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Hemorragia Digestiva
Curso Emergentología 2011
Prof. Dr. Néstor Osvaldo Gill Petta.
Concepto.
Es toda perdida de sangre
intraluminal que tiene como
origen el tubo digestivo.
Hemorragia Digestiva
Clasificación
A . Topográfica:
> Hem. Digestiva Alta:
Hemorragia intraluminal del T.D.
cuyo origen se encuentra entre el
EES y el ángulo de Treitz.
> Hem.
Digestiva
Baja:
Hemorragia intraintestinal cuyo
origen se encuentra por debajo del
ángulo de Treitz
B. Evolutiva:
> Aguda:
Hemorragia de gran cantidad e
importante velocidad de sangrado.
> Crónica:
Hemorragia sostenida por un tiempo
prolongado, de menor cantidad y
velocidad, capaz de permitir
compensación hemodinámica.
> De origen oscuro
Dr. Néstor Gill Petta.
Hemorragias Digestivas Agudas
CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA
A HTP
BAJA
NO RELACIONADA
A HTP
HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA
Con o sin
HEMATOQUEZIA
MELENA
RECTORRAGIA
COMPROMISO HEMODINAMICO
H.D.A.
Hemorragia Digestiva Alta
Aguda
Hemorragia Digestiva Alta
Epidemiología
Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año
Costo anual 750 millones de dólares al año
HDA variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.
50% recidiva en la primera semana
Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %
Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %
Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000
Hemorragia Digestiva.
Clasificación según magnitud de la hipovolemia.
Hipovolemia.
1 Nula:
2 Leve:
Clínica.
Ninguna.
Taquicardia leve.
Hipotensión ortostática.
Piel fría.
Volumen perdido.
10-15% (500-750ml)
15-25% (750-1250 ml)
3 Moderada:
Taquicardia (100-120/m).
25-35% (1250-1750 ml)
Hipotensión (inf. 100 mm)
Palidez, sudación, oliguria, inquietud
4 Grave.
Taquicardia (>120/m), estupor,
Hipotensión (< 60 mm), anuria.
35 % o más (mayor 1.750)
ENFOQUE INICIAL
Interrogatorio
Forma de comienzo
Antecedentes patológicos
hemorragias previas
Enfermedades
concomitantes
hepatopatía
Medicamentos
AAS, AINEs,
anticoagulantes
Resucitación
Examen Físico
Expansión
Transfusiones
Parametros hemodinámicos
Estigmas de hepatopatías
Corrección de
coagulopatía
Dr. Néstor Gill Petta.
OBJETIVOS
 Identificar sitio de sangrado.
 Detener sangrado.
 Evitar resangrado.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA
(HDANV)
85%
HDA VARICOSA
(HDAV)
15%
Dr. Néstor Gill Petta.
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,
ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS
2%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%
EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
Continua sagrando
o recidiva
85-90%
10-15 %
Hemorragia Digestiva Alta.
Complicaciones.
>
Insuficiencia renal aguda.
>
Infarto agudo de miocardio.
>
Broncoaspiración.
>
Insuficiencia respiratoria.
Dr. Néstor Gill Petta.
Establecer diagnostico
Evaluación hemodinámica y estabilización
HDANV
Detener
sangrado
Reducir resangrado
DESAFIOS
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronostico
Reducir hospitalización
Disminuir mortalidad
Reducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Hemorragia Digestiva Alta.
Tratamiento.
1 Reanimación y estabilización del paciente.
> Buena vía venosa central o periférica.
> Sonda vesical y/o control horario de diuresis.
> Reposición de volumen sanguíneo (S. Fisiológico, Ringer Lactato,
Hemacel, Dextran 70).
> Transfusión de sangre total, concentrado de hematíes o plasma
fresco).
> Sonda naso gástrica.
> Correción de desequilibrio hidro-electrolítico y de gases en sangre.
> Intubación endotraqueal (Pte. en coma o con hemorragia intensa).
Dr. Néstor Gill Petta.
Indicaciones de transfusión de sangre y derivados:
 Concentrado de hematíes: la decisión de transfundir debe
ser individual y basada en los niveles iniciales de Hb, grado
de descenso, presencia o ausencia de sangrado activo,
signos y síntomas del paciente y otros factores. Las
recomendaciones
generales
de
transfusión
están
relacionadas con los niveles de Hb.
 Hb. < 8 g/dl sin tener en cuenta la estabilidad del paciente.
 Hemoglobina < 10 g/dl para pacientes mayores de 65 años,
cardíacos o con enfermedades pulmonares.
 Concentrado de Plaquetas: (dosis 6 Uds.)
 Plaquetas < 10.000 por profilaxis.
 Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de inducción.
 Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan
quirúrgico o de procedimiento invasivo.
 Plasma fresco congelado: si existe un serio sangrado y
presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.
Hemorragia Digestiva Alta
No varicosa.
Tratamiento.
2 . Medicamentos.
> Inhibidores de la bomba de protones:
> Omeprazol (EV): 80 en bolo + goteo continuo de 8mg/hora x 72 Hs
> Pantoprazol (EV): Dosis: igual.
> Esomeprazol (EV): Dosi: igual.
H.D.A.
Sangrado no variceal
3. Tratamiento endoscópico
Pronóstico (sangrado no variceal)
Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado)
Forrest Ia
67 a 95 %
Forrest IIb
15 a 30 %
Forrest Ib
67 a 95 %
Forrest IIa
25 a 55 %
Forrest IIc
Forrest III
4a7%
0a5%
Laine L New England Journal of Medicine 1994
¿ En qué pacientes realizamos
tratamiento endoscópico ?
Terapéutica Endoscópica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado
Forrest Ia
Forrest Ib
Forrest IIa
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Forrest IIb
Terapéutica Endoscópica
No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado
Forrest IIc
Forrest III
Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal
Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
Cómo logramos hemostasia en endoscopía ?
Métodos de inyección
Métodos térmicos
Métodos mecánicos
I. Métodos de inyección
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y
posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto
vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
Solución fisiológica
Adrenalina 1 : 10.000
Adrenalina 1 : 20.000
Alcohol
Polidocanol
Taponamiento
Vasoconstricción
Necrosis - trombosis
Cianoacrilato
“ trombosis química ”
Trombina
Fibrina
“ trombosis fisiológica ”
II. Métodos térmicos
Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.
De contacto
Electrocoagulación monopolar
Electrocoagulación bipolar
BI-CAP
Heater probe
Gold probe
No contacto
Laser
Argón plasma
Dieulafoy
Argón
Angiodisplasia
Heater probe
III. Métodos mecánicos
Hemoclips
Bandas elásticas
Endoloops
Suturas mecánicas
Hemoclips
Colocación de Hemoclips
CLIPS
Colocación de Hemoclips
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Terapéutica Endoscópica
En caso de resangrado se recomienda una
segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.

 La cirugía se reserva para el fracaso del
segundo tratamiento endoscópico.
Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients
with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.
New England Journal of Medicine 1999
H.D.A.
Sangrado variceal
(Varices esofágicas)
HIPERTENSION PORTAL
SANGRADO VARICEAL
• 1/3 de los pacientes cirróticos desarrollan
hemorragias severas
• 30-50 % de mortalidad del primer sangrado y 30%
en sangrados subsiguientes
• Solamente
el
50%
dejan
de
sangrar
espontaneamente
• Alto índice de resangrado temprano (50% en los
primeros 10 días) que disminuye a partir del 3er
día. Luego de 180 días se equipara con los que no
sangraron
Clasificación de várices esofágicas
Grado I
Grado II
Grado III
Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
CLASIFICACION DE VARICES ESOFAGICAS
• Grado 1: cordones que desaparecn con la
insuflación.
• Grado 2: cordones que se aplanan
parcialmente con la insuflación.
• Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.
• Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
Esclerosis
Ligadura endoscópica de varices esofágicas.
Ligadura
H.D.A.
Sangrado variceal
(Varices gástricas)
CLASIFICACION DE VARICES GASTRICAS
A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas
(esofagogástricas)
– Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor.
– Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor
hacia el fundus.
B- Várices gástricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización
Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
Esclerosis con Cianoacrilato
Sangrado variceal
Inyección
Post-Inyección
Resultados del tratamiento endoscópico en
los pacientes con HDA varicosa
Hemostasia
Complicaciones
Mortalidad*
80 - 100 %
5 - 15 %
25 %
* En relación con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.
¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en
pacientes con várices esofagogástricas ?
 Sangrado activo por várices.
 Presencia de estigmas de sangrado reciente.
(tapón de fibrina ó coágulo adherido)
 Presencia de sangre fresca en el estómago en un
paciente con várices y sin otra lesión potencialmente
sangrante.
Hemorragia Digestiva Alta.
Otras medidas terapéuticas:
 Médicas:
* Infusión (iv) de fármacos.
* Sonda Balón de Sengstaken.
 TIPS (Tunel Intrahepático Portosistémico)
 Quirúrgicas.
Tratamiento medicamentoso
del sangrado variceal activo
 Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) +
nitroglicerina (Parches de 10 mg)
 Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8
hs. con o sin Nitroglicerina.
 Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h
goteo continuo
 Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo
continuo.
TRATAMIENTO COMBINADO
Endoscópico y Medicamentoso
 Mejora control inicial
del sangrado
 Mejora hemostasia al
RR combinado
5to día
 No mejora mortalidad
Mejor tratamiento
endoscopico
Mejor tratamiento
combinado
RIESGO RELATIVO
R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609
Sonda Balón de Sengtaken Blakemore
BALON
Muy efectivo
Alto índice de resangrado
Puente para otros tratamientos
TIPS. Concepto
A.D.
• Conecta una rama
portal con una de
las venas
suprahepáticas
Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la
peculiaridad de ser intrahepático
TIPS
INDICACIONES:
 Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópicofarmacológico.
 Várices ectópicas.
 Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar.
CARACTERISTICAS:
 Controla el sangrado y evita resangrado mejor que
endoscopía.
 Mayor encefalopatía.
 50% se ocluyen en 6 meses
¿ Cuándo Taponamiento esofágico ?
Solamente si no se puede realizar un
tratamiento endoscópico.
¿ Cuándo se utiliza el “TIPS” ?
Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el
farmacológico.
CIRUGIA
Shunt:
 Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)
 Meso Cava
 Espleno Renal (Warren)
Devascularización:
 Transección esofágica
 Sugiura
Profilaxis antibiótica
• Infección Bacteriana y hemorragia variceal
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia de asociación: >50%
Dificulta el control del primer del sangrado.
Empeora curso clínico (TA, FC, COMPLICACIONES)
Se asocia a elevada mortalidad hospitalaria
Factor independiente de resangrado
Puede iniciar hemorragia por várices
Cambios revertidos por antibióticos.
PREVENCION DE INFECCIONES
profilaxis antibiótica
Los cirróticos presentan alto índice
de infección (22% a las 48hs. 3566% entre 7-14 días)
LIBRE DE INFECCION
IC bilateral, 95% para ensayos, 95% para MA
METAANALISIS
 Aumento significativo del %
medio libre de infecciones
 Aumenta significativamente
la sobrevida a corto plazo
Diferencia de riesgo
Bernard et al. Hepatology 1999;29:165
Tratamiento de la hemorragia variceal
Primera Linea Clásica
1. Drogas vasoactivas precoces por 5 dias
terlipresina, somatostatina, octreotido,
2. Profilaxis antibiótica
norfloxacina 400mg, bid, x 5-7dias
ceftriaxona: 1g/d ■ para Child C
■ en profilaxis quinolonas
■↑prevalencia hosp.Resist.
3. Banding Endoscópico
en las primeras 6-8 horas (→12h)
superior a escleroterapia
Reposición excesiva de volemia.
ELEVA la Presión Portal
Presión
Portal

Ausencia de
Compliance
18
16
14
12


Resangrado
Iatrogénico
≡ Política
Transfusional:
Restrictiva
normal
cirrotico
10
8
6
4
2
0
basal
reposicion
Hemorragia
Shifting
LEC → IV + REPOSICIÓN
Coagulación
Cambio Conceptual:
TP/RIN: Indicadores NO confiables
Como corregir en base a indicador no confiable?
Cirrosis estado de hipercoagulabilidad
↑Frecuencia de tromb portal y tromboembolismo
Evidencia de beneficio en corregir coagulación (D)
No hay evidencias de utilidad de adm. factor VII
POLÍTICA TRANSFUSIONAL Y CORRECCION
DE HEMOSTASIA
o Transfusion x perfusion tisular: Hb
7g/L
o Transfusión de plaquetas: si
o Corrección de Coagulación (D)
o Uso factor VIIa (D)
o Recomendación: no corregir
Consenso de Baveno V.
Dr. Néstor O Gill Petta.