Protocolo HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA).
Protocolo de actuación H.C.Bidasoa
Giovanna Ruiz.
Médico Adjunto S.Urgencias
S.Urgencias H.C.Bidasoa
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Definición.
Manifestaciones Clínicas:
Extravasación de sangre hacia el tubo digestivo con lesión
localizada por encima del ángulo de Treitz.
Clasificación General:
HDA secundaria a Hipertensión portal (HTP)
HDA sin Hipertensión Portal (HTP)
Síntomas:
Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis, vómitos
Repercusión Hemodinámica: Síncope, mareo, taquicardia,
palidez..
Presentación: Hematemesis, melenas, hematoquecia.
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Etiología:
Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)
Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%
Varices Esofágicas: 5-10%
Hernia de Hiato: 3-5%
Síndrome Mallory-weiss: 3-5%
Tumores: 3-5%
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Grado de Repercusión
Hemodinámica:
GRADOS
DATOS CLÍNICOS
PÉRDIDA
VOLEMIA
LEVE
ASINTOMÁTICO
< 10% (500ml)
MODERADA
TAS>100, FC<100, Till Test (-)
Frialdad aérea, ligera palidez
10-25% (500-1200ml)
GRAVE
TAS <100,FC 100-120, Till Test (+)
Inquietud, sed, sudoración,
oliguria
25-35% (1250-1750ml)
MASIVA
TAS<70, FC>120
Intensa vasoconstricción
periférica,, Shock
35-50% (>1750ml)
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Manejo Inicial (I):
Prioridades:
Estado hemodinámico, comprobar sangrado, estabilizar
Antecedentes Personales:
Hábitos tóxicos, ingesta de Fármacos (Fcos)
HDA previas, Comorbilidad
Exploración Física:
Signos de hepatopatía, Tacto rectal, SNG??? (no de rutina)
SNG limpia: no excluye diagnóstico
Sangrado activo, náuseas o vómitos: Mantener SNG
Refluye bilis: Baja probabilidad
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Manejo Inicial (II):
Pruebas Complementarias:
Analítica: Hg, Hto, Urea/Creat >100/1, GOT, GPT, Coagulación
Cruzar y reservar sangre
Rx Tórax y Abdomen
ECG
Endoscopia Urgente:
o
Inestabilidad Hemodinámica
o
Sangrado Activo
o
Sospecha de HTP-cirrosis
o
Portador de Prótesis endovascular aórtica
Endoscopia Diferida (hasta 24h) en el resto
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Endoscopia:
Ventajas Endoscopia Precoz:
Permite detectar pacientes de bajo riesgo y evitar su ingreso
Permite aplicar terapia en los de alto riesgo y evitar la cirugía
Conclusión: Disminuye morbimortalidad
Cuando demorar la Endoscopia:
IAM reciente
Insuficiencia Respiratoria grave
Cirugía reciente
Inestabilidad Hemodinámica
INR:1.5-2 para hacer Endoscopia
Reiniciar Anticoagulación en 3-4 días
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Tratamiento (Tto) General:
Estado Hemodinámico, monitorización TA, FC
Dos vías venosas
Reponer Volemia (Objetivo: TAS>90-100, FC>100, diuresis >50cc/h)
Oxígeno, sonda vesical, SNG???,
Según nivel de conciencia valorar intubación
ERITROMICINA: 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en
15 min
(aproximadamente una hora previa a la endoscopia)
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Transfusión:
Hemoderivados y coagulopatías (I)
Concentrado de Hematíes (CH):
Si Hto<30% o Hg <8g/dl
1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto
Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)
Plaquetas: 1 Unidad
Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH
Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)
Sangre Grupo 0 RH (-):
Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo
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Transfusión:
Hemoderivados y coagulopatías (II)
Solicitar coagulación con Fibrinógeno (Normal =200mg/dl)
100-200 mg/dl: Anchafibrin (500mg/5ml) 1g/6h en 100cc SF a
pasar en 45 min.
<100mg/dl: Fibrinógeno humano 1g/24h
Objetivo: Hg ≅10 g/dl, Hto 30%
Si fibrinógeno:
Sobretransfundir puede agravar la hemorragía
Vitamina K (Konakion ampolla)
10mg en 100cc SF a pasar en 20 min/24h, durante 3 días
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Tratamiento Específico:
HDA sin HTP (no Varicosa)
Medidas Generales ya mencionadas
OMEPRAZOL:
Problemas Esofágicos:
V. Oral: 20mg/12h, 1comp/12h
Problemas Gastroduodenales:
V. Oral: 40mg/12h, 2comp/12h, durante 3 días
V. Intravenosa: 80mg en bolo (2 ampollas) y seguir con:
Perfusión 8mg/h, durante 3 días (3+2 ampollas en 500cc
SF/24h, pues si ponemos 5 ampollas de vez precipita)
40mg/8h, (1 ampolla/8h), durante 3 días.
RANITIDINA: 6 anpollas en 500cc SF a 21ml/h
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Tratamiento Específico:
HDA con HTP o Varicosa (I):
Medidas Generales ya mencionadas.
Profilaxis Síd. Deprivación o Enolismo grave:
Tiamina (Benerva) 100mg/24h, muy lento, durante 3 días
Tiaprizal o Valium si delirio
Profilaxis de Encefalopatía:
Lactulosa 20ml/8h, v.oral o Enemas Limpieza con Lactulosa al
50%
Profilaxis de Infecciones Bacterianas: Enterobacterias
V. Intravenosa: Ciprofloxacino 200/121h, Levofloxacino 500/24h
V. Oral: Norfloxacino 400mg/12h, (Levo o Cipro)
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Tratamiento Específico:
HDA con HTP o Varicosa (II):
SOMATOSTATINA: Ampolla= 3mg
Bolo Inicial: 250μg/iv. 1amp diluida en 12ml, a pasar de 1 en 1ml
Si no cesa sangrado repetir cada 15 min hasta 3 veces.
Perfusión: 6mg (2 ampollas) en 500cc de SG al 5% a 21 ml/h.
Si cirrosis Child B-C, se dobla la dosis
Taponamiento Esofágico o Endoscópico.
OCTEÓTRIDO :
Bolo Inicial:100μg /iv
Mantenimiento: 100μg/8h
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PROTOCOLO DE TRASLADOS
Inestabilidad Hemodinámica/Shock
Signos de sangrado activo
Sospecha de HTP
Anemia aguda confirmada
TRASLADO A H. DONOSTIA CON SNG
De Viernes 15:00h a Domingo 8:00h
Paciente estable pero signos de sangrado (anemia, tacto positivo..)
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PROTOCOLO DE INGRESOS
Pacientes estables sin HTP fuera de los horarios
mencionados = INGRESO CON OMEPRAZOL/8h
Paciente estable con HTP o varices esofágicas con
endoscopia (1-2 años previos) sin Varices o Varices Grado III) = INGRESO CON SOMATOSTATINA PERFUSIÓN
Paciente estable con HTP sin endoscopia previa, por
definición se trata como Varices Grado I
EVITAR SNG (individualizar en planta)
Recordar pautar ERITROMICINA 1hora PRE-ENDOSCOPIA
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