Transcript Caso clinico Maider Jimenez Arren

Caso clínico
Maider Jimenez Arren
(R2 MF y C)
Hospital Bidasoa
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Varón de 51 años es traido en ambulancia por hematemesis.
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Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas conocidas
Epilepsia primaria
Etilismo crónico activo. Fumador 40cig/día
Ingreso en 2009 por hepatopatía crónica de probable origen tóxico (enolismo) con
hipertensión portal. Varices esofágicas grado II/IV sin signos de riesgo
Ingreso mayo 2010 por descompensación ascítica y HDA (melenas)
Tumor benigno pleural
TBC pulmonar con derrame pleural bilateral en 2000
Tratamiento: sumial (propanolol), aldactone (espironolactona), omeprazol
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Enfermedad actual:
Hematemesis y melenas desde hace 3 horas
.
Exploración general:
TA: 111/55
FC: 150 lpm
FR: 28 rpm
SatO2: 100%
Mal estado general. Consciente y orientado. Pálido, mal perfundido. Taquipneico.
C y C: ictericia conjuntival (no IY)
AC: taquicardia
AP: mvc
Abdomen: blando y depresible, no signos de irritación peritoneal (no ascitis)
EEII: no edemas
ETIOLOGIA HDA:
Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan
espontáneamente)
Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%
Varices Esofágicas: 5-10%
Hernia de Hiato: 3-5%
Síndrome Mallory-weiss: 3-5%
Tumores: 3-5%
En la historia y en la exploración
¿qué falta por preguntar o explorar?
¿Qué pruebas hay que pedir?
• Pruebas complementarias:
Analítica: Bil total 3.56, Bil D 2.34; Creatinina 1.32; glucosa 176; urea 79; Na 136; K
4.39; Troponina T 0.04; amilasa 28; CK 143; GOT 78, GPT 29. Hb 6; Hto 18.6%;
plaquetas 109.000; leucocitos 11.200 (neutrófilos 81.8%; linfocitos 10%).
Coagulación: INR 1.93; TTPA 33.08
ECG: taquicardia sinusal a 146 lpm
RX tórax (portátil): nódulo pleural izquierdo compatible con tumor fibroso ya descrito
en estudios previos. Silueta cardíaca y parénquima sin alteraciones.
RX abdomen
Tacto rectal
¿Ante qué estamos?
Hemorragia Digestiva Alta activa en paciente hepatópata enólico con varices esofágicas
En situación hemodinámica inestable, moderada-grave……….: TAS> 100 y FC>120
GRADOS
DATOS CLÍNICOS
PÉRDIDA VOLEMIA
LEVE
ASINTOMÁTICO
< 10% (500ml)
MODERADA
TAS>100, FC<100, Till Test
(-)
Frialdad aérea, ligera
palidez
10-25% (5001200ml)
GRAVE
TAS <100,FC 100-120, Till
Test (+)
Inquietud, sed, sudoración,
oliguria
25-35% (12501750ml)
MASIVA
TAS<70, FC>120
Intensa vasoconstricción
periférica,, Shock
35-50% (>1750ml)
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La HDA secundaria a varices esófago-gástricas debe sospecharse ante todo
paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática.
En pacientes cirróticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el
75-80% de los casos. En el 40% cede espontáneamente, aunque recidiva en 1/3 en
las primeras horas.
La mortalidad del 1er episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se
producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de
los pacientes entre los primeros días tras la hemorragia.
¿Cómo hay que tratarlo?
Vigilar periodicamente el estado hemodinámico, monitorización (TAS 111, FC 150)
2 vías venosas periféricas de grueso calibre (si cardiópata, nefrópata o shock canalizar vía
venosa central)
Reponer volumen: suero salino al 0.9% alternando con suero glucosado al 5% ¿cuánto?
2000ml aprox (con suplementos de ClK) Mantener TAS>100
Hb 6. Transfundir tras pruebas cruzadas (pedir 4 unidades) o sangre total isogrupo (1
unidad de concentrados de hematíes leva la Hb 1 punto y el Hto 3-4%)
Concentrado de Hematíes (CH):
Si Hto<30% o Hg <8g/dl
1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)
Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH
Plaquetas: 1 Unidad
Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)
Sangre Grupo 0 RH (-):
Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo
Oxigeno gafas nasales 2L/min (no mascarilla)
Sonda vesical (diuresis >50cc/h)
Sonda nasogástrica ?
Semiincorporado
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Vitamina K 1 ampolla i.v en 100 ml a pasar en 20 min/24h (disminuir el tiempo de
coagulación)
Omeprazol 80 mg i.v en bolo (seguir con perfusión)
Metoclopramida 1 ampolla i.v cada 8 horas
SOMATOSTATINA en tracto gastrointestinal reduce la secreción gástrica, inhibe la
motilidad y el tono y reduce la cantidad de sangre circulante por el área esplácnica
y la tensión portal. Indicado en HDA producidas por varices esofágicas, junto a
otras medidas.
- bolo inicial: 0.25 mg cada 15 minutos hasta 3 bolos
- perfusión: 6 mg en 500 ml de SG al 5% a 21 ml/h
Ciprofloxacino profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea
Tiamina 100 mg/24h (sdr. deprivación en alcoholismo activo)
Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20 ml/8h vía oral o enemas de limpieza
Eritromicina 500mg(250mg) en 100cc de SF a
pasar en 15 min,30 min o 1 hora previa a
realizar la gastroscopia
Tratamiento endoscópico:
Es diagnóstica, pronóstica y tratamiento
Varices esofágicas y subcardiales. Sangrado activo subcardial. Se colocan
bandas sobre varices esofágicas y se realiza esclerosis con etanolamina de las
varices subcardiales
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Pasa a CMI
Intubado. No le colocan SNG. Le siguen transfundiendo(concentrado de hematíes,
plasma) de Hb 5 pasa a 8.8
Enemas efectivos con deposiciones melénicas
Oliguria
Se le retira intubación
Hemodinamicamente estable con taquicardia.
TAS 150-160-----------Labetalol
Febrícula
Supuración de seroma por el brazo izquierdo
GF N 4L/min---------sat 92-94%
Alta a planta de digestivo al 4º día
Hb 8.6 se sigue transfundiendo
Tª 37.6
Alta a planta de digestivo al 5º día:
Hb 8.6 se sigue transfundiendo
Tª 37.6
O2 a 31%
Tos, flemas Tª 38.3 (hemocultivos)
Sat O2 88%
Esputo (–)
Urocultivo (–)
Punta de cateter (–)
Cultivo seroma brazo (+) Estafilococo coagulasa negativo
Hemocultivos…..resultados pendientes
8ºdía:
Comienza con HEMATEMESIS + hipotensión + desaturación
O2 reservorio + primperam +bolo somatostatina……….Gastroscopia………..CMI
Shock séptico secundario a HDA
Sonda Sengstaken-Blakemore…débito hemático de 2600 ml
Se transfunden todo tipo de hemoderivados
precisa dosis altas de NA, dopamina
Anuria
Inestable, taquicárdico, hipotérmico, mal perfusión periférica