Transcript 完整偏頭痛衛教資料 - 臺中榮民總醫院埔里分院

台中榮民總醫院 埔里分院
神經科 連宮瑩醫師
二十五歲的王小姐，最近數年間，常發生每
月約一至二次的頭痛。頭痛位置大半位於左
側太陽穴，像脈搏一跳一跳的痛，而且非常
痛，痛起來幾乎不想移動身體。嚴重時會噁
心與嘔吐，而且會怕光與怕吵。每次發作起
來，她都無法做事，儘量一個人在幽暗的房
間躺著，頭痛時間約一天左右，睡一覺或吃
個止痛藥就會止住頭痛。
Migraine: 源自於希臘古字Hemikranios –
意即為「Half head」，故此症主要分佈位
置在半邊頭。
屬於原發型頭痛(Primary headache)
 非歸因於器質性病變或其他次發性原因。
 原發型頭痛包括：偏頭痛、緊縮型頭痛(tension-type
headache)、叢發性頭痛與其他三叉自律神經頭痛(cluster
headache and other trigeminal cephalalgias)及其他原發
型頭痛。
 最常見，約90%的頭痛為原發型頭痛。
 通常為陣發性。
 平時神經學檢查無異常。
 發作年齡通常較年輕。
 歸因於頭部及頸部外傷之頭痛  顱神經痛和中樞性顏面痛
 歸因於顱部或頸部血管疾患之  其他頭痛、顱部神經痛、中樞
頭痛
或原發性顏面痛。
 歸因於非血管顱內疾患之頭痛
 歸因於感染之頭痛
 歸因於體內失恆之頭痛
 歸因於頭顱、頸、眼、耳、鼻、
鼻竇、牙、口或其他面部或顱
部結構疾患之頭痛或顏面痛。
 歸因於精神疾患之頭痛
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 通常於青少年期開始發作。
 約90%的患者的第一次發作都在40歲以前。
 青春期之後，女性偏頭痛盛行率多於男性。
 歐美研究，偏頭痛盛行率女性/男性：18%/6% (Lipton et al., 2001)
 九成的病患多半有偏頭痛家族病史。
 也好發於女性經期期間。
 噁心、嘔吐，畏光且怕吵，發作時不想動身體。
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 位置：大多數為半邊，但也可以兩邊；或一開始為
半邊，而擴展到整個頭；或從一側頭痛變換到另一
側。
 疼痛性質：搏動性(pulsatile)或抽痛性
(throbbing)；亦可以表現出持續性痛(constant
pain)。為中度到重度的疼痛。
 頭痛持續時間：通常4~72小時。
 發作模式：發作在30分鐘至數小時內疼痛逐漸達
到最大強度，很少會出現突發性(abrupt)大痛。
 誘發因素：壓力、飢餓、睡眠剝奪、氣候改變、食
物與藥物、酒精、月經與女性荷爾蒙等。
 頭痛加重因素：身體活動、失眠等。
 緩解因子：咖啡因、休息或睡眠等。
 伴隨症狀：噁心或嘔吐，視力模糊，畏光且怕吵，
氣味恐懼症，胃腸道症狀。
三十歲的李先生，前夜失眠，清晨起床打開
窗戶，忽然看到右邊的窗框呈現鋸齒狀的扭
曲，而且右邊視野出現一堆閃光。他知道，
這是頭痛即將發作的「預兆」。果然，當閃
光持續大約十分鐘後，逐漸消失，代之而起
的就是劇烈的偏頭痛。
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……The black background and the vivid colors are essentially what I see. It always
begins with an annoying small blind spot slightly to the right and down in my field of
view. Then a few minutes later a small, fluttering sawtooth image appears in the upper
right of my visual field. This opens up to a loop of shimmering sawtooth patterns which
travel around this loop. Over the next 20 minutes the loop expands to a large circle and
then vanishes outward from my field of view."
 前驅症狀(promonitory symptoms)：有預兆或
無預兆偏頭痛發作數小時至1-2日可能出現的症狀，
包括疲倦、注意力不集中、頸部僵硬、對光或聲敏
感、噁心、視覺模糊、打呵欠與臉色蒼白等。
 預兆(aura)：偏頭痛發作時或不久之前的神經症狀
複合體，而且是可逆的。典型的症狀包括視覺症狀、
感覺症狀、暫時性語言症狀；肢體無力症狀為非典
型，須與其他相關神經學疾病作鑑別診斷。
 預兆發作約佔15~20%的偏頭痛患者；並非每一次
頭痛都有預兆。
 預兆症狀可以只發生一種，也可以三種症狀相繼發
生；通常視覺症狀先發生，接著感覺症狀，最後為
語言症狀。
 當頭痛來襲時，預兆可以與頭痛共存。
 典型預兆型偏頭痛的頭痛性質與「無預兆偏頭痛」
一樣，只是單側發作更常見。
視覺症狀：
 最常見的症狀(99%)。
 正向症狀：閃爍的光點或光弧、鋸齒狀的光線，通常位
於雙眼的單側視野，即使閉眼或黑暗中也不會消失。擴
散的閃爍光盲會造成暫時性盲野。
 負向症狀如暗點或盲點。
 閃輝暗點(fortification spectrum)：類似中世紀的城堡
城牆稜線，邊緣閃爍著光芒，逐漸向外擴散，也出現許
多暗點。
感覺症狀：
 約佔30%，僅次於視覺預兆。
 正向症狀：針刺感(tingling)，不用碰觸皮膚就產生的不適
感(paresthesia)。
 負向症狀：麻木感(numbness)，即一般痛、溫覺降低。
 可以從半邊身體逐漸擴及另一側、四肢或可以局限在臉部、
嘴唇或舌頭等。
 感覺預兆擴散到身體其他部分需10~20分鐘，可以與癲癇發
作或暫時性腦缺血的感覺症狀作區分。
語言症狀：
 較少發生，約18%。
 為可逆性失語症。
 無法自發性說話(motor aphasia)，無法理解語言
(sensory aphasia)，亦包括失讀症(alexia)或失寫症
(agraphia)。
 可伴隨意識混亂(confusion)或注意力集中困難。
運動偏癱：
 症狀通常不超過24小時，可見於家族性偏癱偏頭痛
(familial hemiplegic migraine)。
 超過24小時的運動偏癱症狀，可能要考慮偏頭痛腦梗塞
(migrainous infarction)(前述典型預兆症狀若超過24小
時，亦要視為腦中風處理)。
基底型偏頭痛預兆：
 構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力障礙、複視、雙眼的鼻側
及顳側視野同時產生視覺症狀、運動失調、意識障礙、
同時兩側感覺異常。
其他罕見預兆：
 暫時性腹痛、既視感(déjà vu)等。
偏頭痛的致病機轉
 目前尚未完全明瞭其詳細原因，目前有幾種學說：
 血管收縮-擴張學說 (vasoconstriction-vasodilatation model)
 神經傳導物質學說 (neurotransmitter theory)
 三叉神經-血管反射學說 (trigemino-vascular reflex)
 臨床發現到的現象
 皮質傳播抑制 (cortical spreading depression)- 傳播性局部
皮質血流降低，如水波紋般由後枕葉往前散擴，常見於預兆偏
頭痛
 前發炎物質的誘發 (proinflammatory mediators)- 使管血通
透性改變，並活化三叉神經，進一步產生疼痛。
偏頭痛的致病機轉
 大多數學者比較接受三叉神經-血管反射的學說。
 一些誘發因素如壓力、氣候、睡眠、荷爾蒙變化等影響下，
可能會引發大腦腦膜活性的變化，包括皮質傳播抑制
(cortical spreading depression)，進而導致化學物質如血
清張力素substance-P或CGRP (calcitonin gene-related
peptide)等促進發炎反應的產生。這些發炎反應會造成腦膜
血管擴張，通透性產生變化，並由三叉神經傳導，活化三叉
神經節，接著傳到腦幹又引起一些神經反應，再傳到視丘，
再傳到大腦感覺皮質，因此病人就會感到疼痛。
偏頭痛的致病機轉
 研究發現麥角胺類(erogotamine derivatives)與翠普登
(triptans)可以有效緩解偏頭痛，而且作用在血清張力素接
受器上(ergotamine: 5-HTA; triptans: 5-HTB/D)。
 Dorsal raphe，腦幹內的一個構造，實驗發現用電刺激它會
引起與偏頭痛類似的症狀。
 Dorsal raphe具有豐富的血清張力素接受器(5-HTA & 5-HTD)，
作用在這些接受器上可以調控其活性。
 深度的睡眠，dorsal raphe的活動是靜止的，且睡眠似乎可以
減緩偏頭痛的症狀。
 偏頭痛藥物可以作用在dorsal raphe上來調控其活性。
偏頭痛的致病機轉
 偏頭痛可以視為一種中樞神經某些抑制性的神經調控系統的
「擾亂」(perturbation))，這種情況被視為具有遺傳的體質
特異性。
 類似的「擾亂」可以引起不同類型的原發性頭痛。而普遍上，
這種陣發性的發作在神經生理學的觀點來看，有時候被當作
正常腦部功能的一種「noise」。
 實驗上，用穿顱磁刺激(transcranial magnetic
stimulation)作用在大腦皮質，可以使正常受試者「看見」
幻視閃光；但對偏頭痛患者而言，只需比正常受試者更小的
刺激量，就可以誘發幻視閃光。
 也許偏頭痛患者的腦部，根本上就是皮質功能呈現高度易興奮
的狀態。
 偏頭痛是一種慢性病，必須向病人解釋：偏頭痛無
法有效被治癒。
 避免可能誘發頭痛的各種因素；每人的誘發因素各
有不同，必須從病史去詳細詢問。
 藥物治療：
 急性頭痛症狀緩解藥物使用。
 預防偏頭痛藥物使用。
 必須向醫師主動提出自己目前有頭痛等慢性病，以
儘量避免醫師開立具有頭痛副作用的藥物。
 如：Reserpine, indomethacin, nifefipine,
theophylline derivatives, caffeine,
vasodilators(nitrates), dipyridamole, and
alcohol.
 荷爾蒙類藥物: estrogens, oral contraceptives
（口服避孕藥）
 必須請病人回想，那些特別的食物吃了會更容易頭
痛。
 下列食物要注意：
 含亞硝酸鹽：香腸、火腿或熱狗。
 防腐或醃製的冷盤食品。
 罐頭食品，尤其含味精的食物。
 其他：熟乳酪、發酵食品、紅酒、巧克力、雞肝、豬肉
等。
 過量的咖啡因或戒斷。
 空腹狀態下，也會誘發頭痛。
非特異性之一般頭痛緩解藥物：
 Aspirin 或 acetaminophen(如普拿疼)，可單獨使用或
合併抗組織胺與咖啡因製劑。
 非類固醇抗發炎止痛藥(NSAIDs)，如diclofenac,
ketoprofen, mefenamic, ibuprofen, sulindac,
nimesulide, celecoxib…等。
特異性之偏頭痛治療藥物：
 麥角胺類：ergotamine, dihydroergotamine
 注意：有血管性疾病的患，宜避免使用這類藥物。
 血清張力素促進劑(serotonin agonists)：sumatriptan,
naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan
急診室或住院用藥：
 嗎啡類或麻醉用藥、止吐藥針劑(prochlorperazine,
chlorpromazine, promethazine)與類固醇。
 三環抗憂鬱藥(TCA)：amitriptyline,
nortriptyline, doxepin
 乙型阻斷劑(β-blockers)：propranolol,
metoprolol, timolol, nadolol, or atenolol
 鈣離子阻斷劑(CCB)：verapamil, nifedepine,
flunarizine
 抗癲癇藥：valproic acid, topiramate
 周邊血清張力素拮抗劑(serotonin antagonists)：
methysegide, cyproheptadine
緊縮型頭痛(tension-type headache)
叢發性頭痛(cluster headache)
 最常見的頭痛，超過75%的頭痛為此類型。
 90%的成人患有緊縮型頭痛，然而可以同時合併
偏頭痛。
 疼痛性質為持續性痛，而非搏動性痛；通常位於兩
側頭。
 常常為慢性，可以頻繁發作，或每日發作。
 常因壓力、一日忙碌或失眠而發作。
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一位二十五歲的男性業務員，在冬至那天
的上午，突然頭痛大作，位於右側眼窩與
額頭，伴隨半邊臉部潮紅，流淚不止。他
立刻吃了止痛藥仍然無法止痛，甚至痛到
地上打滾。同事馬上送他到急診室治療。
此後每年大約同一期間，就會固定發作，
為期一至二個月的時間，然後又維持一段
很長的不發作期。
 好發於男性
 單側
 戳刺痛
 極難忍受的痛
 伴隨自律神經失調
 坐立難安
 15分至3小時
病人常見的問題
要怎麼預防偏頭痛？
 避免可能誘發頭痛的食物或藥物。
 避免熬夜、過於疲勞或經常讓自己處在壓力下。即良好的生活
習慣與自我的調適功能。
 不穩的情緒與焦慮會增加發作頻率，除了情緒管理訓練外，在
壓力或焦慮的情況下，可以尋求各種轉移注意的活動或適當的
休閒活動等疏解壓力的方法。
 當壓力持續存在而心理因素無法自我排解時，建議尋求精神科
醫師的幫助。
 避免止痛藥的濫用，而藥物過度使用，會造成反彈作用與更難
治療的頑固型頭痛。
 非藥物方式仍無法預防頭痛發作時，且一週發作頻率至少二次
以上，應接受預防性藥物處方治療。
病人常見的問題
 偏頭痛會真的困擾一輩子嗎？
 偏頭痛雖然是無法治癒的慢性疾病，但就臨床觀察與經驗，五
十歲以後的患者，大部分偏頭痛發作的頻率會減少甚至消失。
 醫生，我有吃您開的預防偏頭藥物，但這兩個禮拜還是一直
發作，根本沒有效。
 預防偏頭痛的藥物若要生效，通常至少要一個月到二個月，因
此在頻繁發作期間，仍需要急性症狀緩解治療。有些病患會自
己尋求各種偏方或自行到藥局買止痛糖漿喝，但這樣一來容易
造成藥物成癮與反彈效應，會轉變成藥物過度使用型頭痛。因
此還是要配合醫師指示與處方治療，同時避免任何可能誘發頭
痛發作的因子。
病人常見的問題
 偏頭痛的患者在日常生活有什麼需要注意的事項？
 當然要養成良好且規律的生活作息，雖然是老生常談，但可以
減少一些誘發偏頭痛的因子，如睡眠不足、飢餓及其衍生的焦
慮等心理疾患。
 避免前述所提的食物：如亞硝酸鹽防腐食品（香腸等）、酒精
類、發酵類食品（泡菜、優格或啤酒）、人造甘味劑、巧克力、
含味精的罐頭食品、含有乾酪素(tyramine)成份的食物(乳酪、
培根肉與熱狗等)。
 注意氣候變化，如夏天忽然進入冷氣房，或秋冬之際日夜溫差
較大的地區。
 儘量保持開朗、樂觀的高EQ態度。
 偏頭痛與其他原發型頭痛一樣，為良性的頭痛。
 當頭痛型態為陣發性時，而且為年輕人患者，通常為良性的
原發型頭痛。
 偏頭痛是一種慢性病，發作期間造成的暫時性失能會造成社
會生產力的鉅大的損失。
 偏頭痛大多為青少年時期開始發病；若超過40歲以上才發病，
反而要優先考慮次發性頭痛的疾病。
 建議參閱《國際頭痛疾病分類》的診斷標準可以幫助自診斷
各類型頭痛。(台灣頭痛學會網站可以下載)
 偏頭痛無法被治癒，但可以用藥物控制與預防發作。
 應避免可能會誘發頭痛的藥物或食物。
 偏頭痛的治療分為急性症狀緩解與慢性藥物預防。
 保持樂觀開朗，在壓力下尋求放鬆與使心情安定的方法，保
持良好品質的睡眠。必要時，可以向精神科醫師尋求專業諮
詢。
Thank You Very Much !