Transcript Hemorragia tubo digestivo alto

Equipo 2
INTRODUCCIÓN
• Se define hemorragia del tubo digestivo alto , a aquella que se origina
por arriba del Angulo de treizt .
•
TANTO LA GRAVEDAD COMO POSTERIOR TRATAMIENTO REQUIERE DE
DOS FACTORES
• 1.-localizacion anatómica
• 2.-intensidad de la perdida de sangre
•
FACTORES CLÍNICO PRONOSTICO ;
• Edad mayor a 60 años
• Shock hipovolemico al ingreso, esta relacionada con mayor
mortalidad y recidiva de hemorragia
• Recidiva hemorrágica ; mayor riesgo de mortalidad
• Enfermedad asociada grave; insuficiencia cardiaca , respiratoria, renal
y hepática )empeoran el pronostico del paciente .
CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA
LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA DE LA
LESIÓN QUE PROVOCA
EL SANGRADO
SEGÚN SU INTENSIDAD
DE LA PERDIDA DE
SANGUÍNEA;
A) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ; producidas en el tubo digestivo
como consecuencia de las lesiones situadas por encima del
ligamento de treizt
B) HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO ; provocada por una
lesión en el intestino distal al ligamento de treizt
1.- HEMORRAGIA LIGERA LEVE ; perdida hasta 10 % del volumen sanguíneo local
(aproximadamente 500 ml)
2.-HEMORRAGIA MODERADA ; perdida del 10 % a 25% de volumen sanguíneo ( 5001500ml)
HEMORRAGIA GRAVE ; cuando se presenta 25 % y 35 % de l volumen circundante (
1500- 2000 ml)
HEMORRAGIA MASIVA ; perdida superiores de 2000 ml de volumen s.
Manifestaciones sistémicas
Gravedad de HDA
LEVE
MODERADA
Signos y síntomas
•Paciente asintomático
•Piel normocoloreda, templada y
seca
•Perdida del 10 % del volumen
sanguíneo
Gravedad de HDA
Signos y síntomas
GRAVE
PAS menor de 100 mm hg
100-120 latidos /min
Intensas vasoconstricción
periférica ; palidez , sudoración
Inquietud o agitación
Oliguria
Perdida de un 25 a 35 % de
volemia
MASIVA
Shock hipovolemico , intensas
vasoconstricción periférica y
colapso venoso.
Agitación , estupor ,coma
Anuria
perdida superior a 35 %
•Presión arterial sistólica mayor a 100
mm hg,
•* FC menor de 100 latidos X min
•Discreta vasoconstricción periférica
(palidez)
•Perdida de 10 -25 % de volemia
DEPENDEN FUNDAMENTALMENTE DE:
Tiempo de
contacto con
TD
Sitio de salida
Hematemesis
Rectorragia
Hematoquezia
Melanemesis
Melena
“VÒMITO DE SANGRE FRESCA”
TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.
Boca  Angulo de Treitz
H
E
M
A
T
E
M
E
S
I
S
“VÒMITO DE SANGRE EN POZOS DE CAFÈ”
TDA, Excepto Hemorragia Nasal Posterior.
M
E
L
A
N
E
M
E
S
I
S
“EVACUACIONES NEGRAS ALQUITRANADAS”
•FÈTIDAS
•REDUCCIÒN BACTERIANA INTESTINAL
M
E
L
E
N
A
*50150 ml sangre:
“EVACUACIÒN SANGRE ROJO VINOSO”
Sangre no pasa tiempo suficiente en I.
*Hemorragias colon
*TI Acelerado
H
E
M
A
T
O
Q
U
E
Z
I
A
“EVACUACIÒN SANGRE FRESCA”
•Oxigenada
•Inferior a Àngulo esplènico colon
•Anorrectal.
R
E
C
T
O
R
R
A
G
I
A
Hemorragia de tubo digestivo alto
Esofágicas
• Varices
• Sx de Mallory-Weis
• Esofagitis péptica
• Cáncer
• Úlceras esofágicas
medicamentosas o
infecciosas
Gástricas
• Gastritis erosiva
• Várices
• Gastropatía
hipertensiva
• Úlcera péptica
• Cáncer
• Angiomas
Duodeno
• Úlcera péptica
• Duodenitis grave
• Fístula
aortoduodenal
• Duodenopatía
hipertensiva portal
Otros
• Hemorragia del
conducto
pancreático
• Hemobilia
Etiología
Helicobacter pylori
Ingesta de AINES
53% de Px ancianos
con antecedentes
de AINEs
40% - ulceras
gastroduodenales
Diagnóstico
• Evaluación de la estabilidad hemodinámica
– Presión sistólica menor a 100 mmHg
– Hipotensión ortostatica
• Historia clínica y el examen físico
• Aspirado de la sonda nasogastrica con
presencia de sangre fresca o en pozos de café
Dx – Estudios radiográficos y Panendoscopia
Estudios Rx
Barritados
(como SEGD)
No con
hemorragia
aguda
P/q dificultan
endoscopia y
angiografía
Px decúbito izq., generalmente bajo
sedición o anestesia superficial
Panendoscopia:
Px inestable:
• Estudio más importante del Dx de HTDA
• Siempre que permite condición hemodinámica del Px
• Hemodinámicamente
•
O
• Con alteraciones neurológicas
Endoscopia bajo intubación endo-traqueal p/bajar riesgo bronco-aspiración
En general – Endoscopia dentro primeras 12 hr del inicio HTDA
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Pseudo-aneurisma Gastroduodenal
Dado Sensibilidad
(90%) y
Especificidad (95%)
de endoscopia para
localizar el sitio de
sangrado
Gammagrafía
(c/eritrocitos
marcados)
Angiografía
Grammagraphy with
haematies marked
for the digestive
hemorrhage study
Poco utilidad
Solo con endoscopia
fallida
Angiografía es útil en Dx y a veces Tx en malformaciones aterió-venosas
Especialmente con sangrado originado en hígado, páncreas o
malformaciones vasculares gastro-duodenales que no pueden ser
manejado endoscópicamente
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Parámetros para definir las
condiciones para realizar endoscopia
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Tx – Medidas Generales
Px c/HTDA inestables
hemodinámicamente:
Enviados a UCI (o Terapia Intensiva)
Canalizados (1 o más)
venas periféricas
O2 nasal o
mascarilla
Vigilar diuresis y
signos vitales
Observar p/dolor
pre-cordial
C/monitorización
presión venosa central
o presión en cuña de
art. pulmonar
Medida indirecta de presión
intracardiaca, refleja a su vez la
distensibilidad y volúmenes
ventriculares; pero, no determina en
forma directa la habilidad de bombeo
cardiaca
P/reposición volumen total
- Sangre total
- Paquetes Globulares
- Plasma o Soluciones
Cristaloides
Px estable (hemodinámicamente) o Inestable pero c/entubación endo-traqueal
Estudio endoscópico p/establecer Dx Etiológico e iniciar Tx especifico
Villalobos, 5ª Edición, 2006, Méndez Editores, S.A. de C.V., México, ISBN: 968-5328-61-7, Pg. 54
Tratamiento
• Medidas generales:
- Inestabilidad hemodinámica: urgencias o
terapia intensiva.
- Reposición de volumen:
 Sangre total
 Paquetes globulares
 Plasma
 Soluciones cristaloides
Tratamiento
• Medidas generales:
- Monitorización:
 Presión venosa central
 Presión en cuña en arteria pulmonar
 Diuresis
 Signos vitales
- Oxígeno
Tratamiento
• Terapia endoscópica: Varices esofágicas:
 Ligadura endoscópica: manejo de
sangrado agudo y prevenir recurrencias.
 Escleroterapia endoscópica: alterno, más
efectos secundarios (dolor, estenosis
esofágica, perforación, ulceras)
Se repite cada semana hasta completar
obliteración variceal.
Efectividad 80 – 90%
Tratamiento
• Terapia endoscópica: Varices
esofágicas:
 Ligadura endoscópica
1. La varice es aspirada hacia el
interior de la cámara de bandas,
la cual desaloja una banda
elástica que liga la varice
atrapada.
2. Necrosis isquémica de la mucosa
y submucosa.
Tratamiento
• Terapia endoscópica: Varices
esofágicas:
 Escleroterapia endoscópica
- 3- 4 sesiones c/ 7-15 días, después
cada 3 meses.
- Inyección esclerosante (polidocanol
1% y/o aetoxiesclerol 1%)
intravaricosa
1. Trombosis venosa
2. Inflamación proliferativa
3. Obliteración de varice por fibrosis
Tratamiento
• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:
- Somatostatina y Octreotide (sandostatina):
 Reducen presión venosa de lecho esplácnico y
portal.
 Efectivo 80%
 Octreótido:
1. Bolo: 100 – 200 mcg
2. 25 – 50 mcg IV x hora x 3 – 5 días.
Tratamiento
• Terapia farmacológica: Varices esofágicas:
- Vasopresina (Pitresin):
 Vasoconstricción esplácnica
 Reducción de flujo sanguíneo y presión portal
Eficacia: 25 – 45%
1. Bolo 20 U en 200 ml de sol. Glucosada al
5% en 20 min
2. Infusión IV 0.1 – 0.4 U/min.
Tratamiento
• Terapia de elección:
Ligadura o
escleroterapia
Octreótido
Tx elección
en
hemorragia
varicial aguda
Endoscópicos
85-100%
1. Úlcera con hemorragia activa a chorro o en
capa
50%
2. Úlcera con vaso visible
35%
3. Úlcera con coágulo centinela
4. Úlcera con base limpia
-3%
80% se autolimitan
20% necesitarán tx endoscopico o quirúrgico
Tratamiento farmacológico
• No tienen utilidad directa
• Antisecretores de ácido (antagonistas de
receptores H2, inhibidores de bomba)
iniciar cicatrización
Ranitidina 150-200mg IV/24h
Omeprazol 40mg IV/12h
Tratamiento endoscópico
Escleroterapia
Electrofulguración
Disponibilidad
Costo
Fotocoagulación
con láser
Hemoclips
Termocoagulación
con sonda caliente
Cirugía
• Cuando la terapia endoscópica falla (-10%)
Ligadura vaso
sangrante
Vagotomía con
antectomía
Vagotomía
Piloroplastía
Úlcera
duodenal
Úlcera gástrica
Ligadura del
vaso sangrante
Procedimiento
de drenaje
Resección local
de la úlcera
Vagotomía