzación
• Dentro de las primeras 24 horas.
Clarificació de
Forrest
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hallazgo endoscópico
Hemorragia en chorro (jet)
Hemorragia en babeo
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Vaso visible no sangrante
Coágulo adherido
Hematina
Ausencia de signos
de sangrado
III
Base de fibrina (ulcus
limpio)
Tratamiento endoscópico
• ↓ recidiva, cirugía y mortalidad (NE 1a)
• Combinado > monoterapia (NE 1a)
(Nivel recomendación A)
Tratamiento endoscópico
%
p < 0,0001
tractament combinat
20
adrenalina sola
15
p < 0,01
10
p < 0,009
5
0
recidiva
cirurgia
mortalitat
Calvet et al., Gastroenterology 2004
Tratamiento endoscópico
Riego de recidiva y mortalidad (Rockall)
Variable
Edad
Volemia
Enf
asociadas
Diagnóst
Endosc
Puntos
< 60
0
60 - 79
1
> 80
2
(TAS > 100 i FC < 100)
0
(TAS > 100 i FC > 100)
1
Hipotensión (TAS < 100)
2
Ninguna
0
Cardiopatia isquemica, ICC
2
IRC, CH, neoplàsia
3
M-Weiss. No lesion. No HR
0
Otros
1
Neoplasia EGD
2
NO. Hematina
0
H. Activa, VVNS, coagulo
2
 2 Bajo
3- 4 Inter
≥ 5 Alto
Tratamiento farmacológico
Siempre asociado a
tratamiento endoscópico si
estigmas de alto riesgo
Tratamiento Farmacológico
pH > 6: ↓ desagregación plaquetar
Aggregación (%)
0
20
pH=6.0
Desagregación=77%
AD
P
40
Buffer
60
pH=6.4
Desagregación=16%
80
100
pH=7.3
Desagregación=0%
0
1
2
3
4
Tiempo (minutos)
ADP, adenosina difosfato
5
Green et al 1978
Tratamiento Farmacológico
pH 4: crítico para inhibir la pepsina
Actividad de la
pepsina(%)
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
pH del jugo gástrico
4
Adaptado de Berstad 1970
Tratamiento Farmacológico
Los IBP  la recidiva
Tras tratamiento
hemorrágica
y la cirugía
endoscópico exitoso
Meta-análisis, 21 estudios, 2915 p.
(versus placebo o antagonistas-H2)
Leontiadis BMJ 2005
Tratamiento Farmacológico
Recidiva
Cirugia
Mortalidad
OR
(95% CI)
0.41
(0.26 to 0.64)
0.49
(0.32 to 0.74)
0.53
(0.31 to 0.91)
NNT
10
34
50
Leontiadis et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Tratamiento Farmacológico
El IBP: intravenoso y en perfusión
ESOMEPRAZOL
(Bolus 80 mg + 8 mg/Kg durante 72 h)
Nivel evidencia 1b
Grado Recomendación B
Estable en Suero fisiologico 12 horas
Sung el al. Annals Internal Medicine 2009
Tratamiento Farmacológico
%
¿IBP antes de la endoscopia?
P = 0.005
>600 pacientes
P = 0.007
P = 0.01
ns
ns
ns
Lau NEJM 2007
Tratamiento Farmacológico
IBP previo
• No reduce recidiva, cirugía ni mortalidad.
• Reduce HDA activa , tto. endoscópico y
estancia media (NE1b)
Recomendado, Nivel Rec. D
Barkun DDW 2008, Sung APT 2007
Enfermo de bajo riesgo
•
•
•
•
No SNG
Dieta immediata
IBP oral
Alta < 24 hores
Alta precoz. Bajo riesgo
• Clínicos
– No hipotensión ni taquicardia
– No enfermedad de base severa
– Edad < 60 años.
– No alteración de coagulación.
– No necesidad de transfusión y Hb >8 gr/dl
• Endoscopia en las primeras 24 horas
– Base de fibrina .
– No sugestivo neoplasia
• Sociales
– Soporte familiar adecuado
Enfermo de alto riesgo
•
•
•
•
Ingreso
Monitorización
SNG? Vía central? S. urinaria???
Dieta absoluta/ líquidos 24-48
horas (por si re-endoscopia o
cirugía)
• IBP ev y perfusion x 3 dias
Recidiva
• Re-endoscopia y re-tratamiento
• Cirugia si:
–Masiva
–Fracaso de endoscopia.
–Recidiva tras dos tratamientos
endoscópicos
Arteriografía
• Pacientes con ↑ riesgo
quirúrgico (no diferencias
entre mortalidad, recidiva
hemorragia o tratamiento
quirúrgico).
Prevención recidiva
• Erradicación
H. pylori.
• Evitar AINE.
Si no es posible:
Coxib + IBP
%
Gisbert ,Cochrane Database of systematic reviews 2004
Chan, Lancet 2007
HDA no varicosa
Baix risc
IBP oral i alta
FGS
Alt risc: Tto.
Endoscòpic.
IBP ev.
Recidiva:
FGS,
tractament
endoscòpic
Recidiva o
persistencia
Persistencia:
Embolització/
cirurgia
¿Cuando llamar al endoscopista
de guardia?
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hematemesis de sangre fresca.
• ASNG hemático que no aclara.