Transcript HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CURSO REGIONAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL
DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNA
MEDICO GASTROENTEROLOGO SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA
DEFINICION
• Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico Superior y el ángulo de Treitz.
Enfermedad frecuente : 400.000 hosp / año en USA
Altos costos
Afecta predominantemente a los (7 – 10 %) > 60 años
NEJM;359;9- 2008
Los episodios agudos de HDA no variceal (80 péptica gastroduodenal .
90%) : úlcera Existe proporción creciente de episodios relacionados : aspirina y AINES HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos.
68% de los pacientes > 60 años 27% > 80 años La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% .
NEJM;359;9- 2008
Epidemiologia en Perú • 82,7% HDA • 17,3% HDB • 62,6% son varones • 37,4% son mujeres • 65,6% son mayores de 60 años • 14,8% son mayores de 80 años
Acta Med Per 23(3) 2006
7.
8.
9.
10.
11.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PRINCIPALES CAUSAS EN EL PERU Ulcera duodenal: 24,5% Ulcera gástrica: 19,8% Várices esófago-gástricas: 15 %.
Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 % Enfermedad diverticular colónica: 5,3% Gastropatía hipertensiva portal: 3,6% Cáncer gástrico: 2,6% Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2% Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5% Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1% gástricas y
Acta Med Per 23(3) 2006
CLASIFICACION
ALTA BAJA RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA HEMATOQUEZIA MELENA COMPROMISO HEMODINAMICO
ENFOQUE INICIAL
INTERROGATORIO
Forma de comienzo Antecedentes patológicos hemorragias previas
EXAMEN FISICO
Parámetros hemodinámicos Enfermedades concomitantes hepatopatía Estigmas de hepatopatías Medicamentos AINES, anticoagulantes
RESUSCITACION
Expansión Transfusiones Corrección de coagulopatía
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA HDA VARICOSA (HDANV) (HDAV) 85% 15%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, ESOFAGITIS 3% CAUSAS RARAS 2% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15% EROSIONES GASTRODUODENALES 25%
H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA Se autolimita 85-90% Continua sagrando o recidiva 10-15 %
Establecer diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilización Detener sangrado HDANV DESAFIOS Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronóstico Disminuir mortalidad Reducir hospitalización Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO
MANEJO PROTOCOLIZADO GUIA CLINICA CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA (CANADA) 25 participantes expertos en Manejo de la HDANV Medicina basada en evidencias Educación continua Revisión literatura de 1966 a Junio 2002
•
Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857 ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004
HDA Tratamiento Piedra angular
1.Evaluación inicial y Estabilización hemodinámica Pre-endoscopia
HDA : Tratamiento
2.Tratamiento comorbilidades 3.Tratamiento farmacológico 4.Hemostasia endoscócopica 5.Tratamiento del fracaso endoscópico
Leontadies G, Howden C. Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42
1.EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA
1.RÁPIDA ANAMNESIS : • Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la hemorragia. • Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedente de hepatotopatía crónica.
• Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)
Rápida exploración física • Palidez: piel y las mucosas.
• Estigmas de hepatopatía crónica • Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis
PRESENTACION CLINICA
Hematemesis y melena : signos más comunes de HDA aguda Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino delgado distal y colon) Hematoquezia: en HDA
Sangrado manifiesto: Hematemesis /melanemesis Melenas: 50/100ml/14hr
Laine L, 200
2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA • Realización de un tacto rectal • Colocación SNG: – Confirmar la presencia de sangre, – Valorar la actividad de la hemorragia – Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx
Pérdida considerable de volumen intravascular Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min) Hipotensión (PAS <100 mm Hg) cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg de pie).
Sequedad membranas mucosas Disminución diuresis
Equimosis o petequias Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000
REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA • Presión arterial (PA) • Frecuencia cardíaca (FC). • Signos de perfusión periférica.
• La primera prioridad en el tratamiento : – La corrección de pérdidas de líquido – La restauración de estabilidad hemodinámica. • Reposición de volumen: cristaloides EV –CVC –CVP( # 16 /18)(Enfermería)
• Adecuado BHE
• La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia.
• La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que facilita la hemostasia.
• En pacientes con HDA no disponemos de mucha información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo PRONOSTICO ROCKALL Y COL Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronóstico disponibles que orienten en la evaluación.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE 3 Variable Edad Shock PA Sistólica PULSO COMORBILIDAD <60 No shock >100 <100 NO DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Sin lesión Mallory Ninguno Mancha reciente 60-79 Taquicardia >100 > 100 Los otros diagnosticos 2 >80 Hipotensión < 100 >100 C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog.
Anticoagulación Malignidad del Tubo digestivo alto H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo Insuf. Renal, Insuf . Hepática Neoplasia diseminada
Cálculo del índice de pronóstico de Rockall
Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio 3 – 4
Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.
Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41%
2 .
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES -
MANEJO
DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES
3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVE MODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía
Factores clínicos y endoscópicos :predictores de fracaso del tratamiento endoscopico pacientes con sangrado de úlcera péptica – Historia de enfermedad UP – Hemorragia por úlcera anterior – Shock hipovolémico – Hemorragia activa durante la endoscopia – Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro) – Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro) – Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago – Ulceras ubicadas en la parte posterior / superior bulbo duodenal
CONCLUSIONES
1.Estabilización hemodinámica 2.Endoscopia tan pronto como se pueda 3. Transfusión restrictiva 4 . Terapia endoscópica dual 5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta 6.Erradicación de
H. pylori
7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento 8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL
1.Medidas generales de reanimación 2. Iniciar la farmacoterapia: octreotide 50 ug iv en bolo, seguido de 50ug/h iv durante 3-5 días (o terlipresina) 3.
Antibióticoprofilaxis:quinolona o cefalosporinas de tercera generación
4.
Endoscopía de emergencia para verificar el dx y para realizar LV o escleroterapia, en caso de repetición temprana del sangrado (< 5 días del sangrado índice): repetir el tratamiento endoscópico una vez, si es posible.
5.Sangrado
recurrente o no controlado o fracaso del tratamiento endoscópico (intentos endoscópicos tempranos): colocar el taponamiento con balón, considerar TIPS
Curso Internacional de GASTROENTEROLOGIA Trujillo- 2014
5,6 y 7 Junio