Transcript 新進教師研習: 臨床心理師業務介紹與常見學生行為困擾

Min-Hung Teng
Clinical Psychologist
National Taiwan Unversity
誰是臨床心理師？
又稱臨床心理學家(clinical psychologist)
 我們的訓練背景: 接受臨床心理學(clinical
psychology)訓練，並取得國家考試執照
 我們的專長: 以臨床心理學的知識跟技術
幫助與心理因素相關的各種疾病、困擾、
以及促進心理的健康

2
何謂人的心理: 臨床心理學關注
的層面
幼年經驗
過去事件
外在事件
知覺事件
意義
潛意識
信念系統
自尊
外顯困擾
情緒
行為
想法
異常行為與成因
Dysfunctional neuron system
pharmacological
intervention
Abnormal behavior
Dysfunctional cognition
Psychotherapy
learning experience
4
問題思考的架構: 兒童青少年個
案的治療概念
家庭
兒童 / 青少年
治療介入
學校教育
同儕 / 人際
發展歷程
成人
發展上的遲緩 /
障礙
衡鑑 / 評估
5
臨床心理師在特殊學校
教育課程: 預防推廣
 個別 / 團體諮商:
1. 壓力因應
2. 人際問題
3. 未來性向與職業適應
4. 成長團體: 社交技巧團體
 鑑別與轉介: 診斷心理問題嚴重度與轉介
 執行心理測驗

轉介的合作原則
Treatment effect
Side effect
Treatment effect
Side effect
教師
家長
專業人員
8
9
生活瑣事: 塞車、煩
惱三餐吃什麼……
工作: 換工作、升
遷、失業…
壓力來源
人際: 和朋友吵架、
親友生病…
經濟: 子女教育費、
房貸、車貸…
婚姻: 結婚、離婚、
和先生吵架…
腦力
不
勞
心力
斷
耗
費
生 命
體力
活 力
積
行為反應
身體反應
胃痛、腹痛、心悸、
肌肉緊張、頭昏、頭
痛、經常感冒…
累
疲
情緒反應
憂鬱、焦慮、挫折、
脾氣暴躁、無力感…
沒有食慾、失眠、注意
力不集中、健忘、容易
受驚嚇…
Model of discrepancy
有機體
初級評估
Stressful
stimuli
次級評估
Perceived
stimuli
Perceived
resources
Stressful feelings
Personal
resources
長時間的壓力


1.
2.
3.
壓力的覺察與因應歷程有一個
重要的影響因素: 持續的時間
(duration)
General Adaptation
Syndrome (GAS): 因為壓力長
時間持續狀態下產生的個人反
應與資源損耗
Alarm: 動員
Resistance: 持續抵抗壓力 產
生疾病的可能
Exhaustion: 耗竭 產生疾病與
惡化
長時間的壓力因應
警告反應期
預警階段
血壓上升,心跳加
快,瞳孔放大,聽
覺敏銳,肌肉緊繃
抗拒期
壓力持續
繼續硬撐
整個人
嚇呆了
衰竭期
超過負
荷
能量消耗殆盡
Stressul stimuli and perceived
stimuli










1.
2.
3.
4.
5.
客觀的壓力源
Sensory: pain, bright light
Life events: birth and deaths, marriage, and divorce
Responsibilities: lack of money, unemployment
Illness: depression, obsessive compulsive disorder
Work / study: exams, project deadlines, and group projects
Personal relationships: conflict, deception
Lifestyle: heavy drinking, insufficient sleep
Disaster: earthquake, tornado, hurricane
客觀壓力源並非是壓力產生的決定因素, 主觀對壓力源的評估才是壓力源
大小的決定因素(初級評估)
強度
嚴重度
持續性
可控制度
對個人意義
Perceived style
個人對客觀壓力源的主觀知
覺, 是受個人因素所影響
 個人的人格特質, 早期學習
經驗等會影響主觀壓力的評
估
 悲觀的評估風格:
強度: 強烈
嚴重度: 嚴重
持續性: 持續很久
可控制度: 不可控
對個人意義: 重大

1.
2.
3.
4.
5.
Perceived style
+
Stressful
stimuli
Perceived
stimuli
Personal resources and perceived
resources
Personal resources: 可以用以因應壓力的資源
 人際上的: 朋友提供的實質支持與心理資源
 個人層面的: 個人人格, 情緒反應, 挫折容忍度, 自尊, 自信心,
個人能力等
 學習層面的: 練習經驗, 因應的經驗, 成功經驗與失敗經驗
 Perceived resources: 主觀覺察到, 可以因應壓力的資源(次
級評估)
可利用性
可控制性
穩定性
充足性





Perceived style


1.
2.
3.
4.
個人對自己可因應壓力資源的評估, 也是受個人
因素影響
Perceived style
悲觀的評估風格
+
可利用性: 不可利用
Perceived
Personal
可控制性: 不可控
resources
resources
穩定性: 不穩定
充足性: 不足
Stressful feelings
壓力感的強度: 強度決定於知覺壓力與知
覺資源之間的不一致性(落差)
 當知覺壓力越大, 而知覺的資源越少時, 壓
力感越大，伴隨:
生理反應: 自主神經活躍
情緒反應: 焦慮, 憂鬱, 失眠, 煩燥等
行為反應: 積極因應, 逃避, 消極抵抗或
承受

1.
2.
3.
有哪些可以協助學生調整或因應
壓力的地方?
有機體
初級評估
Stressful
stimuli
次級評估
Perceived
stimuli
Perceived
resources
Stressful feelings
Personal
resources
20
重度憂鬱症 (Major depression)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
兩週內，幾乎每天出現，同時出現
下列症狀中的五項（或以上）
憂鬱心情
在所有活動，興趣與喜樂都顯著減
少，幾乎每天、每日都有
非處於節食而明顯體重下降或增加
幾乎每日失眠或嗜睡
精神運動性激動或遲滯
疲累、失去活力
無價值感或過份不合宜的罪惡感
（可達妄想程度）
幾乎每日思考與專注能力減退，或
無決斷力
反覆想到死亡
21
躁症發作 (Manic episode)
躁症與煩躁是不同的兩件事，前者
是一種情緒高昂的狀態，後者是指
不耐煩、易生氣的狀態
 在清楚的一段時間內，異常且持續
具有高昂的(elevated)、開闊的
(expansive)、或易怒(irritability)
的心情，延續至少一星期
 下列症狀中的三項或以上
膨脹的自尊或自大狂(grandiosity)
睡眠需求減少
比平常多話或不能克制的說個不停
意念飛躍或主觀經驗到思緒奔馳
注意力分散
增加目的取向之活動(社交、工作、
性生活)或精神運動性激動
過份參與帶來痛苦後果的娛樂活動

1.
2.
3.
躁鬱症發作 一個月訂16豪宅!...
4.
5.
6.
7.
22
憂鬱症的心理病因
認知理論的看法：想法影響情緒
 行為理論的看法：學習到的無助

過去學習經驗：家庭、學
校、失敗經驗
生活事件
認知偏誤
負向情緒
23
認知偏誤
個人對於事件的詮釋，具有偏向負向的思
考習慣(認知偏誤)因而造成憂鬱
 此思考習慣是成長中學習而來
 認知偏誤:
1. 武斷的推論：我這麼笨一定考的不好
2. 選擇性的歸因：我考不好一定是因為我太
笨
3. 過度類化：我這麼笨一定什麼也不會
4. 極端化：我這次月考考不好一輩子都完了；
我這次月考考的好只是運氣好根本沒什麼

24
習得的無助與憂鬱


1.
2.
3.
4.
持續遭遇強大且無法逃脫
的壓力，將導致個體失去
奮鬥的動機
實驗--習得無助的狗：
將狗持續關在通電的籠子
裡
給予電擊，無法逃脫
最後狗放棄掙扎承受電擊
即使籠子已打開仍不知道
要逃脫
25
憂鬱症的生理病因

1.
2.

1.
2.

1.
2.
遺傳
基因只佔一部份因素，確切的控制基因也沒有找到
同卵雙胞胎的其中之一罹患憂鬱症，另一人有46%的比
率也會罹患
神經傳導物質
與神經傳遞訊號有關的神經傳導物質是影響個人情緒主
因
抗憂鬱劑即是針對上述傳導物質進行作用，治療憂鬱症
內分泌
人體體內的恆定由內分泌系統控制，內分泌系統可能影
響情緒
下視丘-腦下垂體-腎上腺皮質系統
26
躁鬱症的病因
基因
1. 同卵雙胞胎同時罹患的機率接近72%
 神經化學因素
1. Lithium (鋰)與G蛋白: 影響神經細胞細胞
膜的離子通透性，進而影響情緒
2. 藥物治療多針對此二者
 壓力誘發
1. 壓力是誘發躁症的重要因素
2. 不僅限於負向事件

27
學生憂鬱的預防方式
過去學習經驗：家庭、
學校、失敗經驗
生活事件
認知偏誤
負向情緒
協助壓力
監控
協助轉變
思考
協助抒解
情緒與監
控情緒
學生躁鬱症的預防與處理方式
定期服藥與門診追蹤
 情緒支持
 記錄情緒變化
 注意壓力與情緒變化的關係
 根據情緒記錄，好發的危險期需特別注意

30
正向症狀：Disorganized
speech





語言以及想法上散
亂沒有組織，包括
語言脫序、不連貫
等，或稱formal
thought disorder
Incoherence
Loose association
Word salad
Echolalia
•
•
我：阿宏，早安啊，你今
天有什麼問題想說？
阿宏：心理醫師你好，我
現在已經賣早餐，我已經
從3c病房出院，我的問題
就是我跟姊姊家裡的錢不
夠用，不夠用的原因是因
為日間留院作早餐的過程
中間麵粉不夠用，所以以
致於我們家的電費付不出
來，再加上全球油價上漲，
使得我的大妹不願意跟我
們一起住，這造成台灣的
股票都起不來，早餐的生
意也不好….
31
正向症狀： Hallucination

有錯誤或不實際的知
覺，包括視覺、聽覺、
嗅覺、身體感覺等
32
正向症狀：Delusion or
paranoid

1.
2.
3.
4.
5.
6.
一種虛幻不合現實，
個人卻深信不可動搖
的信念
被害妄想
嫉妒妄想
愛戀妄想
誇大妄想
健康妄想
罪惡妄想
33
負向症狀
無動機(Avolition): 喪失對於生活中事物
的動力，例如不修邊幅
 Alogia: 語言含糊或語言貧乏
 缺乏快樂(Anhedonia)：喪失對於生活的
興趣，無法感受到快樂
 平板的情緒(Flat affect): 沒有正常的情緒
反應，情緒起伏很小或沒有情緒
 Asociality: 社會關係障礙

34
生理病因—多巴銨假說



現象：最早發現對於
治療Schizophrenia
有很大效果的藥物，
主要是以阻斷多巴胺
吸收的藥物為主
假說：病人因為多巴
胺過多，或者是多巴
胺受體過於敏感，因
此產生症狀
近期研究：腦中不同
的pathway中，DA
的影響都不甚相同
35
學生躁鬱症的預防與處理方式
定期服藥與門診追蹤
 情緒支持
 記錄情緒變化
 注意壓力與情緒變化的關係
 根據情緒記錄，好發的危險期需特別注意

37
恐慌疾患 (panic disorder)



Unexpected panic
attack
Persistently
concerned about
having another
attack or worried
about the
consequence of
having another
attack
With / Without
agoraphobia
38
廣泛性焦慮疾患(GAD)
Excessive and pathological worry
about a number of events or activities
 Accompanied by some subjective
experience, including restlessness,
easily fatigued, difficulty
concentrating or mind going blank,
irritability, muscle tension, sleep
disturbance

39
畏懼症與社交畏懼






Specific phobia:
針對特殊對象產生的
強烈害怕狀態
此恐懼嚴重干擾個人
的生活
Social phobia:
針對社會情境或人際
情境產生的強烈害怕
與害怕在社會情境(或
人際情境)中被評價、
出醜等有關
40
解離


1.
2.

1.
2.
包含身體疾患與解離疾患
身體疾患:
純粹心因性的身體機能喪失、
疼痛或身體不適感
如心因性的失明、麻痺、無
力等
解離疾患:
心因性的失憶、情感解離、
喪失意識、自我感消失等
多重人格是嚴重的解離狀態
41
面對嚴重焦慮症狀學生的處置
預防原則:
1. 協助辨識安全線索
2. 焦慮是人類正常反應，焦慮會不舒服，但是不會有害
3. 過度的逃避將會使得焦慮反應獲得增強
4. 焦慮常伴隨煩躁，但焦慮不是躁症
 焦慮發生時的處置:
1. 可以透過外在的放鬆練習，引發自主神經的變化，進
而因應壓力
2. 課堂上可做的:
 肌肉放鬆練習
 呼吸誘導放鬆練習: 腹式呼吸

Self-harm behavior: definition



1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
自傷行為(self harm): self harm is deliberate injury
inflicted by a person upon their own body without
suicidal intent
These acts may be aimed at relieving otherwise
unbearable emotions, sensations of unreality and
numbness
Common form of self-harm:
割、刺皮膚: arms, legs, abdomen, inner thighs
hair pulling
Burning
Stabbing
Poisoning
alcohol abuse
Anorexia or bulimia
Self-harm behavior: demographics





In the U.S., 9.8% of the students had
purposefully cut or burned themselves on at
least one occasion in the past
如果納入一些輕微的自傷行為，則有高達
32%的學生表示曾經有過自傷行為
This suggests that this problem is not associated
only with severely disturbed psychiatric
patients but is not uncommon among young
adults
整體來說，女性是男性的兩倍
Females more commonly choose methods that
generally are not fatal, but still serious enough
to require hospitalisation
比疼痛更痛苦的是什麼？
The psychological origins of self-harm
behaviors

1.
2.
3.



情緒宣洩:
焦慮感
憂鬱
解離狀態(dissociation):藉由刺激，增進自我
存在感
人際操控:獲取注意與關愛，取得人際控制感
及依附感
自我懲罰: 伴隨憂鬱
獲得控制感以及宣洩情緒是核心的因素
Social trigger
同儕效應: 仿效與獲得歸屬感
 媒體與網路：
1. 例如自傷日記
2. 黛安娜王妃

自傷行為與心理疾病的關連性
邊緣性(borderline personality disorder,
75%)、反社會人格(antisocial personality
disorder)
 創傷後壓力症候群
 強迫疾患
 飲食疾患(厭食、暴食)
 情感性疾患(憂鬱症或躁鬱症)
 精神分裂症

例子：Self harm behavior and
depression
自傷行為是一種被動
且極端的手段，用來
因應痛苦情緒
 自傷行為可獲得控制
感(自我或人際上)
 “看著血流出來，我
覺得心理的難受和不
舒服也流出來一些”

特殊教育學校常有自傷行為族群
Tourette’s syndrome: 13%-53%
 Mental retardation: 3%-46%
 Autistic like disorder: 10-12%
 Other psychiatric disorder (depression,
anxiety disorder etc.)
 Impulsivity-driven self-harm behavior

與發展疾患相關的self-harm behavior
刻板性的自傷行為: 與發展障礙有關的重複行為，
造成身體傷害
1. 智能障礙
2. Tourette’s syndrome
3. Autism
 重複性(強迫性)的自傷行為: 與焦慮、漢消除焦慮有
關的行為
1. 強迫症
 情緒發洩或衝動性的自傷行為
1. 情緒發洩
2. 吸引注意
3. 無聊，身體刺激

自傷行為在特殊學校的比例估算
將輕度的自傷行為都納入的話，每班約12個
 以疾病診斷論，伴隨自閉症(或其他發展
障礙)的自傷行為最多
 以自傷行為的種類論，以情緒發洩或衝動
性的自傷行為最多

一般自傷行為辨識的敏感度
重視學生本身透露的自傷訊息
1. 明顯外傷
2. 口語文字訊息
3. 外貌、穿著、攜帶物品
4. 情緒反應變化
 家庭背景，與家長的合作

一般自傷行為的處理

1.
2.
3.



1.
2.
3.
評估自傷行為
傷口處理
自傷成因
告知與通報
協助轉介資源
提供安全的支持環境
家長與個案同學的教育
去除污名化
如何處理、陪伴
避免同儕仿效
特殊孩子的情緒性、刻板性自傷行為
處理


1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.
5.
必須先觀察、了解孩子自傷行為的因果關係，才能
設法找出最有效的改善策略
對於觸發因子的敏感度
環境因素
情緒監控
特殊的觸發因子
介入：
通報與尋求協助: 家長與專業人員
建立溝通系統
使用行為改變技術理與原則
建立符合社會性的行為訓練
使用葯物
自傷行為的防制

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.
辨識高危險群
過去個人史: 曾有過自傷行為歷史的人有更高機會
再發生
有無廣泛性發展障礙
有無上述提到之精神疾病或困擾
行為的衝動性較高，頻率較多
對於高危險群需要更大的關懷和敏感度
注意誘發因子
注意家庭支持度和家庭事件
注意人際互動與人際壓力
注意異常行為變化
Core symptoms
Major impairments:
1. Social Skills/Relationships
2. Communication
3. Stereotypical Behaviors
4. Desire for Sameness

Autism: A mystery
Pharmacological intervention
Autism與theory of mind
Theory of mind (心意理論): 一般人會從他人
的舉止和氣氛蒐集許多的情報，領會對方的
感情和認知狀態，從而猜測他人的動機與想
法
 自閉症的人會缺乏這項能力
 輕者在讀取他人心理狀態較為困難。例如即
使能看到他人微笑的表情，那所要表達的意
思卻無法理解。或者不瞭解表情和肢體語言
等，且對溝通的些微差異也無法理解
 重者則完全無法理解社會訊息，包括語言、
手勢等，因而難以建立溝通
