完整偏頭痛衛教資料 - 臺中榮民總醫院埔里分院
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台中榮民總醫院 埔里分院
神經科 連宮瑩醫師
二十五歲的王小姐,最近數年間,常發生每
月約一至二次的頭痛。頭痛位置大半位於左
側太陽穴,像脈搏一跳一跳的痛,而且非常
痛,痛起來幾乎不想移動身體。嚴重時會噁
心與嘔吐,而且會怕光與怕吵。每次發作起
來,她都無法做事,儘量一個人在幽暗的房
間躺著,頭痛時間約一天左右,睡一覺或吃
個止痛藥就會止住頭痛。
Migraine: 源自於希臘古字Hemikranios –
意即為「Half head」,故此症主要分佈位
置在半邊頭。
屬於原發型頭痛(Primary headache)
非歸因於器質性病變或其他次發性原因。
原發型頭痛包括:偏頭痛、緊縮型頭痛(tension-type
headache)、叢發性頭痛與其他三叉自律神經頭痛(cluster
headache and other trigeminal cephalalgias)及其他原發
型頭痛。
最常見,約90%的頭痛為原發型頭痛。
通常為陣發性。
平時神經學檢查無異常。
發作年齡通常較年輕。
歸因於頭部及頸部外傷之頭痛 顱神經痛和中樞性顏面痛
歸因於顱部或頸部血管疾患之 其他頭痛、顱部神經痛、中樞
頭痛
或原發性顏面痛。
歸因於非血管顱內疾患之頭痛
歸因於感染之頭痛
歸因於體內失恆之頭痛
歸因於頭顱、頸、眼、耳、鼻、
鼻竇、牙、口或其他面部或顱
部結構疾患之頭痛或顏面痛。
歸因於精神疾患之頭痛
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通常於青少年期開始發作。
約90%的患者的第一次發作都在40歲以前。
青春期之後,女性偏頭痛盛行率多於男性。
歐美研究,偏頭痛盛行率女性/男性:18%/6% (Lipton et al., 2001)
九成的病患多半有偏頭痛家族病史。
也好發於女性經期期間。
噁心、嘔吐,畏光且怕吵,發作時不想動身體。
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位置:大多數為半邊,但也可以兩邊;或一開始為
半邊,而擴展到整個頭;或從一側頭痛變換到另一
側。
疼痛性質:搏動性(pulsatile)或抽痛性
(throbbing);亦可以表現出持續性痛(constant
pain)。為中度到重度的疼痛。
頭痛持續時間:通常4~72小時。
發作模式:發作在30分鐘至數小時內疼痛逐漸達
到最大強度,很少會出現突發性(abrupt)大痛。
誘發因素:壓力、飢餓、睡眠剝奪、氣候改變、食
物與藥物、酒精、月經與女性荷爾蒙等。
頭痛加重因素:身體活動、失眠等。
緩解因子:咖啡因、休息或睡眠等。
伴隨症狀:噁心或嘔吐,視力模糊,畏光且怕吵,
氣味恐懼症,胃腸道症狀。
三十歲的李先生,前夜失眠,清晨起床打開
窗戶,忽然看到右邊的窗框呈現鋸齒狀的扭
曲,而且右邊視野出現一堆閃光。他知道,
這是頭痛即將發作的「預兆」。果然,當閃
光持續大約十分鐘後,逐漸消失,代之而起
的就是劇烈的偏頭痛。
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……The black background and the vivid colors are essentially what I see. It always
begins with an annoying small blind spot slightly to the right and down in my field of
view. Then a few minutes later a small, fluttering sawtooth image appears in the upper
right of my visual field. This opens up to a loop of shimmering sawtooth patterns which
travel around this loop. Over the next 20 minutes the loop expands to a large circle and
then vanishes outward from my field of view."
前驅症狀(promonitory symptoms):有預兆或
無預兆偏頭痛發作數小時至1-2日可能出現的症狀,
包括疲倦、注意力不集中、頸部僵硬、對光或聲敏
感、噁心、視覺模糊、打呵欠與臉色蒼白等。
預兆(aura):偏頭痛發作時或不久之前的神經症狀
複合體,而且是可逆的。典型的症狀包括視覺症狀、
感覺症狀、暫時性語言症狀;肢體無力症狀為非典
型,須與其他相關神經學疾病作鑑別診斷。
預兆發作約佔15~20%的偏頭痛患者;並非每一次
頭痛都有預兆。
預兆症狀可以只發生一種,也可以三種症狀相繼發
生;通常視覺症狀先發生,接著感覺症狀,最後為
語言症狀。
當頭痛來襲時,預兆可以與頭痛共存。
典型預兆型偏頭痛的頭痛性質與「無預兆偏頭痛」
一樣,只是單側發作更常見。
視覺症狀:
最常見的症狀(99%)。
正向症狀:閃爍的光點或光弧、鋸齒狀的光線,通常位
於雙眼的單側視野,即使閉眼或黑暗中也不會消失。擴
散的閃爍光盲會造成暫時性盲野。
負向症狀如暗點或盲點。
閃輝暗點(fortification spectrum):類似中世紀的城堡
城牆稜線,邊緣閃爍著光芒,逐漸向外擴散,也出現許
多暗點。
感覺症狀:
約佔30%,僅次於視覺預兆。
正向症狀:針刺感(tingling),不用碰觸皮膚就產生的不適
感(paresthesia)。
負向症狀:麻木感(numbness),即一般痛、溫覺降低。
可以從半邊身體逐漸擴及另一側、四肢或可以局限在臉部、
嘴唇或舌頭等。
感覺預兆擴散到身體其他部分需10~20分鐘,可以與癲癇發
作或暫時性腦缺血的感覺症狀作區分。
語言症狀:
較少發生,約18%。
為可逆性失語症。
無法自發性說話(motor aphasia),無法理解語言
(sensory aphasia),亦包括失讀症(alexia)或失寫症
(agraphia)。
可伴隨意識混亂(confusion)或注意力集中困難。
運動偏癱:
症狀通常不超過24小時,可見於家族性偏癱偏頭痛
(familial hemiplegic migraine)。
超過24小時的運動偏癱症狀,可能要考慮偏頭痛腦梗塞
(migrainous infarction)(前述典型預兆症狀若超過24小
時,亦要視為腦中風處理)。
基底型偏頭痛預兆:
構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力障礙、複視、雙眼的鼻側
及顳側視野同時產生視覺症狀、運動失調、意識障礙、
同時兩側感覺異常。
其他罕見預兆:
暫時性腹痛、既視感(déjà vu)等。
偏頭痛的致病機轉
目前尚未完全明瞭其詳細原因,目前有幾種學說:
血管收縮-擴張學說 (vasoconstriction-vasodilatation model)
神經傳導物質學說 (neurotransmitter theory)
三叉神經-血管反射學說 (trigemino-vascular reflex)
臨床發現到的現象
皮質傳播抑制 (cortical spreading depression)- 傳播性局部
皮質血流降低,如水波紋般由後枕葉往前散擴,常見於預兆偏
頭痛
前發炎物質的誘發 (proinflammatory mediators)- 使管血通
透性改變,並活化三叉神經,進一步產生疼痛。
偏頭痛的致病機轉
大多數學者比較接受三叉神經-血管反射的學說。
一些誘發因素如壓力、氣候、睡眠、荷爾蒙變化等影響下,
可能會引發大腦腦膜活性的變化,包括皮質傳播抑制
(cortical spreading depression),進而導致化學物質如血
清張力素substance-P或CGRP (calcitonin gene-related
peptide)等促進發炎反應的產生。這些發炎反應會造成腦膜
血管擴張,通透性產生變化,並由三叉神經傳導,活化三叉
神經節,接著傳到腦幹又引起一些神經反應,再傳到視丘,
再傳到大腦感覺皮質,因此病人就會感到疼痛。
偏頭痛的致病機轉
研究發現麥角胺類(erogotamine derivatives)與翠普登
(triptans)可以有效緩解偏頭痛,而且作用在血清張力素接
受器上(ergotamine: 5-HTA; triptans: 5-HTB/D)。
Dorsal raphe,腦幹內的一個構造,實驗發現用電刺激它會
引起與偏頭痛類似的症狀。
Dorsal raphe具有豐富的血清張力素接受器(5-HTA & 5-HTD),
作用在這些接受器上可以調控其活性。
深度的睡眠,dorsal raphe的活動是靜止的,且睡眠似乎可以
減緩偏頭痛的症狀。
偏頭痛藥物可以作用在dorsal raphe上來調控其活性。
偏頭痛的致病機轉
偏頭痛可以視為一種中樞神經某些抑制性的神經調控系統的
「擾亂」(perturbation)),這種情況被視為具有遺傳的體質
特異性。
類似的「擾亂」可以引起不同類型的原發性頭痛。而普遍上,
這種陣發性的發作在神經生理學的觀點來看,有時候被當作
正常腦部功能的一種「noise」。
實驗上,用穿顱磁刺激(transcranial magnetic
stimulation)作用在大腦皮質,可以使正常受試者「看見」
幻視閃光;但對偏頭痛患者而言,只需比正常受試者更小的
刺激量,就可以誘發幻視閃光。
也許偏頭痛患者的腦部,根本上就是皮質功能呈現高度易興奮
的狀態。
偏頭痛是一種慢性病,必須向病人解釋:偏頭痛無
法有效被治癒。
避免可能誘發頭痛的各種因素;每人的誘發因素各
有不同,必須從病史去詳細詢問。
藥物治療:
急性頭痛症狀緩解藥物使用。
預防偏頭痛藥物使用。
必須向醫師主動提出自己目前有頭痛等慢性病,以
儘量避免醫師開立具有頭痛副作用的藥物。
如:Reserpine, indomethacin, nifefipine,
theophylline derivatives, caffeine,
vasodilators(nitrates), dipyridamole, and
alcohol.
荷爾蒙類藥物: estrogens, oral contraceptives
(口服避孕藥)
必須請病人回想,那些特別的食物吃了會更容易頭
痛。
下列食物要注意:
含亞硝酸鹽:香腸、火腿或熱狗。
防腐或醃製的冷盤食品。
罐頭食品,尤其含味精的食物。
其他:熟乳酪、發酵食品、紅酒、巧克力、雞肝、豬肉
等。
過量的咖啡因或戒斷。
空腹狀態下,也會誘發頭痛。
非特異性之一般頭痛緩解藥物:
Aspirin 或 acetaminophen(如普拿疼),可單獨使用或
合併抗組織胺與咖啡因製劑。
非類固醇抗發炎止痛藥(NSAIDs),如diclofenac,
ketoprofen, mefenamic, ibuprofen, sulindac,
nimesulide, celecoxib…等。
特異性之偏頭痛治療藥物:
麥角胺類:ergotamine, dihydroergotamine
注意:有血管性疾病的患,宜避免使用這類藥物。
血清張力素促進劑(serotonin agonists):sumatriptan,
naratriptan, rizatriptan, and zolmitriptan
急診室或住院用藥:
嗎啡類或麻醉用藥、止吐藥針劑(prochlorperazine,
chlorpromazine, promethazine)與類固醇。
三環抗憂鬱藥(TCA):amitriptyline,
nortriptyline, doxepin
乙型阻斷劑(β-blockers):propranolol,
metoprolol, timolol, nadolol, or atenolol
鈣離子阻斷劑(CCB):verapamil, nifedepine,
flunarizine
抗癲癇藥:valproic acid, topiramate
周邊血清張力素拮抗劑(serotonin antagonists):
methysegide, cyproheptadine
緊縮型頭痛(tension-type headache)
叢發性頭痛(cluster headache)
最常見的頭痛,超過75%的頭痛為此類型。
90%的成人患有緊縮型頭痛,然而可以同時合併
偏頭痛。
疼痛性質為持續性痛,而非搏動性痛;通常位於兩
側頭。
常常為慢性,可以頻繁發作,或每日發作。
常因壓力、一日忙碌或失眠而發作。
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一位二十五歲的男性業務員,在冬至那天
的上午,突然頭痛大作,位於右側眼窩與
額頭,伴隨半邊臉部潮紅,流淚不止。他
立刻吃了止痛藥仍然無法止痛,甚至痛到
地上打滾。同事馬上送他到急診室治療。
此後每年大約同一期間,就會固定發作,
為期一至二個月的時間,然後又維持一段
很長的不發作期。
好發於男性
單側
戳刺痛
極難忍受的痛
伴隨自律神經失調
坐立難安
15分至3小時
病人常見的問題
要怎麼預防偏頭痛?
避免可能誘發頭痛的食物或藥物。
避免熬夜、過於疲勞或經常讓自己處在壓力下。即良好的生活
習慣與自我的調適功能。
不穩的情緒與焦慮會增加發作頻率,除了情緒管理訓練外,在
壓力或焦慮的情況下,可以尋求各種轉移注意的活動或適當的
休閒活動等疏解壓力的方法。
當壓力持續存在而心理因素無法自我排解時,建議尋求精神科
醫師的幫助。
避免止痛藥的濫用,而藥物過度使用,會造成反彈作用與更難
治療的頑固型頭痛。
非藥物方式仍無法預防頭痛發作時,且一週發作頻率至少二次
以上,應接受預防性藥物處方治療。
病人常見的問題
偏頭痛會真的困擾一輩子嗎?
偏頭痛雖然是無法治癒的慢性疾病,但就臨床觀察與經驗,五
十歲以後的患者,大部分偏頭痛發作的頻率會減少甚至消失。
醫生,我有吃您開的預防偏頭藥物,但這兩個禮拜還是一直
發作,根本沒有效。
預防偏頭痛的藥物若要生效,通常至少要一個月到二個月,因
此在頻繁發作期間,仍需要急性症狀緩解治療。有些病患會自
己尋求各種偏方或自行到藥局買止痛糖漿喝,但這樣一來容易
造成藥物成癮與反彈效應,會轉變成藥物過度使用型頭痛。因
此還是要配合醫師指示與處方治療,同時避免任何可能誘發頭
痛發作的因子。
病人常見的問題
偏頭痛的患者在日常生活有什麼需要注意的事項?
當然要養成良好且規律的生活作息,雖然是老生常談,但可以
減少一些誘發偏頭痛的因子,如睡眠不足、飢餓及其衍生的焦
慮等心理疾患。
避免前述所提的食物:如亞硝酸鹽防腐食品(香腸等)、酒精
類、發酵類食品(泡菜、優格或啤酒)、人造甘味劑、巧克力、
含味精的罐頭食品、含有乾酪素(tyramine)成份的食物(乳酪、
培根肉與熱狗等)。
注意氣候變化,如夏天忽然進入冷氣房,或秋冬之際日夜溫差
較大的地區。
儘量保持開朗、樂觀的高EQ態度。
偏頭痛與其他原發型頭痛一樣,為良性的頭痛。
當頭痛型態為陣發性時,而且為年輕人患者,通常為良性的
原發型頭痛。
偏頭痛是一種慢性病,發作期間造成的暫時性失能會造成社
會生產力的鉅大的損失。
偏頭痛大多為青少年時期開始發病;若超過40歲以上才發病,
反而要優先考慮次發性頭痛的疾病。
建議參閱《國際頭痛疾病分類》的診斷標準可以幫助自診斷
各類型頭痛。(台灣頭痛學會網站可以下載)
偏頭痛無法被治癒,但可以用藥物控制與預防發作。
應避免可能會誘發頭痛的藥物或食物。
偏頭痛的治療分為急性症狀緩解與慢性藥物預防。
保持樂觀開朗,在壓力下尋求放鬆與使心情安定的方法,保
持良好品質的睡眠。必要時,可以向精神科醫師尋求專業諮
詢。
Thank You Very Much !