Transcript Acalasia

Patología no habitual
Divertículo de Zencker - Esofagitis Eosinofilica
Esofagitis cáustica
Trastornos motores
Enfermedad por Reflujo
“REG”
Esófago de Barrett
Cáncer
de Esófago
Patología infecciosa
Candidiasis, CMV, HIV, inmuno supresión
Presión esofágica normal =
13 a 20 mm/Hg
¿¿¿ !!!
ACALASIA
Se observa esfínter esofágico inferior hipertónico (presión
esofágica mayor de 50 mm/Hg, no se relaja completamente
con la deglución, ausencia de ondas primarias y secundarias,
aparición de ondas terciarias (Presión > 60-100 mmHg
Acalasia Vigorosa)
Epidemiología: más frecuente en mujeres ??? y en mayores
de 35 años
Fisiopatología: Disminución de neuronas inhibitorias
(enfermedad o mal de Chagas, neoplasias, vagotomía)
ACALASIA
Clínica: suele ir asociada a disfagia (baja,
intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor
retroesternal y dificultad para eructar
Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando existe
Megaesófago
La maniobra de Valsalva disminuye la disfagia de la
Acalasia
No hay pirosis ni reflujo
ACALASIA
Complicaciones: desnutrición y neumonía por
aspiración traqueal
Diagnóstico: Manometría y radiografía (mediastino
ensanchado con niveles, sin bolsa gástrica, “pico de
pato” con contraste.
Manometría normal: estudio de cuerpo esofágico con
degluciones de 5 ml de agua. Muestra siempre ondas
peristálticas primarias de amplitud, duración, morfología y
velocidad normal.
Acalasia: con degluciones de 5 ml de agua aparecen siempre
ondas simultáneas y repetitivas de baja amplitud, siendo
además positiva la presión basal del cuerpo esofágico (ondas
en espejo)
Dx. Diferencial
ACALASIA
TRATAMIENTO
Farmacológico: nitritos, bloqueadores/antagonistas
del calcio, toxina botulínica
Mecánico: dilatación neumática
Quirúrgico: Miotomía de Heller (tratamiento de
elección)
COMPLICACIONES
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
PIROSIS: sensación de ardor o acidez
retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las
comidas o con el decúbito y menos frecuente con
regurgitación del contenido gástrico a la boca
El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al
cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula.
La pirosis se ha identificado como una de las
causas de tos crónica, e incluso puede
confundirse con asma
Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos
acidez o ardor, al no haber experimentado estos
síntomas previamente.
Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas
más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más
que de localización retroesternal como quemazón o
sequedad.
El ardor localizado en el epigastrio puede estar
asociado a la dispepsia funcional
 Sensación de dolor y ardor detrás del
esternón.
 Sensación de ardor en la garganta.
 Fluido caliente, ácido o salado en la parte
posterior de la garganta.
ERGE: es una de las enfermedades más comunes
del aparato digestivo solo superada por el intestino
irritable, con el que se asocia frecuentemente.
Se calcula que el 75% de la consulta por síntomas
del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
Epidemiología
La incidencia y prevalencia son difíciles de
estimar, ya que no hay una definición
universalmente aceptada, ni un gold standard
diagnóstico
La mayoría de los que padecen síntomas no
consultan!
61% de la población experimentó algún
síntoma típico en el último año, 23% al menos
una vez por semana
11,9% tuvo síntomas al menos moderados dos
o más veces por semana de ERGE
Estudios americanos demuestran cifras muy
similares que los europeos y son de baja
prevalencia
ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero
existe una preponderancia masculina en
Esofagitis y Barrett
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
Factores
Agresivos o
lesivos
Factores
defensivos
La causa más conocida se debe a un funcionamiento
inadecuado del esfínter esofágico inferior (EEI)
EEI se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja
momentáneamente al tragar para permitir el paso de la
saliva o alimentos al estómago.
Puede producirse reflujo en los siguientes casos:
Esfínter hipotenso: EEI posee una presión en su interior que
impide que penetre en él, el contenido del estómago.
Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el
reflujo.
Esfínter corto: cuando la longitud del esfínter es
pequeña (inferior a 2 cm)
Esfínter normal: el reflujo puede aparecer en personas
cuyo EEI es normal. En estos casos, el reflujo se debe
a relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas
con la deglución, que permiten el paso del contenido
del estómago al esófago
Aumento de la presión en el interior del abdomen:
Este hecho también favorece el reflujo
Alteración del aclaramiento esofágico: consiste en la
capacidad del esófago para vaciar con rapidez el
contenido gástrico refluido, impidiendo así que se
produzcan lesiones en el esófago.
En este aclaramiento participan tres factores:
 Acción de la gravedad
 Saliva
 Contracciones del esófago
Subgrupos de pacientes con
ERGE
Esofagitis por reflujo
Condición padecida por un subgrupo de
pacientes con ERGE, definida por lesión de la
mucosa esofágica
~30% del ERGE
Subgrupos de pacientes con
ERGE
Enfermedad por reflujo no erosiva
(NERD)
Presencia de síntomas de reflujo (provocados por
ácido) sin lesión mucosa
(~70% del ERGE)
Representan un grupo distinto de pacientes, que
tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a
predominio de sexo femenino
 50 – 70 % de los pacientes con NERD
muestran reflujo patológico (pHmetría)
 Otro 30 – 50 % presenta pHmetría normal, y
de ellos:
 40% los síntomas se correlacionan con ácido:
esófago hipersensible
 60% no ocurre esto: pirosis funcional
(cambios mínimos de pH, otros irritantes,
trastornos motores, estímulos mecánicos,
factores psicosociales)
Fármacos y hormonas que disminuyen la
presión del EEI
Fármacos y hormonas que aumentan la
presión del EEI
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
Manifestaciones clínicas
En la reunión de CONSENSO DE MONTREAL se clasificó
la ERGE según sus manifestaciones en 2 grupos:
• Síndromes esofágicos
• Síndromes extraesofágicos
Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20%
en los países occidentales y un 5% en Asia
Síntomas típicos
Pirosis. Regurgitación ácida
Disfagia. Odinofagia
Hipo. Náuseas
Dolor torácico o epigástrico
Pérdida del esmalte dental
ERGE
SÍNTOMAS ATÍPICOS
Prevalencia: 32,8% (n = 6215)
Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis
14,7%
13%
10%
Asma
4.8%
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
ESTENOSIS: en 8 a 20% de las esofagitis
ESÓFAGO DE BARRETT: en 8 a 20% de
los pacientes con esofagitis, en 44% de las
estenosis pépticas
SANGRADO: clínicamente significativo en
menos del 2% de las esofagitis, más frecuente y
grave en el adulto mayor
DIAGNÓSTICO
¿Cómo estudiar a los pacientes?
 ENDOSCOPÍA
 Tránsito esofágico (disfagia)
 Monitoreo ambulatorio o pHmetría
 Manometría / Videofluoroscopía
 Prueba de perfusión de Bernstein
VEDA
Criterios de indicación
En pacientes >45 años con síntomas típicos
En pacientes <45 años con síntomas típicos
que no responden al tratamiento de prueba
con IBP
En pacientes con síntomas de alarma (disfagia,
odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia)
En pacientes con síntomas de larga data > 5años
Clasificación endoscópica de
Savari
Clasificación
Endoscópica de Los Ángeles
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
COMPLICACIONES
Esofagitis
Úlcera
Metaplasia
Laríngeas
Caries dental
Pulmonares
Cáncer de
Esófago
Candidiasis
Esofágica
Síntomas atípicos
• Oídos
• Nariz
• Garganta
• Pulmonares
• Cardiacos
• Dentales
La prevalencia del desorden de la voz puede de
un 50% del total de casos con disfonía
Prueba de Bernstein
Manometría /
Videofluoroscopia
Indicada en aquellos pacientes con disfagia y
endoscopía normal, que no mejora con el
tratamiento.
Previo a cirugía antirreflujo
MANOMETRÍA
 Presión normal: 13 a 20 mm/Hg.
 Presiones del esfínter menores de 10 mm/Hg,
se observan en el reflujo patológico.
 Es también muy importante valorar la
motilidad del esófago.
Monitoreo ambulatorio de pH
Monitoreo ambulatorio de pH
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Conclusiones
TRATAMIENTO
 MÉDICO
 QUIRÚRGICO
 ENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento del Helicobacter
Pylori
Existe evidencia que la infección por
Helicobacter pylori no tiene efecto en la
ERGE
Su erradicación no empeora los
síntomas de ERGE
Tratamiento quirúrgico
 Abierta
 Laparoscópica
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
CONCLUSIONES
 Los criterios de ERGE deben considerar la
alteración de la calidad del paciente por reflujo
 No debe estar definido por medidas arbitrarias
 VEDA es el primer estudio diagnóstico
CONCLUSIONES
 ERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser
más severa y menos sintomática
 IBP e ir bajando a anti H2.
 Cambios en la dieta. NO LA OBESIDAD!!!!
 Estilo de vida incluye NO AL TABAQUISMO
CONCLUSIONES
 Clínica y el ensayo farmacológico son
suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.
 VEDA solamente es para confirmar y graduar la
esofagitis por ERGE
 ERGE ≠ ESOGAGITIS
CONCLUSIONES
 Cirugía es el único tratamiento
fisiológicamente orientado
 Cirugía no debería ser solo para los casos
intratables médicamente
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
ANATOMÍA PATOLÓGICA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DISEMINACIÓN
CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLICACIONES
MÉTODOS DE ESTUDIO
ECOENDOSCOPÍA
TERAPÉUTICA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS