完整偏頭痛衛教資料 - 臺中榮民總醫院埔里分院

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台中榮民總醫院 埔里分院
神經科 連宮瑩醫師
二十五歲的王小姐,最近數年間,常發生每
月約一至二次的頭痛。頭痛位置大半位於左
側太陽穴,像脈搏一跳一跳的痛,而且非常
痛,痛起來幾乎不想移動身體。嚴重時會噁
心與嘔吐,而且會怕光與怕吵。每次發作起
來,她都無法做事,儘量一個人在幽暗的房
間躺著,頭痛時間約一天左右,睡一覺或吃
個止痛藥就會止住頭痛。
Migraine: 源自於希臘古字Hemikranios –
意即為「Half head」,故此症主要分佈位
置在半邊頭。
屬於原發型頭痛(Primary headache)
 非歸因於器質性病變或其他次發性原因。
 原發型頭痛包括:偏頭痛、緊縮型頭痛(tension-type
headache)、叢發性頭痛與其他三叉自律神經頭痛(cluster
headache and other trigeminal cephalalgias)及其他原發
型頭痛。
 最常見,約90%的頭痛為原發型頭痛。
 通常為陣發性。
 平時神經學檢查無異常。
 發作年齡通常較年輕。
 歸因於頭部及頸部外傷之頭痛  顱神經痛和中樞性顏面痛
 歸因於顱部或頸部血管疾患之  其他頭痛、顱部神經痛、中樞
頭痛
或原發性顏面痛。
 歸因於非血管顱內疾患之頭痛
 歸因於感染之頭痛
 歸因於體內失恆之頭痛
 歸因於頭顱、頸、眼、耳、鼻、
鼻竇、牙、口或其他面部或顱
部結構疾患之頭痛或顏面痛。
 歸因於精神疾患之頭痛
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 通常於青少年期開始發作。
 約90%的患者的第一次發作都在40歲以前。
 青春期之後,女性偏頭痛盛行率多於男性。
 歐美研究,偏頭痛盛行率女性/男性:18%/6% (Lipton et al., 2001)
 九成的病患多半有偏頭痛家族病史。
 也好發於女性經期期間。
 噁心、嘔吐,畏光且怕吵,發作時不想動身體。
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 位置:大多數為半邊,但也可以兩邊;或一開始為
半邊,而擴展到整個頭;或從一側頭痛變換到另一
側。
 疼痛性質:搏動性(pulsatile)或抽痛性
(throbbing);亦可以表現出持續性痛(constant
pain)。為中度到重度的疼痛。
 頭痛持續時間:通常4~72小時。
 發作模式:發作在30分鐘至數小時內疼痛逐漸達
到最大強度,很少會出現突發性(abrupt)大痛。
 誘發因素:壓力、飢餓、睡眠剝奪、氣候改變、食
物與藥物、酒精、月經與女性荷爾蒙等。
 頭痛加重因素:身體活動、失眠等。
 緩解因子:咖啡因、休息或睡眠等。
 伴隨症狀:噁心或嘔吐,視力模糊,畏光且怕吵,
氣味恐懼症,胃腸道症狀。
三十歲的李先生,前夜失眠,清晨起床打開
窗戶,忽然看到右邊的窗框呈現鋸齒狀的扭
曲,而且右邊視野出現一堆閃光。他知道,
這是頭痛即將發作的「預兆」。果然,當閃
光持續大約十分鐘後,逐漸消失,代之而起
的就是劇烈的偏頭痛。
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……The black background and the vivid colors are essentially what I see. It always
begins with an annoying small blind spot slightly to the right and down in my field of
view. Then a few minutes later a small, fluttering sawtooth image appears in the upper
right of my visual field. This opens up to a loop of shimmering sawtooth patterns which
travel around this loop. Over the next 20 minutes the loop expands to a large circle and
then vanishes outward from my field of view."
 前驅症狀(promonitory symptoms):有預兆或
無預兆偏頭痛發作數小時至1-2日可能出現的症狀,
包括疲倦、注意力不集中、頸部僵硬、對光或聲敏
感、噁心、視覺模糊、打呵欠與臉色蒼白等。
 預兆(aura):偏頭痛發作時或不久之前的神經症狀
複合體,而且是可逆的。典型的症狀包括視覺症狀、
感覺症狀、暫時性語言症狀;肢體無力症狀為非典
型,須與其他相關神經學疾病作鑑別診斷。
 預兆發作約佔15~20%的偏頭痛患者;並非每一次
頭痛都有預兆。
 預兆症狀可以只發生一種,也可以三種症狀相繼發
生;通常視覺症狀先發生,接著感覺症狀,最後為
語言症狀。
 當頭痛來襲時,預兆可以與頭痛共存。
 典型預兆型偏頭痛的頭痛性質與「無預兆偏頭痛」
一樣,只是單側發作更常見。
視覺症狀:
 最常見的症狀(99%)。
 正向症狀:閃爍的光點或光弧、鋸齒狀的光線,通常位
於雙眼的單側視野,即使閉眼或黑暗中也不會消失。擴
散的閃爍光盲會造成暫時性盲野。
 負向症狀如暗點或盲點。
 閃輝暗點(fortification spectrum):類似中世紀的城堡
城牆稜線,邊緣閃爍著光芒,逐漸向外擴散,也出現許
多暗點。
感覺症狀:
 約佔30%,僅次於視覺預兆。
 正向症狀:針刺感(tingling),不用碰觸皮膚就產生的不適
感(paresthesia)。
 負向症狀:麻木感(numbness),即一般痛、溫覺降低。
 可以從半邊身體逐漸擴及另一側、四肢或可以局限在臉部、
嘴唇或舌頭等。
 感覺預兆擴散到身體其他部分需10~20分鐘,可以與癲癇發
作或暫時性腦缺血的感覺症狀作區分。
語言症狀:
 較少發生,約18%。
 為可逆性失語症。
 無法自發性說話(motor aphasia),無法理解語言
(sensory aphasia),亦包括失讀症(alexia)或失寫症
(agraphia)。
 可伴隨意識混亂(confusion)或注意力集中困難。
運動偏癱:
 症狀通常不超過24小時,可見於家族性偏癱偏頭痛
(familial hemiplegic migraine)。
 超過24小時的運動偏癱症狀,可能要考慮偏頭痛腦梗塞
(migrainous infarction)(前述典型預兆症狀若超過24小
時,亦要視為腦中風處理)。
基底型偏頭痛預兆:
 構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力障礙、複視、雙眼的鼻側
及顳側視野同時產生視覺症狀、運動失調、意識障礙、
同時兩側感覺異常。
其他罕見預兆:
 暫時性腹痛、既視感(déjà vu)等。
偏頭痛的致病機轉
 目前尚未完全明瞭其詳細原因,目前有幾種學說:
 血管收縮-擴張學說 (vasoconstriction-vasodilatation model)
 神經傳導物質學說 (neurotransmitter theory)
 三叉神經-血管反射學說 (trigemino-vascular reflex)
 臨床發現到的現象
 皮質傳播抑制 (cortical spreading depression)- 傳播性局部
皮質血流降低,如水波紋般由後枕葉往前散擴,常見於預兆偏
頭痛
 前發炎物質的誘發 (proinflammatory mediators)- 使管血通
透性改變,並活化三叉神經,進一步產生疼痛。
偏頭痛的致病機轉
 大多數學者比較接受三叉神經-血管反射的學說。
 一些誘發因素如壓力、氣候、睡眠、荷爾蒙變化等影響下,
可能會引發大腦腦膜活性的變化,包括皮質傳播抑制
(cortical spreading depression),進而導致化學物質如血
清張力素substance-P或CGRP (calcitonin gene-related
peptide)等促進發炎反應的產生。這些發炎反應會造成腦膜
血管擴張,通透性產生變化,並由三叉神經傳導,活化三叉
神經節,接著傳到腦幹又引起一些神經反應,再傳到視丘,
再傳到大腦感覺皮質,因此病人就會感到疼痛。
偏頭痛的致病機轉
 研究發現麥角胺類(erogotamine derivatives)與翠普登
(triptans)可以有效緩解偏頭痛,而且作用在血清張力素接
受器上(ergotamine: 5-HTA; triptans: 5-HTB/D)。
 Dorsal raphe,腦幹內的一個構造,實驗發現用電刺激它會
引起與偏頭痛類似的症狀。
 Dorsal raphe具有豐富的血清張力素接受器(5-HTA & 5-HTD),
作用在這些接受器上可以調控其活性。
 深度的睡眠,dorsal raphe的活動是靜止的,且睡眠似乎可以
減緩偏頭痛的症狀。
 偏頭痛藥物可以作用在dorsal raphe上來調控其活性。
偏頭痛的致病機轉
 偏頭痛可以視為一種中樞神經某些抑制性的神經調控系統的
「擾亂」(perturbation)),這種情況被視為具有遺傳的體質
特異性。
 類似的「擾亂」可以引起不同類型的原發性頭痛。而普遍上,
這種陣發性的發作在神經生理學的觀點來看,有時候被當作
正常腦部功能的一種「noise」。
 實驗上,用穿顱磁刺激(transcranial magnetic
stimulation)作用在大腦皮質,可以使正常受試者「看見」
幻視閃光;但對偏頭痛患者而言,只需比正常受試者更小的
刺激量,就可以誘發幻視閃光。
 也許偏頭痛患者的腦部,根本上就是皮質功能呈現高度易興奮
的狀態。
 偏頭痛是一種慢性病,必須向病人解釋:偏頭痛無
法有效被治癒。
 避免可能誘發頭痛的各種因素;每人的誘發因素各
有不同,必須從病史去詳細詢問。
 藥物治療:
 急性頭痛症狀緩解藥物使用。
 預防偏頭痛藥物使用。
 必須向醫師主動提出自己目前有頭痛等慢性病,以
儘量避免醫師開立具有頭痛副作用的藥物。
 如:Reserpine, indomethacin, nifefipine,
theophylline derivatives, caffeine,
vasodilators(nitrates), dipyridamole, and
alcohol.
 荷爾蒙類藥物: estrogens, oral contraceptives
(口服避孕藥)
 必須請病人回想,那些特別的食物吃了會更容易頭
痛。
 下列食物要注意:
 含亞硝酸鹽:香腸、火腿或熱狗。
 防腐或醃製的冷盤食品。
 罐頭食品,尤其含味精的食物。
 其他:熟乳酪、發酵食品、紅酒、巧克力、雞肝、豬肉
等。
 過量的咖啡因或戒斷。
 空腹狀態下,也會誘發頭痛。
非特異性之一般頭痛緩解藥物:
 Aspirin 或 acetaminophen(如普拿疼),可單獨使用或
合併抗組織胺與咖啡因製劑。
 非類固醇抗發炎止痛藥(NSAIDs),如diclofenac,
ketoprofen, mefenamic, ibuprofen, sulindac,
nimesulide, celecoxib…等。
特異性之偏頭痛治療藥物:
 麥角胺類:ergotamine, dihydroergotamine
 注意:有血管性疾病的患,宜避免使用這類藥物。
 血清張力素促進劑(serotonin agonists):sumatriptan,
naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan
急診室或住院用藥:
 嗎啡類或麻醉用藥、止吐藥針劑(prochlorperazine,
chlorpromazine, promethazine)與類固醇。
 三環抗憂鬱藥(TCA):amitriptyline,
nortriptyline, doxepin
 乙型阻斷劑(β-blockers):propranolol,
metoprolol, timolol, nadolol, or atenolol
 鈣離子阻斷劑(CCB):verapamil, nifedepine,
flunarizine
 抗癲癇藥:valproic acid, topiramate
 周邊血清張力素拮抗劑(serotonin antagonists):
methysegide, cyproheptadine
緊縮型頭痛(tension-type headache)
叢發性頭痛(cluster headache)
 最常見的頭痛,超過75%的頭痛為此類型。
 90%的成人患有緊縮型頭痛,然而可以同時合併
偏頭痛。
 疼痛性質為持續性痛,而非搏動性痛;通常位於兩
側頭。
 常常為慢性,可以頻繁發作,或每日發作。
 常因壓力、一日忙碌或失眠而發作。
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一位二十五歲的男性業務員,在冬至那天
的上午,突然頭痛大作,位於右側眼窩與
額頭,伴隨半邊臉部潮紅,流淚不止。他
立刻吃了止痛藥仍然無法止痛,甚至痛到
地上打滾。同事馬上送他到急診室治療。
此後每年大約同一期間,就會固定發作,
為期一至二個月的時間,然後又維持一段
很長的不發作期。
 好發於男性
 單側
 戳刺痛
 極難忍受的痛
 伴隨自律神經失調
 坐立難安
 15分至3小時
病人常見的問題
要怎麼預防偏頭痛?
 避免可能誘發頭痛的食物或藥物。
 避免熬夜、過於疲勞或經常讓自己處在壓力下。即良好的生活
習慣與自我的調適功能。
 不穩的情緒與焦慮會增加發作頻率,除了情緒管理訓練外,在
壓力或焦慮的情況下,可以尋求各種轉移注意的活動或適當的
休閒活動等疏解壓力的方法。
 當壓力持續存在而心理因素無法自我排解時,建議尋求精神科
醫師的幫助。
 避免止痛藥的濫用,而藥物過度使用,會造成反彈作用與更難
治療的頑固型頭痛。
 非藥物方式仍無法預防頭痛發作時,且一週發作頻率至少二次
以上,應接受預防性藥物處方治療。
病人常見的問題
 偏頭痛會真的困擾一輩子嗎?
 偏頭痛雖然是無法治癒的慢性疾病,但就臨床觀察與經驗,五
十歲以後的患者,大部分偏頭痛發作的頻率會減少甚至消失。
 醫生,我有吃您開的預防偏頭藥物,但這兩個禮拜還是一直
發作,根本沒有效。
 預防偏頭痛的藥物若要生效,通常至少要一個月到二個月,因
此在頻繁發作期間,仍需要急性症狀緩解治療。有些病患會自
己尋求各種偏方或自行到藥局買止痛糖漿喝,但這樣一來容易
造成藥物成癮與反彈效應,會轉變成藥物過度使用型頭痛。因
此還是要配合醫師指示與處方治療,同時避免任何可能誘發頭
痛發作的因子。
病人常見的問題
 偏頭痛的患者在日常生活有什麼需要注意的事項?
 當然要養成良好且規律的生活作息,雖然是老生常談,但可以
減少一些誘發偏頭痛的因子,如睡眠不足、飢餓及其衍生的焦
慮等心理疾患。
 避免前述所提的食物:如亞硝酸鹽防腐食品(香腸等)、酒精
類、發酵類食品(泡菜、優格或啤酒)、人造甘味劑、巧克力、
含味精的罐頭食品、含有乾酪素(tyramine)成份的食物(乳酪、
培根肉與熱狗等)。
 注意氣候變化,如夏天忽然進入冷氣房,或秋冬之際日夜溫差
較大的地區。
 儘量保持開朗、樂觀的高EQ態度。
 偏頭痛與其他原發型頭痛一樣,為良性的頭痛。
 當頭痛型態為陣發性時,而且為年輕人患者,通常為良性的
原發型頭痛。
 偏頭痛是一種慢性病,發作期間造成的暫時性失能會造成社
會生產力的鉅大的損失。
 偏頭痛大多為青少年時期開始發病;若超過40歲以上才發病,
反而要優先考慮次發性頭痛的疾病。
 建議參閱《國際頭痛疾病分類》的診斷標準可以幫助自診斷
各類型頭痛。(台灣頭痛學會網站可以下載)
 偏頭痛無法被治癒,但可以用藥物控制與預防發作。
 應避免可能會誘發頭痛的藥物或食物。
 偏頭痛的治療分為急性症狀緩解與慢性藥物預防。
 保持樂觀開朗,在壓力下尋求放鬆與使心情安定的方法,保
持良好品質的睡眠。必要時,可以向精神科醫師尋求專業諮
詢。
Thank You Very Much !