Transcript Miorrelajantes no-curares www.cancerteam.com.ar Dr. Pedro M. Politi Equipo Interdisciplinario de Oncología y

Miorrelajantes no-curares
Dr. Pedro M. Politi
Equipo Interdisciplinario de Oncología y
II Cát. Farmacología, Facultad de Medicina, UBA
www.cancerteam.com.ar
Miorrelajantes
Grupo heterogéneo de fármacos
Diversos mecanismos de acción
Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes
Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica
Beneficios no sustanciados, no demostrados
Perfil de toxicidad definido
Asociaciones irracionales, riesgosas
Exitos de mercado!
Miorrelajantes
Tizanidina
Curares
Ciclobenzaprina
Benzodiazepinas
Pridinol
Carisoprodol
Baclofeno
Orfenadrina
Clorzoxazona
Tolperisona
Quinina
Revisión de ensayos
Revisión sistemática ensayos con miorrelajantes.
101 ensayos aleatorizados - ninguno de buena calidad.
• Baclofen, tizanidina: efectivos vs placebo en espasticidad x
esclerosis múltiple.
• Baclofeno, más debilidad. Tizanidina, más xerostomía;
• Ciclobenzaprina, carisoprodol, orfenadrina, tizanidina:
evidencia “fair” de actividad en dolor agudo cervical o
dorsal.
Insuficiente evidencia para metaxalona, metocarbamol, baclofeno,
chlorzoxazona, o dantroleno. Los dos últimos, rara hepatotoxicidad
seria. Chou. J Pain Symptom Manag 2004; 28: 140-75.
Carisoprodol I
Aprobado en varios países.
Mecanismo molecular no conocido. Reducción de actividad
interneuronal reticular descendente y en médula espinal.
Emparentado con sedante obsoleto: meprobamato
Problemas: potencial adictivo! Riesgos por sobredosis.
Embarazo: clase C. Lactancia: contraindicado.
Como los barbitúricos, podría inducir d-ala-sintetasa:
contraindicado en porfiria.
Precauciones generales: incrementa o potencia otros depresores
de SNC, especialmente alcohol.
Abstenerse de conducir o manejar maquinaria peligrosa (ej,
lapicera y recetario).
Carisoprodol II
Toxicidad: dependencia, depresión SNC, náusea, vómito,
hipotensión ortostática, disartria, euforia, confusión. Cefalea,
mareo, alteraciones de conducta.
Se vende en Arg, solo o combinado con Aines.
No es barato: $ 40 los 30 comp de 300 o 350 mg.
Posología 300-350mg cada 6 hs, oral.
Poco estudiado en niños pequeños.
Abuso de carisoprodol en Noruega*: patrón de uso combinado
con opioides y BZD. Retirado del mercado noruego, Mayo 2007.
En Corea: Muertes por abuso de carisoprodol **
•Bramness. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb 12 (e pub).
** Chung. Ann NY Acad Sci. 2004;1025:458-64
Quinina
Antipalúdico. Usado en calambres nocturnos.
Efectos sobre canales de Na. Prolonga PRE m esquelético.
Efectos cardíacos. Usar dosis bajas. Recordar cinconismo
Embar: Cat X. Lact: contraindicada
Tox: retinopatía, broncoespasmo, fiebre, prurito, acúfenos,
cinconismo, rash, y cardiov.
Precaución interacción con digitálicos y anticoagulantes orales.
Contra: hipersens a alc quina, trombocitopenia severa, úlcera
péptica activa, alt conducción cardíaca, disfunción sistólica,
miastenia gravis.
En calambres nocturnos: 200-300 mg al acostarse.
En Arg, una sola marca. No es barato.
Tizanidina
Relajante "de acción central", con efecto sedativo adicional.
Mecanismo: agonismo alfa2 adrenérgico (tipo clonidina).
Util en espasticidad, tortícolis espasmódica.
Embarazo: C. Lactancia: contraindicada
No usar en niños. Interacción con otros alfa2 agonistas.
Prec: insuf renal o hep, hipotensión, insuf cadríaca. Constipa y
causa boca seca (alfa 2).
Adversos: somnolencia, xerostomía, náusea, hipotensión,
bradicardia (v. agonista alfa 2), temblor.
Anticonceptivos reducen su clearance. Eleva conc fenitoína.
En Arg, una sola marca, ronda $ 50 . Comp de 2 y 4 mg.
Dosis usuales: 2-4 mg oral cada 8 hs. No superar 36 mg diarios.
Tolperisona
Mecanismo no establecido. Producto subestudiado.
Uso en espasmo muscular doloroso y en espasticidad.
Contraindicaciones: miastenia gravis
Adversos: vasodilatación periférica, vértigo, cefalea, náusea,
vómito, prurito, depresión respiratoria, dolor abdominal
Oral: 450 mg inicial, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs.
I.m./ i.v. (???) 100 mg cada 12 hs.
pediátrico (???) 5-10 mg/kg/d, fraccionado cada 8 hs.
Una marca en Arg (Miodom), comp, iny.
No es barato: $ 50 y más.
Clorzoxazona
Puaj! Paraflex Forte, ibupirac flex.
En USA, aprobada en asociación con paracetamol (Parafon
forte), y en Suecia.
Incrementa corrientes de K activadas por Ca en neuronas*
Metabolismo via CYP 2 E 1 (compite con etanol)
Hay reportes de casos de hepatotoxicidad.
Algunas muertes por falla hepática aguda.
Parece demasiado riesgo por una contractura muscular.
Uno de los casos tuvo re-exposición a clorzoxazona y fue
positivo, con cuadro diferente del esperable por paracetamol.
* Liu. Brain Res 2003 Jan 3;959(1):86-97
Orfenadrina
Puaj! MioAldoron, MioVirobron, Flogodisten
Acciones centrales,
más efecto anticolinérgico (v. en viejitos, prostáticos, niños,
glaucoma),
y efectos antiparkinsonianos (v. confusión, delirio).
Hipotensión ortostática.
Otros adversos: hipersensibilidad, urticaria, anafilaxia (sobre
todo, si uso parenteral).
Posología (¿lo querés usar?): comp 25-30 mg c 6-8 hs. IM 60 mg.
IV lenta en 5 min o más, 60 mg cada 12 hs (paciente en decúbito
dorsal!!!).
Contraindicaciones: miastenia gravis, acalasia, insuf cardíoaca,
las CI de atropina, y... como viene con aine, las CI del aine.
Pridinol mesilato
Puaj! Blokium flex, Dioxaflex plus, metaflex plus, piroxicam
relax . Líder del mercado: ¿la lapicera no se mancha?
“Inhibición colinérgica central y periférica” (nicotínica?)
Sub-estudiado. Se expende en asociación fija con aine.
Comercializado en el país por 25 años bajo 25 marcas.
Pridinol mesilato
Ensayo local: N 139. Contractura muscular *
Doble ciego, doble dummy. Oral.
Asociaciones a dosis fijas:
Diclofenac sódico- mesilato de pridinol,
vs clonixinato de lisina- ciclobenzaprina
Similar eficacia y menor somnolencia con diclofenac – pridinol
* Cayetti L et al. Prensa Médica Argentina, 2001, 88: 1, 77-86.
Ciclobenzaprina
Puaj! Dorixina Relax : Clonixinato de lisina + ciclobenzaprina
Biodisponibilidad oral 55%. Cinética lineal. Vida media 18 hs.
Acumulación con posología tid. Niveles en estado estacionario:
elevados al doble en ancianos, con 5 mg tid.
Idem con insuf hepática leve. Winchell J Clin Pharmacol 2002.
5 mg tid x 7 días, sola o con ibuprofeno 400-800 tid en adultos
con dolor agudo cervical o dorsal y espasmo muscular.
Sin ciego en los tratamientos. Reporte telefónico voluntario!
Fatiga, somnolencia, mareos, sedación y náusea.
Sin diferencia entre los grupos.
Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):1355-67.
Ciclobenzaprina
Puaj! Dorixina Relax
Carisoprodol, ciclobenzaprina y metaxalona > 45% de las
prescripciones en dolor lumbar, según IMS.
3 ensayos - carisoprodol
- potencial de abuso
2 doble ciego v placebo (n: 1405) - ciclobenzaprina
2 doble ciego v placebo (n: 428) metaxalona
Somnolencia, sedación, fatiga, mareos
Ciclobenzaprina: sedación dosis-dep. Utilidad, no.
Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):1355-67.
Miorrelajantes. Presentaciones y precios
Fármaco(s)
Pridinol + diclofenac
comp $
30
42
iny $
6
50
Ciclobenzaprina + clonixinato
20
30
Clorzoxazona + paracetamol
30
49
Tolperisona
60
56
Miodom
Carisoprodol
20
27
Listaflex
Tizanidina 4 mg
Baclofeno
Quinina 200 mg
30
30
30
41
61
64
Sirdalud
Lioresal
Circonyl
Dioxaflex plus
Blokium flex
Dorixina Relax
Paraflex AN Forte
Fuente: www.alfabeta.net junio 2007
Miorrelajantes
Grupo heterogéneo de fármacos
Diversos mecanismos de acción
Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes
Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica
Beneficios no sustanciados, no demostrados
Perfil de toxicidad definido
Asociaciones irracionales, riesgosas
Exitos de mercado!
En contacto...
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Página web: www.cancerteam.com.ar
Próximo Seminario de Farmaco y Medicina: lunes 27/8
Temas: Integración de conocimiento farmacológico en el proceso
de diagnóstico diferencial.
Patrón de toxicidad por drogas según aparatos y sistemas: "será
por algo que está tomando?".
"Ni se le ocurra" : interacciones adversas graves o que
amenazan la vida.