ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Raquel Ron González MIR 1 M.Interna ERGE • Presencia de síntomas y complicaciones secundarios al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago.
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Raquel Ron González MIR 1 M.Interna ERGE • Presencia de síntomas y complicaciones secundarios al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o niveles superiores, incluyendo la cavidad oral, laringe y pulmón • Erosiva o no • 10-20% en el mundo occidental • España 10-15% CRITERIOS MONTREAL 2006 FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA • Síntomas típicos: Pirosis y regurgitación • - Síntomas atípicos: Tos Disfonía Asma Dolor torácico Laringitis Erosiones dentales • Pirosis funcional • - Síntomas de alarma: Disfagia Odinofagia Pérdida de peso Anemia Hematemesis o melenas Gastroenterología y Hepatología: Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª Edición. 2012 Miguel A. Montoro. Juan Carlos García Pagán. AEG. AEEH Terapia empírica con IBP • Indicada ante síntomas típicos en ausencia de síntomas de alarma • Dosis estándar durante 2-4 semanas Cuestionarios de valoración sintomática • Síntomas nocturnos mayor impacto en la calidad de vida ENDOSCOPIA • Dolor torácico • Síntomas de alarma • Riesgo de esofagitis y esófago de Barrett ( edad>50 , síntomas durante 5-10a, obesidad, hombres) • Ausencia de respuesta a IBP • Toma de biopsias: no indicada para el diagnóstico de ERGE en ausencia de lesiones sospechosas Estudios con contraste • No recomendados • Indicados en caso de disfagia • Detección de estenosis, anillos esofágicos y trastornos motores Manometría • Previa a realización de cirugía antirreflujo • Descartar trastornos de la contractilidad, que contraindicarían Qx: acalasia, esclerodermia pHmetría – Impedanciometría • • • • • Monitorización ambulatoria del reflujo Cápsula telemetría (48h) Catéter transnasal (24h) S (77-100%) E (85-100%) Único test que permite determinar la exposición ácida y la frecuencia del reflujo • Asociada a impedanciometría aumenta S • Previa a Qx y evaluación en pacientes sin erosiones, sin tto TRATAMIENTO • - MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Reducción de peso Elevación cabecero Evitar ingesta 2-3h previas a acostarse Tabaco, chocolate, bebidas carbonatadas, decúbito lateral derecho: Presión EEI - Café, alcohol, comidas picantes, cítricos, dietas grasas no clara relación TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • IBP - Mayor tasa de curación, velocidad y menor recaída con/sin erosión - No diferencias - Respuesta: 60% de no erosivas y 70-80% de erosivas esperada - 30-60 min antes de las comidas - 8 semanas IBP -Dexlansoprazol: Aprobado. Posibilidad de administración a cualquier hora, independiente de la ingesta España: Autorizado. No comercializado IBP • No respondedores: evaluación exhaustiva • Respuesta parcial: terapia ajustada con > dosis • Terapia de mantenimiento: persistencia de síntomas tras retirada, esofagitis erosiva y Barrett dosis mínima efectiva • Descenso riesgo de displasia • No complicados: intermitente/a demanda EFECTOS ADVERSOS IBP • Cefalea, diarrea, dispepsia <2%: cambio IBP • Posible deficiencia de vit. B12 en ancianos • Susceptibilidad de infección por C. difficile, C. jejuni, E.coli, V. cholerae y Listeria • NAC • Fracturas • Eventos cardiovasculares con clopidogrel OTRAS TERAPIAS • Anti H2: Ranitidina, famotidina, cimetidina… - Síntomas nocturnos persistentes • Procinéticos: Metoclopramida/Domperidona - Limitados a gastroparesia • Baclofeno: Alternativa en caso de refractariedad? OTRAS TERAPIAS • MÉTODOS: Estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado, placebo 12 voluntarios sanos/12 GERD - esofagitis Placebo o 40mg de baclofeno previo ingesta. 2 días separados Evaluación UGE mediante RM (anatómica, cinética) y manometría de alta resolución. Valoración ángulo GE y reflujo postprandial • RESULTADOS: En ambos grupos , baclofeno redujo la frecuencia de reflujo posprandial, así como el ángulo GE en los pacientes con GERD Aumento de la presión del EEI y aumento de la longitud del EEI en su trayecto intraabdominal • CONCLUSIONES: Baclofeno inhibe las relajaciones transitorias del EEI y aumenta la presión y la longitud del mismo. Efectos sobre la anatomía funcional de la UGE en pacientes con GERD, suprimiendo el reflujo mediante un mecanismo de “flap valve” TRATAMIENTO QX • ERGE crónico. No generalizada • Funduplicatura laparoscópica y qx bariátrica • Monitorización pH-impedanciometría previa y manometría • Mejores resultados en casos típicos respondedores • EA: flatulencia 15-20%, disfagia • No efecto sobre asma o función pulmonar • Sistema LINX aprobado por la FDA -El objetivo de estudio principal, la normalización o reducción de al menos el 50% de la exposición esofágica al ácido, se consiguió en el 60% de pacientes (normalización en el 58%) TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS • Funduplicatura transoral • Radiofrecuencia • ¿Eficacia a largo plazo? • MÉTODOS: 129 pacientes. EsophyX device Criterios de inclusión: 18 – 60a. Síntomas de ERGE > 6meses y regurgitación a pesar de 40mg diarios de IBP estudio baritado, endoscopia, monitorización de pH 48h, manometría previas Criterios de exclusión: IMC >35, hernia hiatal o Barrett >2cm, esofagitis grado C o D, dismotilidad, qx previa, úlcera péptica Asignación aleatoria FT + 6 meses de placebo / simulación + 6 meses omeprazol A los 6 meses: monitorización pH + endoscopia • RESULTADOS: FT eliminaba la regurgitación en el 67% comparado con IBP 45%. El control del pH esofágico mejoró tras la FT un 3%, pero no con los IBP. • A los 3 meses: fallo precoz en 36% del grupo IBP. 11% en la FT • CONCLUSIONES: FT tratamiento efectivo en pacientes con ERGE con regurgitación persistente a pesar de IBP, basado en evaluación a los 6 meses • Posible opción en pacientes con regurgitación con efecto en QL que quieran evitar tratamiento crónico con IBP • LIMITACIONES: prematuridad. Hernias hiatales >2cm Manifestaciones extraesofágicas • Asma, tos crónica y laringitis (cofactor?) • Ensayo terapéutico en caso de síntomas típicos • Considerar monitorización de reflujo cuando solo hay síntomas extraesofágicos • En no respondedores a IBP, no indicación qx • Evaluación cautelosa, no basada en endoscopia ni laringoscopia aisladas ERGE refractaria COMPLICACIONES • ESOFAGITIS EROSIVA - Grado C y D: > riesgo evolución EB Repetir endoscopia tras 8 sem. de IBP COMPLICACIONES • - ÚLCERA PÉPTICA ESOFÁGICA Complicación frecuente Sobre islotes de mucosa metaplásica Hemorragia COMPLICACIONES • ANILLOS ESOFÁGICOS (SCHATZKI) - Dilatación endoscópica - IBP disminuyen recurrencia COMPLICACIONES • - ESTENOSIS PÉPTICA Unión escamocolumnar Disfagia mecánica Dilatación endoscópica IBP mejoran disfagia, menor intervenciones Corticoides intralesionales en casos refractarios COMPLICACIONES • - Hemorragia digestiva Leve, sostenida Anemia microcítica Raro melenas o hematemesis COMPLICACIONES • - ESÓFAGO DE BARRETT Y ADENOCARCINOMA Metaplasia epitelio escamoso por columnar Potencial maligno: incidencia ca. Esófago Screening en pacientes de alto riesgo: larga duración, >50a, hombres, hernia hiatal, obesidad, blancos, tabaco Endoscopia + Bx - Extensión >o= 3cm mayor riesgo Manejo Barrett • Sintomatología: IBP • Si ausencia de displasia: vigilancia endoscópica cada 3-5a • Displasia bajo grado: posibilidad terapia endoscópica • Displasia alto grado/carcinoma intramucoso - Resección mucosa endoscópica: estadificación nodulares - Ablación por radiofrecuencia • Tumores con invasión submucosa: no candidatos. Qx CONCLUSIONES • ERGE: crónica, recidivante, alta prevalencia, QL • Diagnóstico inicial presuntivo, ojo con síntomas de alarma • Tto base: IBP. QX en casos crónicos. Nuevas técnicas endoscópicas-dispositivos futuros? • Screening en pacientes de riesgo para Barrett y adenocarcinoma MUCHAS GRACIAS