Transcript دانلود مقاله رضایت

‫به نام خدا‬
‫رضایت و برائت در درمان بیماران‬
‫دکترسیدعلی انجو‬
‫‪MD‬‬
‫دانشجوی ‪ PhD‬اخالق پزشکی‬
‫منابع ‪:‬‬
‫‪ ‬تقریرات درس استاد دکتر مهرزاد کیانی(عضوهیأت علمی دانشگاه ع پ شهید بهشتی)‬
‫‪ ‬کتاب ” پزشک و مالحظات اخالقی “ جلد دوم‬
‫(نوشته دکتر پیتر ای‪ .‬سینگر وهمکاران ‪-‬‬
‫ترجمه دکتر جعفریان و همکاران با مقدمه و تعلیقات دکتر باقر الریجانی)‬
‫رضایت و برائت در درمان بیماران‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫هیچ بیمار عاقل و بالغی را نمیتوان بدون رضایت وی و نیز‬
‫تحصیل برائت از او‪ ،‬به پذیرش درمان پزشکی واداشت‪.‬‬
‫‪ : paternity‬دوره پترنیتی به پایان رسیده است‪.‬‬
‫براساس اصل اتونومی بیماران حق دارند درباره مراقبتهای‬
‫پزشکی خود تصمیم بگیرند‪.‬‬
‫اصول گرایی چیست؟‬
‫برخاسته از منفعت گرایی عمومی و نتیجه گرایی است‪.‬‬
‫شامل ‪:‬‬
‫‪ ‬اتونومی‬
‫‪ ‬سود رسانی‬
‫‪ ‬ضرر نرساندن‬
‫‪ ‬عدالت‬
‫چرا کسب رضایت الزامی است؟‬
‫اخالق ‪:‬‬
‫اصل اتونومی – امروزه ‪:‬‬
‫پزشک درباره بیماری متخصص است بیمار درباره خودش(پایان‬
‫پترنیتی)‬
‫قانون ‪:‬‬
‫طبق قوانین تمام کشورها و ازجمله جمهوری اسالمی ایران درمان بیمار بدون رضایت وی‬
‫ضرب وجرح تلقی میشود‪.‬‬
‫اگر اخذ رضایت آگاهانه درست نبوده باشد قصور تلقی میشود‪.‬‬
‫مطالعات تجربی ‪:‬‬
‫چندین مطالعه مروری و متا آنالیز نشان داده اند کسب رضایت جزء مهمی از ارتباط موفق پزشک و‬
‫بیمار است‪.‬‬
‫اجزاء رضایت آگاهانه ‪:‬‬
‫‪ : Disclosure‬آشکارسازی یا ارایه اطالعات‬
‫‪ :Capacity or Competency‬ظرفیت یا صالحیت بیمار‬
‫‪ :Voluntariness‬داوطلبانه بودن تصمیم گیری برای بیمار‬
‫نکته ‪ :‬اخذ رضایت آگاهانه هم مربوط به درمان بیمار و هم‬
‫مربوط به شرکت دادن افراد در آزمایشهای انسانی است‪.‬‬
‫آشکارسازی ‪:‬‬
‫توضیح تشخیص بیماری‬
‫توضیح طبیعت وهدف از درمان و نوع مداخله مدنظر‬
‫توصیف منافع وخطرات درمان پیشنهادی‬
‫تشریح درمانهای جایگزین و منافع وخطرات هریک از آنها‬
‫مطرح کردن گزینه عدم درمان وتشریح خطرات آن(نه بیشتر از واقع)‬
‫نتایج سرپیچی از درمان یا تاخیر در آن‬
‫تاثیرات درمان یا عدم درمان برشیوه زندگی ‪،‬مسایل خانوادگی‬
‫‪،‬هزینه ها ‪،‬شغل ‪ ،‬درآمد‪ ،‬بیمه و ‪. . .‬‬
‫درنظرگرفتن اعتقادات مذهبی و فرهنگی بیماران‬
‫فرصت سوال کردن به بیمار بدهید و از او فیدبک بگیرید‪.‬‬
‫نکته ‪:‬‬
‫‪ : Waiver ‬بیمار داوطلبانه بخواهد یک یا چند بخش‬
‫ازاطالعات به وی ارایه نشود‪(.‬مسوؤلیت بیشتری بر عهده‬
‫پزشک می افتد‪).‬‬
‫‪ : Therapeutic privilege ‬پزشک در جریان کسب‬
‫رضایت از بیمار به او اطالعات الزم را ارایه نکند به این دلیل‬
‫که اطالعات باعث رنج یا آسیب بیمار می شود‪.‬‬
‫(‬
‫کتاب ‪ :‬در کانادا قابل قبول نیست ‪ .‬در ایران هرچند به اصرار همراهان‬
‫اتفاق می افتد ولی به نظر میرسد شرعا و قانونا صحیح نباشد (”ارث وتوبه‬
‫و وصیت وحاللیت و ‪ _ . . .‬گاهی منافع برخی ازهمراهان بیمار مطرح است‪)“).‬‬
competency
 Ability to make choices based on an
understanding of the relevant consequences
of that choice on oneself & others
 Beneficence
Vs
Autonomy
‫راههای تشخیص ظرفیت بیمار ‪:‬‬
‫‪ ‬سوال از بیمار در هنگام کسب رضایت و شروع ویزیت‬
‫‪ ‬توجه به نحوه استدالل کردن بیمار‬
‫‪ ‬توجه به سطح فرهنگی بیمار(هر متوجه نشدنی عدم ظرفیت نیست)‬
‫‪ ‬توانایی بیمار در درک اطالعات و تشخیص پیامدهای تصمیم‬
‫گیری بیمار مهم است نه موافقت کردن او با نظر پزشک‬
‫‪ ‬در صورت نیاز استفاده از روشهای ارزیابی جامعتر‬
‫ارزیابی جامعتر‬
‫‪ ‬چه موقع ؟ ارزیابی اولیه حاکی از عدم ظرفیت بیمار است‬
‫از ارزیابی اولیه اطمینان نداریم‬
‫بیمار در مقام مقابله با تشخیص عدم ظرفیت برآید‬
‫‪ ‬انواع ‪:‬‬
‫تست های عملکرد شناختی‬
‫ارزیابی عمومی ظرفیت‬
‫ارزیابی اختصاصی ظرفیت‬
Classifing the incompetent patient
 Children
 Mental retardation
 Unconscious patients
Adults are competent unless there is
clear evidence to the contrary
‫ظرفیت و صالحیت کودک‬
‫کانادا‬
‫بدون سن وسال ؟‬
‫اسکا تلند‬
‫شانزده تا هجده – مثبت ارزش دارد‬
‫ایران‬
‫هجده – ممیز(حکم رشد)‬
If the patient is incompetent
[in nonemergencies]
 Living will (Advance Directive)
 Surrogate
 court
‫تصمیم گیری داوطلبانه(‪:)Voluntariness‬‬
‫‪ ‬بیمارحق دارد فارغ از هرگونه تأثیر فاکتورهای داخلی مانند درد و یا‬
‫فاکتورهای خارجی [شامل موارد زیر‪ ]:‬آزادانه مراقبتهای پزشکی مورد‬
‫نیاز خود را انتخاب کند‪.‬‬
‫‪ ‬فشار(‪:)Force‬‬
‫استفاده از زور در اقدام به درمان با مهارکننده های فیزیکی یا آرام بخش ها‬
‫‪ ‬اجبار(‪:)Coersion‬‬
‫استفاده از روشی که ما اطمینان داریم بیمار آن را می پذیرد[مثال اگر شما اجازه این آزمایش را ندهید از بیمارستان‬
‫مرخصتان می کنیم]‬
‫‪ ‬فریب یا بازی دادن عبارت (‪:)Manipulation‬‬
‫دستکاری یا حذف تعمدی اطالعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان‬
‫ترغیب پسندیده است ‪:‬‬
‫‪ ‬داوطلبانه بودن بمعنی این نیست که پزشک بیمار را به بهترین‬
‫درمان طبی ترغیب نکند‬
‫‪ ‬دالیل بیمار را در نظر بگیرید و به او در گرفتن بهترین تصمیم‬
‫داوطلبانه کمک کنید‬
‫‪ ‬در هر حال بیمار باید برای رد و قبول پیشنهاد ما کامال آزاد‬
‫باشد‬
‫رضایت و برائت در درمان بیماران‬
‫اخذ برائت به چه معناست؟‬
‫اخذ برائت این است که پزشک قبل از شروع به درمان خطرات‬
‫احتمالی را به بیمار یا ولی او تذکر دهد تا در صورت بروز‬
‫خسارت‪ ،‬مسئول و مدیون نباشد‪.‬‬
‫به عبارت دیگر با اخذ برائت به پزشک اجازه داده میشود با توجه‬
‫به تخصص و صالحیت بتواند در مقام درمان‪ ،‬بیمار را در‬
‫معرض آسیب قرار دهد‪.‬‬
‫رضایت و برائت در درمان بیماران‬
‫تفاوت رضایت و برائت چیست؟‬
‫اگر پزشک فقط رضایت گرفته باشد‪ ،‬در صورت بروز مرگ‪،‬‬
‫نقص عضو یا خسارت مالی‪ ،‬ضامن است ولی اگر برائت نیز‬
‫تحصیل کرده باشد‪ ،‬عهده دار خسارت پدید آمده نیست‪.‬‬
‫فقط اصل برائت است که موجب سقوط ضمان می شود‪ .‬البته در‬
‫صورت قصور پزشکی‪ ،‬برائتی که قبل از درمان گرفته شده‪،‬‬
‫باعث سقوط ضمان نیست‪.‬‬
‫چند ماده از قانون مجازات اسالمی درباره رضایت و برائت‬
‫ماده ‪ -319‬هرگاه طبیبی گرچه حاذق و متخصص باشد در معالجه‬
‫هائی که شخصا َ انجام می دهد یا دستور آن را صادر می کند‬
‫هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص‬
‫عضو یا خسارت مالی شود ضامن است‪.‬‬
‫ماده ‪ - 320‬هرگاه ختنه كننده در اثر بریدن بیش از مقدار الزم‬
‫موجب جنایت یا خسارت شود ضامن است گرچه ماهربوده‬
‫باشد‪.‬‬
‫چند ماده از قانون مجازات اسالمی درباره رضایت و برائت‬
‫ماده ‪ -322‬هرگاه طبیب یا بیطار و مانند آن قبل از شروع به‬
‫درمان از مریض یا ولی او یا از صاحب حیوان برائت حاصل‬
‫نماید‪ ،‬عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود‪.‬‬
‫ماده ‪ -60‬چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از‬
‫مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت‬
‫جانی‪ ،‬مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه‬
‫گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد‪.‬‬
‫ظرفیت وافراد واجدصالحیت رضایت در قانون‬
‫رضایت و برائت در موارد اورژانس‪:‬‬
‫ماده ‪ -60‬چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از‬
‫مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد ضامن خسارت‬
‫جانی‪ ،‬مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری که اجازه‬
‫گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد‪.‬‬
‫بند ‪ 2‬ماده ‪ -59‬اعمال زیر جرم محسوب نمی شود‪..... :‬هر نوع‬
‫عمل جراحی طبی یا مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا‬
‫سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و‬
‫علمی و نظامات دولتی انجام شود‪ .‬در موارد فوری اخذ رضایت‬
‫ضروری نخواهد بود‪.‬‬
‫ظرفیت وافراد واجدصالحیت رضایت در قانون‬
‫از نظر قانون‪ ،‬رضایت و برائت چه افرادی پذیرفته است؟‬
‫با توجه به ماده ‪ 59‬قانون مجازات اسالمی‪ ،‬میتوان نتیجه گرفت که رضایت‬
‫و برائت را باید اول از همه از خود بیمار اخذ نمود‪ ،‬مگر در افراد‬
‫بیهوش‪ ،‬نابالغ و مجنون‪ ،‬که باید از ولی آنها رضایت و برائت گرفت‪.‬‬
‫از طرفی در کسانیکه از نظر قانونی نیاز به سرپرست دارند مانند افراد‬
‫نابالغ‪ ،‬مجنون‪ ،‬محجور و سفیه‪ ،‬اخذ رضایت و برائت از سرپرست آنها‬
‫الزامی است‪ .‬از جمله افراد دیگری که از نظر قانونی رضایت و برائت‬
‫آنها مورد پذیرش است‪ ،‬نمایندگان قانونی بیمار می باشند‪.‬‬
‫پس رضایت و برائت همسر برای درمان همسر قابل قبول نمی باشد‪.‬‬
‫البته از نظر شرع مقدس اسالم منظور از ولی‪ ،‬به ترتیب اولویت‪ ،‬پدر‪ ،‬جد‬
‫پدری‪ ،‬حاکم شرع‪ ،‬بستگان بالغ و عاقل بیمارمی باشند‪.‬‬
‫نکته در خصوص ظرفیت وافراد واجدصالحیت ‪:‬‬
‫‪ ‬در افرادیکه اقدام به خودکشی کرده اند‪ ،‬مانند مصرف دارو یا‬
‫سم به قصد خودکشی‪ ،‬اگر حالت غیر اورژانس است و بیمار‬
‫رضایت به درمان نمیدهد‪ ،‬اخذ رضایت و برائت از ولی بیمار‬
‫ضروری است‪ .‬ولی اگر بیمار در وضعیت اورژانس است‪،‬‬
‫قانونا َ اخذ رضایت و برائت ضروری نیست‪.‬‬
‫انواع رضایت و‬
‫برائت‬
Types of taking informed consent
 Implicit
 explicit
‫انواع رضایت‬
‫‪ -1‬تلویحی (ضمنی)‪ :‬در اکثر اقدامات تشخیصی و درمانی کسب‬
‫رضایت تلویحی است؛وقتی فردی به پزشک مراجعه می کند‬
‫تلویحا به درمان و معاینه رضایت دارد‪.‬‬
‫هنگامیکه بیماری وارد مطب یا اتاق معاینه می شود نیازی نیست که پزشک از او بپرسد آیا‬
‫مایلید که درمان شوید‪ ،‬چون اگر بیمار بدنبال درمان بیماری خود نباشد به پزشک مراجعه‬
‫نمی کند‪ .‬با اینحال این رضایت ضمنی تنها در مورد اعمال اولیه بالینی مانند گرفتن شرح‬
‫حال‪ ،‬تحت نظر قرار دادن‪ ،‬معاینه با دست و گوشی صادق می باشد و معاینات خصوصی‬
‫تر مثل معاینه واژینال یا مقعد را شامل نمیشود‪.‬‬
‫نکته ‪ :‬اخذ رضایت یک روند مداوم و پویا ست و با تغییر شرایط بیماری و درمان باید تجدید‬
‫شود‪.‬‬
‫انواع رضایت‬
‫‪ -2‬بیانی (صریح)‪ :‬شامل شفاهی و کتبی است‪ .‬بهتر است نوع شفاهی در‬
‫حضور شخص ثالثی گرفته شود ودر مواردی که رضایت گرفتن مهم مینماید ورضایت‬
‫شفاهی گرفته شده گزارش کتبی با امضای همکار حاضر مفید است‪.‬‬
‫قبل از انجام هر گونه معاینه واژن یا مقعد و قبل از انجام اقدامات خاص مثل گرفتن خون و یا‬
‫رادیوگرافی معده با ماده حاجب رضایت بطور شفاهی گرفته شود‪.‬‬
‫در موارد بستری در بیمارستان و اعمال تشخیصی و درمانی تهاجمی مثل جراحی‪،‬‬
‫آندوسکوپی‪ ،‬برونکوسکوپی‪ ،‬تست ورزش‪ ،‬کاتتریزاسیون قلبی و ‪ ...‬وبطورکلی‬
‫اقدامات تشخیصی ودرمانی که با ریسک همراه است یا بیش از یک‬
‫ناخوشی مختصر مطرح می باشد اخذ رضایت و برائت کتبی‪ ،‬الزامی‬
‫است‪.‬‬
‫والسالم‬
‫و آخر دعوانا ان الحمدهلل رب العالمین‬