Transcript MANEJO DE LA ESPASTICIDAD CON TOXINA BOTULINICA

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD
CON TOXINA BOTULINICA
Dra. Elizabeth Ojeda B.
Servicio Patología del Desarrollo
H.N.G.A.I.
ESPASTICIDAD
 Incidencia y trascendencia
elevada en niños y adultos.
 Afecta a la calidad de vida
del paciente y de la familia.
 Valoración individualizada.
interneurona
inhibitória
fibras
alfa
músculo
extensor
(-)
 Tratamiento
músculo
flexor
(+)
precoz por
unidades especializadas y
equipo multidisciplinario
ESPASTICIDAD
ETIOLOGIA
o Parálisis cerebral (70-80%).
o TEC (13-20% en moderado
grave)
o ACV(20-30%)
o Esclerosis múltiple(84%)
o Anoxia
o Enferm. Neurodegenerativas:
ELA
TIPOS DE PARALISIS CEREBRAL
 Espástica:
 Cuadriplejia
 Diplejia….
 Hemiplejia
 Doble Hemiplejia
 Discinética:
 Distónica
 Coreoatetoide
 Atáxica
 Hipotónica
 Mixta
EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD
MÚSCULO
el tono muscular
1.- ESPASTICIDAD
Desequilibrio muscular
2.- ACTITUD VICIOSA
Crecimiento desigual
agonistas-antagonistas
3.- RETRACCIÓN MUSCULAR
4.-DEFORMIDADES OSTEARTICULARES
EFECTOS DE LA ESPASTICIDAD
NO DESEADOS
BENEFICIOSOS
 Posturas inadecuadas y
 El tono extensor aumentado
contracturas

Dificulta la movilidad
•
Altera los movimientos
voluntarios

Trastorna los patrones
motores

Dolor ante los movimientos y
estiramientos

Espasmos durante el sueño

Limita las AVD
puede
contribuir
bipedestación
a
la
IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD
ESPASTICIDAD
CAPACIDAD FUNCIONAL LIMITADA
INACTIVIDAD
AISLAMIENTO
SOCIAL
DECUBITO
PROBLEMAS
CARDIOVASCULARES
TROMBOFLEBITIS
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
PERDIDA DE
FUERZA
PROBLEMAS VESICAL O
INTESTINAL
OSTEOPOROSIS
CONTRACTURAS
MAYOR DISCAPACIDAD
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Pediatra
Equipo
Rehabilitación:
Fisiatra
Fisioterapeuta
T. Ocupacional
T. Lenguaje
Técnico ortopédico
Familia y
cuidadores
PACIENTE
ESPASTICO
Psicólogo
Neuropediatra
Neurólogo
Neurocirujano
Trabajador social
Cirujano
ortopédico
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
CONSIDERACIONES PREVIAS
TENER EN CUENTA
 ¿Impide la funcionalidad o
 Gravedad del problema
autonomía?
 ¿Es dolorosa?
 ¿Qué tratamientos se han
empleado y con que resultado
 Alcance: Local vs generalizado
 Costo-beneficio y Riesgo-
beneficio
 Limitaciones y efectos adversos
del tratamiento
 Estado general del paciente
 Objetivos terapéuticos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA
ESPASTICIDAD
FOCAL
GENERALIZADA
TOXINA
BOTULINICA
FARMACOS ORALES:
•DIAZEPAM
•BACLOFENO
•TIZANIDINA
• DANTROLENO
•OTROS
FALLO
FOCALIZAR EN GRUPOS
MUSCULARES
CONCRETOS
BACLOFENO INTRATECAL
TOXINA BOTULÍNICA
TOXINA BOTULÍNICA
(COADYUVANTE)
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
CON TOXINA BOTULINICA TIPO A
TOXINA BOTULINICA: HISTORIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palabra griega botulus
1820 (Kerner): Describió cuadro que se aproximaba al Botulismo
1895 (Bélgica): Emile Pierre Marie Van Ermengen identificó al bacillus
botulinus.
1920 (Dr. Herman Sommer): Aisló y desarrolló la toxina
1949 (Burgen): Descubrió el mecanismo de acción
1950(Dr. Vernon Brooks): La usó con fines médicos
1977 (Dr. Alan Scott): Tratamiento de estrabismo
1987 (Dra. Jean Carruthers): mejoría de la arruga dinámica interciliar
La FDA aprobó su uso en el tratamiento de estrabismo, 1985 en el
blefaroespasmo y en 1989 el uso de TBA de Allergan.
1999, una editorial del New England Journal of Medicine :“Un veneno
para el hombre: aplicaciones clínicas de la toxina botulínica”
proporcionó ejemplos de diferentes usos históricos, como el alivio de la
espasticidad de los MMII. ver mas....
ESTRUCTURA QUIMICA DE LA TOXINA BOTULINICA
NH2
Toxina
Progenitora
S
COOH
150 kDa
50 kDa
S
L
S
Zn
H
S
Toxina
activa
100 kDa
MECANISMO DE ACCION
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON
TOXINA BOTULINICA TIPO A
 Recomendación A


Amplias ventajas:
Mejora espasticidad en ms
infiltrados y movilidad
residual de antagonistas.

Mejora función de la mano en
AVD, higiene, postura y dolor

Facilidad uso en pacientes
ambulatorios

Razonable duración efecto, fácil
dosificación personalizada
•
Reversibilidad efecto en caso
de respuesta inadecuada

Escasez efectos secundarios

Eficacia independiente de
etiología

Permite combinación con
otras terapias
• Uso precoz permite evitar y/o
reducir complicaciones de la
espasticidad.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
•
Reducción de la hipertonía que interfiere en la función
•
Mejorar patrones posturales
•
Facilitar el crecimiento del ms. y prevenir deformidades
•
Coadyuvar el tratamiento de la rehabilitación, adaptación y uso de
ortesis
 Mejorar AVD
 Mejorar la calidad de vida, autoestima y/o confort
 Facilitar el manejo diario del niño por el cuidador
Calderón G. 2002 Desloovere K.2007 Awaaad Y. 2004 Garcés K. 2005
CRITERIOS DE SELECCION
•
Espasticidad local o regional que lleve a una limitación
funcional.
•
Objetivos de tratamiento consensuados previamente.
•
Paciente en programa de rehabilitación regular y monitoreado.
•
Espasticidad interfiere en el aprendizaje de funciones básicas y
dificulta el crecimiento y desarrollo.
•
Espasticidad que produce deformidad dinámica.
•
Otras indicaciones
Indicación en MS
Bjomson K. 2007- Esquenazi A 2004-Graham HK. 2000-Koman LA.2003-Scholtes V.2007
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD CON
TOXINA BOTULINICA
La espasticidad solo debe tratarse si interfiere con:
• La función
• La posición
• La higiene
• El confort (dolor)
MOMENTO IDEAL DE LA INFILTRACION:
 Caso definido, con objetivos consensuados
 Terapia de rehabilitación asegurada y seguimiento
La duración de la espasticidad influye en los objetivos y en la
elección del tratamiento
CONTRAINDICACIONES
 Alergia conocida al fármaco.
• Infección en el sitio de
•
•
•
•
•
•
inyección.
Embarazo o lactancia.
Enfermedades Neuroms o
degenerativas.
Coagulopatía asociada.
En contracturas fijas .
Pacientes del grupo IV o V en
GMFCS con problemas de
deglución.
Uso de aminoglucósidos.
POTENCIALES LIMITANTES
DEL EFECTO CLÍNICO
• Deformidades articulares y
óseas
• Contracturas fijas
• Falta de cooperación de la
familia y del paciente
• Evaluación clínica deficiente
y/o mala técnica de aplicación
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
Leves y moderados (1)
 Dolor, debilidad local y debilidad generalizada: 2.3%
 Caídas: 9.3%
Graves (2)
 Disfagia, disnea/insuficiencia respiratoria

En < de 16 años, dosis 6.25-32 U/Kg.
Formación de Ac.: 0.6 a 1.3%
FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS SISTÉMICOS POR TBA SEGÚN GRADO DE GMFCS
(1) -Wenzel 2007
(2)-Reporte FDA 2008
PRODUCTOS BIOLÓGICOS
PRODUCTOS QUÍMICOS
Elaborados con sustancias o principios activos
provenientes de procesos químicos.
Su método de síntesis y elaboración esta descrito en
farmacopeas permitiendo la
estandarización de sus propiedades y perfil clínico
Comparación: Bioequivalencia: Bioequivalentes
Producen el mismo efecto terapeutico
PRODUCTOS BIOLÓGICOS
Elaborados con sustancias o principios activos
de origen biológico como microorganismos ,
órganos y/o tejidos de origen vegetal o animal
Su método de cultivo y elaboración es
propia del fabricante lo que le confiere
un perfil único de eficacia, seguridad e
inmunogenicidad.
Comparación: Comparabilidad : Biosimilar
TOXINAS BOTULINICAS
Toxinas disponibles en Latinoamérica
•No son biosimilares, dosis establecida individualmente, contar con una tabla
para cada preparación.
Guía Espasticidad 2007
ALERTA FDA
L a FDA anunció un cambio de prescripción(nombre del activo) para las
distintas marcas comercializadas en el mercado estadounidense
DOSIFICACION SEGÚN LOS PATRONES DE
ESPASTICIDAD
Dosis máximas sugeridas*
PESO (Kg)
Dosis Máxima Total (U/Kg)
Dosis Máxima por
sesión
Menos de 12
6-8
100 U
Entre 12-16
12-15
200 U
Entre 16-20
15-18
300 U
Entre 20-26
15-18
400 U
Más de 26
15-18
400-600 U
Edad 6 meses: peso > a 6 kg
Dosis de TBA en < de 1 año: 6,5 U/Kg.
Mayores de 1 año: 8 U/Kg.
Mayores de 1 año: 10 U/Kg. En MMII
La dosis máxima depende del Nº de ms a inyectar por los kg de peso
Un nivel: 5-10. Dos niveles: 12-16 Multinivel: 20-25 U/kg
*Válida para BOTOX
MODIFICADORES DE DOSIS
Parámetros:
• Masa muscular
• Grado de tono: Ashworth y escala de Tardieu modificada
• Resultados obtenidos en infiltraciones previas y severidad
neurológica
PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO SUPERIOR
LinkNE
PATRONES ESPASTICOS MIEMBRO INFERIOR
LinkNE
PROCEDIMIENTO DE INFILTRACION

CONSENTIMIENTO INFORMADO

CALCULAR DOSIS

TECNICA DE SEDACION

ASISTENCIA ELECTROMIOGRÁFICA

EFECTO CLINICO: 2do-3er día

EFECTO MAXIMO: 2 semanas

REPETIR PROCEDIMIENTO: 3er mes (Ac)
PREPARACION Y DILUCION
Diluyente
Dosis /0,1 ml
1,0 ml
10 U.
2,0 ml
5 U.
4,0 ml
2,5 U.
2-8º x 4 horas
CONCLUSIONES
 El grado de recomendación más elevado es el de TOXB (A)
 Cada vez es más creciente su uso en el tratamiento de la
espasticidad, tanto en niños como en adultos.
 Los efectos demostrados y la sencillez en su aplicación han
incrementado su uso.

Información clara de expectativas-objetivos a paciente,
familiares y cuidadores.

Consentimiento Informado.
CONCLUSIONES
 Fisioterapia y uso de ortesis deben instaurarse inmediatamente, tras
la infiltración de toxina.
 El baclofen, tizanidina y dantroleno , pueden asociarse a toxina.
 Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la
actualidad.
 Baclofeno intratecal es una opción en espasticidad que no mejora con
los medios anteriores.
 La cirugía es la terapia con grado más bajo de recomendación.
GRACIAS